宋月萍 宋正亮

摘要：利用原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會組織的“2014年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調查數(shù)據(jù)”，實證探究醫(yī)療保障對流動人口消費的影響，研究發(fā)現(xiàn)：參加醫(yī)療保險對流動人口的消費具有顯著的促進效應。在用工具變量法控制內生性后，參加醫(yī)療保險將使流動人口的人均非醫(yī)療消費提升6.5%。醫(yī)療保險的保障水平與流動人口消費水平顯著正相關，保障水平越高的醫(yī)療保險對流動人口消費的刺激作用越大，在本地參保將使流動人口非醫(yī)療消費增長13.4%。醫(yī)療保險對流動人口消費發(fā)揮作用的主要機制為預防性儲蓄。參加醫(yī)?？梢越档土鲃尤丝卺t(yī)療支出的不確定性，穩(wěn)定消費預期，減少預防性儲蓄，從而促進消費。據(jù)此，文章提出了通過穩(wěn)步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次、逐步推進醫(yī)保險種整合、以商業(yè)醫(yī)療保險作為有效補充來不斷提升流動人口的醫(yī)療保障水平，以此促進流動人口消費的政策建議。

關鍵詞：醫(yī)療保險；流動人口；消費；預防性儲蓄

中圖分類號：C922；F840.684文獻標識碼：A文章編號：1000-4149（2018）03-0115-12

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2018.03.011

Abstract：This paper uses “Dynamic Monitoring Data of Floating Population in 2014” organized by the National Health and Family Planning Commission to explore the impact of medical insurance on the health of floating population. The main results are： First， whether to participate in medical insurance can significantly influence the migrants consumption. The participating in medical insurance could increase migrants consumption by 6.5% if removing the endogenity of the model with IV. Second， the consumption level of migrant is significantly positively correlated with the level of medical insurance. The higher the level of health insurance， the greater stimulating effect on migrant. Migrant participate in local medical insurance will promote their consumption other than health expenditure increased by 13.4%. Finally， the main mechanism of medical insurance and migrant consumption is precautionary savings. Medical insurance can promote consumption by reduce precautionary saving for the medical expenditure so as to. This paper advises to enhance the level of medical insurance for the migrant by steadily improving the overall level of health care， gradually promoting the integration of medical insurance and developing commercial medical insurance.

Keywords：medical insurance； migrant； consumption； precautionary savings

一、引言

從宏觀上看，推動經濟增長的需求因素將越來越依賴國內消費的拉動；從個體層面來看，消費是衡量個體物質福利的精準變量，也是構建身份認同的有效手段[1-2]。流動人口在城市的消費水平和消費結構不僅反映了其生活水準和福利水平，同時也體現(xiàn)了流動人口共享城市發(fā)展成果的廣度和融入城市社會的深度，因此，釋放流動人口消費潛力無論是對我國經濟發(fā)展模式轉型還是對增進流動人口福利都具有十分重要的現(xiàn)實意義。目前我國流動人口的消費水平整體較低，根據(jù)國務院發(fā)展研究中心課題組的研究，農民工的消費傾向基本在50%以下，而城市居民的消費傾向在70%以上，農民工的消費水平要遠遠低于相同收入水平的城鎮(zhèn)居民[3]。探究流動人口消費水平較低的原因并尋求擴大其消費需求的政策干預具有十分重要的現(xiàn)實意義。

根據(jù)預防性儲蓄理論，由于不確定性的存在，居民會減少當期消費、增加預防性儲蓄以平滑終身消費水平和抵御未來風險[4]。而社會保障體系可以有效降低不確定性，促使消費者增加當期支出[5]。因而促進流動人口消費的思路應擴展至降低其所面臨的不確定性[6]。但大量研究認為，流動人口難以和城市居民享受到同等的社會保障，保險具有的降低不確定性的作用在流動人口身上并不能得到有效發(fā)揮[7-8]，從而難以有效增進流動人口福利水平，在促進其消費上的作用也有待商榷。

