楊正愛，楊恂

1.臨洮縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 臨洮 730500；2.甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅 蘭州 730012

外陰營養(yǎng)不良(VD)表現(xiàn)為外陰皮膚、黏膜處出現(xiàn)白色病變、粗糙、萎縮或增生皸裂等，并有明顯的外陰瘙癢、干澀疼痛等表現(xiàn)，治療困難、易復(fù)發(fā)，對患者的身心健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響[1]。VD的發(fā)病機(jī)制至今未明，治療措施多，但效果欠佳，無公認(rèn)有效的治療措施，是現(xiàn)代婦科的常見病、難治病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用的物理療法(超聲聚焦療法、微波、激光)、高壓氧療法、激素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑，內(nèi)治、外用及內(nèi)外合治，甚至手術(shù)治療，收效均不滿意，且不良反應(yīng)多，復(fù)發(fā)率高[2]。有研究總結(jié)指出，采用中藥內(nèi)服、外治(熏洗)、針灸可起到緩解癥狀、延緩病程進(jìn)展的作用，配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法療效顯著，復(fù)發(fā)及癌變率低，且價格低廉、患者依從性好，能有效地解除患者的痛苦[2]。本研究觀察以補(bǔ)腎消風(fēng)湯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素外用治療VD的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共納入臨洮縣人民醫(yī)院和甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院婦科2016年9月—2017年10月收治的90例患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各45例。對照組年齡23～55歲，平均(45.16±12.75)歲；病程5～49月，平均(17.53±14.77)月；已婚43例，未婚2例；陰道炎史36例；手術(shù)史4例；絕經(jīng)5例；鱗狀上皮增生型18例，硬化苔癬型20例，混合型7例；生育次數(shù)平均(1.09±0.15)次，順產(chǎn)次數(shù)平均(0.56±0.10)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)平均(0.49±0.08)次。觀察組年齡24～57歲，平均(46.28±13.37)歲；病程8～54月，平均(19.26±15.48)月；已婚44例，未婚1例；陰道炎史33例；手術(shù)史3例；絕經(jīng)6例；鱗狀上皮增生型19例，硬化苔癬型16例，混合型10例；生育次數(shù)平均(1.13±0.19)次，順產(chǎn)次數(shù)平均(0.53±0.11)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)平均(0.55±0.12)次。2組年齡、病程、婚育史、臨床類型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]有外陰或肛周皮膚瘙癢、性交痛或燒灼感的癥狀，查體可見外陰皮膚變白、增厚、粗糙、變軟，皮膚黏膜增厚，濕疹樣變或變薄，干燥，易皸裂，失去彈性等；病理檢查可確診并明確分型。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]擬定肝腎陰虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：外陰瘙癢，外陰局部皮膚、黏膜色素減退或消失，呈白色。次癥：皮膚、黏膜萎縮，彈性減弱；外陰局部干燥、灼熱、疼痛；性交困難；陰蒂及小陰唇萎縮平坦，甚或粘連；形體消瘦；眩暈耳鳴；腰膝酸軟；五心煩熱；兩目干澀；口干不欲飲；帶下量少、色黃。舌象：舌紅、少苔或無苔；脈象：脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。主癥必備，加次癥2項，結(jié)合舌脈可確診。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合肝腎陰虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；病程≥3月；同意配合治療，自愿簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 患外陰白癜風(fēng)、白化病、外陰白色念珠菌感染、慢性外陰皮炎、外陰神經(jīng)性皮炎等疾病者；外陰腫瘤患者；妊娠期和哺乳期患者；合并精神疾病或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥的患者；合并心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)、分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；對多種藥物成分過敏者，嚴(yán)重過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

基礎(chǔ)指導(dǎo)：避免搔抓、熱水燙洗；忌辛辣、刺激、過敏食物；禁用肥皂或其他刺激性藥物擦洗；保持外陰清潔、干燥、衛(wèi)生等。

2.1 對照組 糠酸莫米松乳膏[拜耳醫(yī)藥(上海)有限公司]，適量外用，每天2次。瘙癢緩解后改為每天1次。

2.2 觀察組 外用藥物同對照組，并加用補(bǔ)腎消風(fēng)湯內(nèi)服。處方：熟地黃、雞血藤各30 g，黃精、女貞子、刺蒺藜、墨旱蓮、白芍各20 g，制何首烏、白鮮皮各15 g，柴胡、防風(fēng)、當(dāng)歸各10 g，紅花、甘草各5 g，每天1劑，常規(guī)水煎，分2次口服。1周就診1次。

