陳紅云，林炯同，劉軍，翁葉虹，李品，楊偉毅

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405

隨著老齡化社會的到來，膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病率逐年增高，全膝關節(jié)置換術(TKA)是目前治療晚期膝骨性關節(jié)炎的主要手術方法之一。目前關于TKA圍手術期護理的研究關注點主要集中在術前和術后的肢體功能鍛煉、術后患肢腫脹及疼痛管理、血栓風險的預防和控制等方面，已有不少研究對圍手術期的關注問題進行探究并取得了成果，但多集中在對單一的圍手術期問題進行探究，對一整套系統(tǒng)完善的圍手術期護理方案的研究較少。因此，筆者制定了一套TKA圍手術期中醫(yī)精細化護理方案，圍繞人文、疼痛、血栓、鍛煉進行精細化護理管理，通過采用前瞻、隨機、對照、單盲的方法進行了臨床試驗研究，發(fā)現(xiàn)其對促進術后康復有良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1—6月廣東省中醫(yī)院骨關節(jié)病專科門診收治的60例擬行TKA患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組男1例，女29例；手術部位：左18例，右12例；體質量指數(shù)(BMI)25.57±2.33；ASA麻醉分級(2.07±0.45)級。對照組男3例，女27例；手術部位：左13例，右17例；BMI 24.67±3.21；ASA麻醉分級(2.20±0.61)級。2組性別、年齡、手術部位、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 均在全麻下行改良股四頭肌保留(QYS)入路TKA治療；無手術禁忌證；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 過度肥胖，BMI≥30；存在近期感染病史；術前已有明顯肌肉萎縮者；合并有心腦血管系統(tǒng)、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重疾病或癌癥患者；同側肢體再次膝關節(jié)置換患者(翻修患者)；合并頸腰椎疾患影響下肢神經(jīng)或功能者。

1.4 剔除標準 術后出現(xiàn)劇烈疼痛或嚴重關節(jié)腫脹等因素導致不能堅持功能鍛煉者；出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥或不良反應者；要求中途退出研究者。

2 研究方法

術中常規(guī)使用雞尾酒鎮(zhèn)痛方案，術后常規(guī)使用抗生素預防感染、辨證使用中藥湯劑。術后鎮(zhèn)痛方案：術后靜脈連續(xù)使用3天帕瑞昔布(輝瑞制藥公司)，用量根據(jù)病情而定，3天后改為口服塞來昔布(輝瑞制藥公司)，每天2次，每次20 mg。

2.1 對照組 按常規(guī)護理方案進行護理。

2.2 試驗組 采用中醫(yī)精細化護理方案進行護理。

2.2.1 入院第1天 ①做好4個評估：焦慮自評量表(SAS)、血栓capirini評分、視覺模擬評分法(VAS)評分、基本生活活動能力(BADL)；②根據(jù)評估結果采取對應措施，如進行疼痛、血栓、焦慮及功能鍛煉的重要性宣教；③開始功能鍛煉：踝泵運動、直腿抬高、股四頭肌收縮、膝關節(jié)屈伸運動及咳嗽訓練。

2.2.2 術前1天 ①減輕焦慮：向患者講解手術過程，解答疑問；播放視頻宣教術前術后注意事項，播放成功案例。②多學科協(xié)作制定個性化圍手術期腸道管理方案：根據(jù)《成人與小兒手術麻醉前禁食指南(2014版)》[1]和不同的手術時間制定最短禁食時間標準進行宣教，術前2 h飲用清亮液體(碳酸飲料)或生理鹽水，減輕因禁食時間過長引起的口渴、饑餓、胃部不適等不適感。