醫(yī)療保險等保障制度最基本的功能就是保障公民的基本生活和基本權利，流動人口所享有的醫(yī)療保險狀況是決定他們能否在城市立足并融入城市社會的重要因素[9-10]。雖然我國目前已經構建全民覆蓋的醫(yī)療保障體系，但相對于農民和城市居民，流動人口醫(yī)療保障的有效性仍然嚴重不足。由于戶籍約束，流動人口以參加新型農村合作醫(yī)療為主，但新型農村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌水平較低、異地報銷十分困難。同時，流動人口流動性強，往返于城市和農村之間，而醫(yī)療保險的可轉移性和便攜性差，流動人口斷保、退?，F(xiàn)象較為突出。這使得醫(yī)療保險對流動人口的保障水平十分有限，流動人口在醫(yī)療支出上面臨著較大的不確定性。一些實證研究也表明醫(yī)療保險對消費具有促進作用，但這些研究多針對農村人口和城市人口，探究醫(yī)療保險對流動人口消費影響的研究相對較少[11-14]。基于此，本文利用原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會組織的“2014年流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)”，通過構建消費影響因素模型，利用工具變量法解決醫(yī)保參保和消費行為之間的內生性問題，探究以下三個問題：一是參加醫(yī)療保險是否會影響流動人口的消費？二是醫(yī)療保險的保障水平將如何影響流動人口的消費？三是醫(yī)療保險對流動人口消費發(fā)生作用的機制是什么？

二、文獻綜述

醫(yī)療保險作用于消費的途徑有兩條。一是 “預防性儲蓄”，當居民在預期到未來所面臨的不確定性時，會傾向于增加儲蓄和減少即期消費，以應對不確定性風險所帶來的負面沖擊，而疾病風險的存在會帶來醫(yī)療支出的不確定性，從而使得家庭增加預防性儲蓄[4，15-16]。二是“轉移效應”，即參加醫(yī)療保險會降低居民的醫(yī)療支出，進而增加居民其他方面的消費支出[17]。

古魯波和耶魯委茲（Gruber & Yelowitz）針對美國的研究發(fā)現(xiàn)，美國基本醫(yī)療保險的推行使得低收入家庭持有的財產降低了17.7%，消費提高了5.2%[18]。周一新（Chou）等則發(fā)現(xiàn)中國臺灣1995年推行的醫(yī)療保障體系可以促使居民儲蓄水平顯著降低8.6%到13.7%[19-20]。同時，瓦格斯塔夫和普拉丹（Wagstaff & Pradhan）針對越南的研究表明，醫(yī)療保險對消費的促進作用在發(fā)展中國家同樣顯著[17]。

由于我國的醫(yī)保體系有多保并立的特點，因而國內關于醫(yī)療保險對消費影響的研究總體上呈現(xiàn)出分城鄉(xiāng)居民、分保險種類的特征。這些研究普遍認為醫(yī)療保障對消費具有促進作用，只是在作用大小上尚未形成一致觀點。一些研究利用微觀數(shù)據(jù)，通過雙重差分法發(fā)現(xiàn)，新型農村合作醫(yī)療可使農村居民食品消費支出人均增加約81元，非醫(yī)療支出類的家庭消費增加約5.6個百分點；而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險將增加6.9%至13.0%的非醫(yī)療消費；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險則能使城鎮(zhèn)居民消費顯著增加11%左右[11-14，17]。吳慶躍等利用2011年“中國家庭金融調查”數(shù)據(jù)，采用工具變量法考察了商業(yè)保險對家庭消費的影響，發(fā)現(xiàn)商業(yè)健康保險使我國家庭消費總額平均增加了15.51%[22]。這些研究主要是探究某一種醫(yī)療保障對消費的影響，而朱銘來、奎潮則使用全國面板數(shù)據(jù)，系統(tǒng)研究了醫(yī)療保障體系對居民消費的影響，他們發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險對于居民消費均具有明顯促進作用，其中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保對消費的刺激作用大于新農合醫(yī)保，商業(yè)健康保險的促進作用要大于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保[23]。但這一研究忽視了不同參保群體之間的異質性，而且由于采用宏觀數(shù)據(jù)，無法在考慮家庭、個人的微觀特征的情形下，深入分析社會保障對居民消費行為的影響。

已有研究為探究醫(yī)療保障對消費的影響做了諸多有益探索，但依舊存在一些不足。一是尚未有專門探討醫(yī)療保險對流動人口消費影響的研究。事實上，由于流動人口流動性強，享有的醫(yī)保統(tǒng)籌水平較低、異地報銷困難、轉移性和便攜性差，醫(yī)療保險對流動人口的保障十分有限，流動人口在醫(yī)療支出上面臨著較大的不確定性，而這將如何影響流動人口的消費十分值得探討。二是已有研究很少進一步探究醫(yī)保水平和醫(yī)保種類對同一群體消費的影響。隨著我國醫(yī)保體系全民覆蓋的推進，醫(yī)療保障水平的差異將成為主要問題，而探究醫(yī)保水平對消費的影響也具有豐富的政策內涵。三是鮮有研究就醫(yī)療保險對消費發(fā)生作用的機制進行實證檢驗。有鑒于此，本文將探討醫(yī)療保障對流動人口消費的影響并對其作用機制進行檢驗，以彌補已有文獻的不足。