2組療程均為4周，經(jīng)期停用藥物。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ⑴主要癥狀評分：①外陰瘙癢程度：采用視覺模擬評分法(VAS)，患者在0～10 cm標(biāo)尺上標(biāo)出目前的瘙癢程度，0為無瘙癢，10為無法忍受的瘙癢。②外陰色素減退：6分：白色；4分：花白色；2分：淡紅色；0分：淡褐色。③皮損范圍：皮膚面積共分18區(qū)，即陰蒂區(qū)，小陰唇(雙側(cè))上、中、下共6區(qū)，大陰唇(雙側(cè))上、中、下共6區(qū)，會陰、肛口左右兩側(cè)共4區(qū)，陰道區(qū)。Ⅰ度(1～3分)：皮損累及陰蒂和小陰唇；Ⅱ度(4～7分)：皮損累及陰蒂、小陰唇、陰唇溝和大陰唇；Ⅲ度(8～10分)：皮損累及陰蒂、小陰唇、陰唇溝、大陰唇、會陰、肛門。Ⅳ度(11～12分)：皮損累及陰蒂、小陰唇、陰唇溝、大陰唇、會陰、肛門和陰道。以顏色得分與病區(qū)范圍的乘積作為色素改變范圍及程度的客觀指標(biāo)。治療前后各評價1次。⑵肝腎陰虛證評分：評分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，主癥分為無、輕、中、重4級，分別記0、2、4、6分，次癥根據(jù)無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。治療前后各評價1次。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。疾病療效和中醫(yī)證候療效分析采用有序數(shù)據(jù)的χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定。①疾病療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：癢痛癥狀消失，外陰皮膚黏膜顏色、彈性恢復(fù)正?；蚧净謴?fù)正常；顯效：癢痛癥狀基本消失，病損范圍明顯縮小，表皮層軟化，色澤由白色轉(zhuǎn)為粉紅色；有效：瘙癢癥狀有所緩解，病變局部皮膚呈粉紅色或花斑狀；無效：癥狀和體征均無改善。②中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%：有效：30%≤療效指數(shù)＜60%；無效：療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=(治療前肝腎陰虛證總積分－治療后肝腎陰虛證總積分)÷治療前肝腎陰虛證總積分×100%。

4.2 2組治療前后主要癥狀評分比較 見表1。治療后，2組外陰瘙癢、外陰色素減退和皮損范圍3項評分均較治療前降低(P＜0.01)；觀察組3項評分均低于對照組(P＜0.01)。

表1 2組治療前后主要癥狀評分比較(±s) 分

表1 2組治療前后主要癥狀評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P<0.01；與對照組治療后比較，②P<0.01

組 別對照組n 45觀察組45時 間治療前治療后治療前治療后外陰瘙癢6.21±1.362.67±0.72①6.35±1.471.42±0.60①②外陰色素減退5.07±0.781.95± 0.54①5.11±0.821.08± 0.31①②皮損范圍32.53±8.1912.81± 3.32①31.77±8.467.25± 2.63①②

4.3 2組治療前后肝腎陰虛證評分比較 見表2。治療后，2組肝腎陰虛證主癥、次癥和總積分均較治療前下降(P＜0.01)；觀察組3項分值均低于對照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后肝腎陰虛證評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后肝腎陰虛證評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P<0.01；與對照組治療后比較，②P<0.01

組 別對照組n 45觀察組45時 間治療前治療后治療前治療后主癥8.57±1.943.26±0.88①8.66±2.021.81± 0.65①②次癥16.82±2.646.91±1.27①17.21±2.734.42±1.53①②總積分25.59±4.3510.37± 2.49①26.15±4.576.26±1.83①②

4.4 2組疾病療效比較 見表3。觀察組的疾病療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.781，P＜0.05)。

表3 2組疾病療效比較 例

4.5 2組中醫(yī)證候療效比較 見表4。觀察組的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.262，P＜0.01)。

表4 2組中醫(yī)證候療效比較 例

5 討論

VD可歸屬于中醫(yī)學(xué)陰癢、陰瘡等范疇，病位在外陰。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，前陰為宗筋所聚，與腎相通，生殖為腎所主，肝藏血，其經(jīng)脈繞陰器，可見本病與肝、腎密切相關(guān)。肝腎虧虛，精血不足，致使陰器肌膚失養(yǎng)，而出現(xiàn)皮膚變白之狀，陰虛化燥生風(fēng)則見外陰瘙癢、干燥、皸裂、萎縮、干枯諸癥?！吨T病源候論》有云：“腎榮于陰器，腎氣虛……邪正相干，在于皮膚故癢”。有學(xué)者的調(diào)查顯示，肝腎陰虛是VD的主要證型，占43%[6]。針對該證型患者，筆者采取滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢之法。本研究所用的補(bǔ)腎消風(fēng)湯以熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，黃精健脾補(bǔ)氣、滋腎陰，制何首烏養(yǎng)血潤燥，雞血藤補(bǔ)血、活血、通絡(luò)，白芍柔肝養(yǎng)陰，柴胡疏肝解郁，女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎、滋陰止血，刺蒺藜、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)解毒，紅花活血化瘀，甘草解毒、調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)肝益腎、滋陰養(yǎng)血、活血、祛風(fēng)止癢之功。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組外陰瘙癢、外陰色素減退、皮損范圍評分和肝腎陰虛證主癥評分、次癥評分、總積分均低于對照組，療效優(yōu)于對照組，提示采用補(bǔ)腎消風(fēng)湯內(nèi)服聯(lián)合糠酸莫米松乳膏外用的中西醫(yī)結(jié)合療法能有效控制VD肝腎陰虛證患者的主、客觀癥狀，效果優(yōu)于單純外用糠酸莫米松乳膏治療，值得在 臨床上使用。