2.2.3 手術后當天 ①腸道管理：回房即評估患者精神狀態(tài)、吞咽功能，確定患者無誤吸風險后即刻可進食流質、半流質飲食，減輕因禁食引起的胃腸道反應，提高患者舒適度；②功能鍛煉：麻醉消退即進行踝泵、直腿抬高、伸膝鍛煉；③早期下地：術后2～4 h第1次下床活動，下床前進行評估：生命體征、疼痛評分、全身肌力情況、助行器使用狀態(tài)、家屬與患者理解和配合能力、與醫(yī)生及時溝通手術情況，有無特殊注意事項。

2.2.4 術后1～7天 ①功能鍛煉：踝泵運動每天500次，直腿抬高分組練習：每組20次×5 min或每組10次×10 min(共100 min)；曲伸鍛煉：每天2次，每次15 min；膝關節(jié)彎曲角度目標：一周內(nèi)達90°～120°，伸直角度目標：小于10°。②術側大腿出現(xiàn)皮下瘀斑時，予四子散熱敷，每天2次，每次20 min。③吳茱萸熱敷腹部：吳茱萸250 g加粗鹽250 g，裝進自制布袋，加熱至60～70℃后放患者臍周順時針熱敷及按摩腹部，每天2次，每次20 min。

2.2.5 疼痛管理 ①每天對患者的疼痛評估不少于1次。當VAS評分≥4分時，評估次數(shù)增加至每天4次，≥7分時每天6次。VAS評分≥4分時，向醫(yī)生匯報情況以調整鎮(zhèn)痛方案，VAS評分1～3分，護士采用一般疼痛管理方法(心理護理、分散注意力、更換體位、音樂療法)。②中醫(yī)護理技術介入超前鎮(zhèn)痛：耳穴壓籽交感、神門、皮質下、膝4個穴位減輕疼痛，每天按壓4次，每個穴位按壓1 min。③術側大腿出現(xiàn)止血帶反應(如大腿疼痛腫脹)予院內(nèi)制劑消腫止痛膏外敷，每天1貼，貼敷6～8 h。

2.2.6 血栓預防 拍打、艾灸足底涌泉穴：拍打頻率為每天3次，每次10 min，拍打30次/min；艾灸足底涌泉穴每天1次，每次15 min。

2.2.7 出院指導 ①出院前康復指導：出院后每天做踝泵運動、直腿抬高、膝關節(jié)屈伸活動；②復查宣教：出院后1、3、6、12月復查，3、6、12月拍片，以后每年復查1次；③生活指導：盡量在平地走路，在家洗澡時使用防滑毯或防滑浴池；上下床的方法，正確上下汽車；④傷口護理：傷口如出現(xiàn)輕微紅腫可以冰敷，如出現(xiàn)紅腫、熱痛，要立即復診。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 分別記錄和比較2組患者術后第3、7天的VAS評分、膝關節(jié)屈伸活動度、美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS評分)及SAS評分。SAS由20個條目組成，總分＜50分為無焦慮癥，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。HSS評分按美國特種外科(HSS)評分標準，對疼痛、功能、關節(jié)活動度、肌力、屈曲畸形、關節(jié)穩(wěn)定性及是否需要支具和內(nèi)外翻畸形等方面評分進行評分。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。

4 研究結果

4.1 2組手術前后VAS評分比較 見表1。試驗組術后3、7天VAS評分均低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 2組手術前后VAS評分比較(±s) 分

表1 2組手術前后VAS評分比較(±s) 分

組 別對照組試驗組t值P值n 3030術前6.53±1.596.10±1.58-0.9540.348術后3天3.53±0.782.17±0.597.2430.000術后7天4.16±0.751.93±0.5814.2500.000

4.2 2組手術前后膝關節(jié)屈伸活動度比較 見表2。試驗組術后3、7天膝關節(jié)屈伸活動度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表2 2組手術前后膝關節(jié)屈伸活動度比較(±s) °

表2 2組手術前后膝關節(jié)屈伸活動度比較(±s) °

組 別對照組試驗組t值P值n 3030術前95.33±11.8697.47±12.02-0.6350.530術后3天67.90±10.4779.43±6.49-5.6160.000術后7天103.10±6.59112.23±5.15-5.2710.000

4.3 2組手術前后HSS評分比較 見表3。試驗組術后3、7天的HSS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表3 2組手術前后HSS評分比較(±s) 分

表3 2組手術前后HSS評分比較(±s) 分

組 別對照組試驗組t值P值n 3030術前44.37±7.0943.17±6.750.6300.533術后3天68.70±6.8075.16±3.90-4.5450.000術后7天86.03±4.3990.73±3.59-4.2180.000

4.4 2組手術前后SAS評分比較 見表4。試驗組術后第3、7天SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 2組手術前后SAS評分比較(±s) 分

表4 2組手術前后SAS評分比較(±s) 分

組 別對照組試驗組t值P值n 3030術前37.86±4.6138.80±4.51-0.8680.393術后3天50.07±6.3144.60±4.814.1180.000術后7天40.79±4.8338.07±4.152.2120.035

5 討論

TKA術后進行科學有效的護理尤為重要，近年來快速康復外科也越來越受到重視，其概念是指在圍手術期應用各種已證實有效的方法減少手術應激及并發(fā)癥，加速術后康復進程[2]。本研究試驗組通過將圍手術期的疼痛管理納入精細化護理方案，及時醫(yī)護溝通調整鎮(zhèn)痛方案、配合中醫(yī)特色療法治療(耳穴壓籽、院內(nèi)制劑消腫止痛膏)實現(xiàn)對疼痛的精細化管理，減輕疼痛給患者帶來的身心痛苦和負擔，促進后續(xù)的功能鍛煉。焦慮情緒能使TKA術后患者的痛閾下降導致痛覺加劇[3]，患者焦慮情緒的緩解，能減輕術后的疼痛感。吳茱萸熱敷腹部能縮短術后肛門自主排氣時間，促進胃腸功能恢復[4]。TKA術后持續(xù)下肢腫脹可使下肢靜脈血液回流受阻，流速降低，從而導致局部組織缺血，導致深靜脈血栓形成[5]。中醫(yī)特色療法中，拍打、艾灸涌泉穴可加快下肢股靜脈血流速度，促進血液回流，減輕術后引起的血液黏稠和回流受阻，可預防外科手術后下肢深靜脈血栓的形成[6]。TKA術后應積極進行下肢肌肉鍛煉，踝泵、直腿抬高等肌力訓練對維持膝關節(jié)穩(wěn)定性、恢復關節(jié)功能、減輕關節(jié)負載、降低假體松動率均具有重要意義[7]。有研究表明，術前長期的功能鍛煉對于TKA術后的功能恢復有明顯的幫助[8]。

在本研究中，試驗組實施的中醫(yī)精細化護理方案與對照組實施的常規(guī)護理方案相比，主要有以下改進：以生物－心理－社會醫(yī)學模式為核心進行護理工作，術前充分進行患者的宣教活動，減輕患者焦慮等不良心理情緒；將疼痛評估納入護理常規(guī)與生命體征一起監(jiān)測，中醫(yī)特色療法精細化管理疼痛；術前積極進行下肢肌肉功能鍛煉，有助于術后康復的進程；術后早期即進行踝泵、直腿抬高等運動，對消除腫脹、減輕疼痛、恢復本體功能有重要意義；術后早期進行膝關節(jié)的伸直和屈曲訓練，有效改善術后關節(jié)的活動度，防止關節(jié)粘連、攣縮；拍打、艾灸涌泉穴，疏通經(jīng)絡、活血化瘀，可減少術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

本研究結果表明，試驗組精細化護理方案與對照組常規(guī)護理方案相比，可加快關節(jié)屈伸活動度及功能恢復，有效減輕患者的疼痛和焦慮。由此可見，中醫(yī)精細化護理方案對TKA術后的康復有良好的促進作用，值得臨床推廣。