三、數(shù)據(jù)、變量與模型

1.數(shù)據(jù)說明

本文數(shù)據(jù)來源于原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會組織開展的“2014年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調查”。該調查是專門針對流動人口，旨在了解流動人口生存發(fā)展狀況的全國性大規(guī)模調查，調查對象為在本地（流入地）居住一個月以上、非本區(qū)（縣、市）戶口、年齡在15至59周歲的流動人口。通過采用分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS方法進行抽樣，2014年的調查覆蓋了全國31個省、市和自治區(qū)以及新疆生產建設兵團，共調查200937名流動人口，內容涵蓋流動人口的家庭、就業(yè)、醫(yī)療和婚育等。根據(jù)我國基本醫(yī)療保障體系的設定，農村戶籍流動人口以參加新型農村合作醫(yī)療為主，而城市戶籍流動人口以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為主，二者在醫(yī)保政策以及個人特征上存在較大差異，為了盡可能地排除異質性的影響，本文只選擇了農村戶籍流動人口樣本，同時剔除掉變量缺失樣本，最終選取169055個樣本進入實證分析。

2.變量選取

為了更加穩(wěn)健地估計醫(yī)療保障對流動人口消費的影響，本文選取了兩個因變量。第一個因變量為流動人口家庭在流入地的人均月消費，由流動人口家庭月總消費除以流入地的家庭總人口得到?？紤]到醫(yī)療保險與醫(yī)療消費存在聯(lián)合作用，為了考察預防性儲蓄的作用，本文構建了第二個因變量流動人口家庭非醫(yī)療類人均月消費。由于問卷中沒有家庭醫(yī)療消費的信息，只有回答者本人的住院醫(yī)療支出，因而由流動人口家庭月總消費減去個人月均住院醫(yī)療支出得到代理變量。

醫(yī)療保障是本研究的關鍵變量，本文主要從是否參保和醫(yī)保水平兩個方面進行測量。其中，是否參保是指流動人口是否參加了醫(yī)療保險，只要流動人口參加了新型農村合作醫(yī)療（簡稱“新農合”）、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療（簡稱“城鄉(xiāng)居”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“城居?！保?、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

由于公費醫(yī)療所占比例非常小，而且也是職工醫(yī)療保險中的一種，因而將其合并為城職保。（簡稱“城職保”）以及商業(yè)醫(yī)療保險中的一種，就認為其參加了醫(yī)療保險。醫(yī)保水平主要根據(jù)醫(yī)保種類和在何地參保進行測度。在基本醫(yī)療保險中，新農合、城鄉(xiāng)居、城居保三種保險的保障水平差別不大，但城鄉(xiāng)居統(tǒng)籌了城鄉(xiāng)層次，報銷更為方便。而城職保由職工和企業(yè)共同繳費，報銷范圍廣，報銷比例高，比另外三種基本醫(yī)療保險保障水平更高。與基本醫(yī)療保險相比，商業(yè)健康保險可以更為有效地減少家庭面臨的疾病風險，在更高程度上為家庭提供醫(yī)療保障[22]，其保障水平最高。何地參保主要分為在本地（流入地）參保還是他地參保。由于我國的基本醫(yī)療保險是在市級層次進行統(tǒng)籌，在參保地報銷比例更高，再加上異地報銷困難，在流入地參保的醫(yī)療保險有效性更高，因而在流入地參保比在他地參保的保障水平更高。

個體和家庭特征會影響預防性動機和消費水平[23]，因而本文將個人特征、家庭特征和地區(qū)作為控制變量，同時考慮到流動人口的獨特性，還進一步控制了流動特征。其中，個體特征主要包括年齡、性別、有無配偶、受教育年限；流動特征主要為流動距離，分為市內跨縣、省內跨市、跨省流動三類，以及流動時長；家庭特征主要包括家庭人均月收入、流入地家庭規(guī)模、是否有孩子和老人；地區(qū)為流動人口現(xiàn)在所在的區(qū)域，分為東部、中部、西部和東北。同時，根據(jù)預防性儲蓄理論，收入不確定性是影響居民消費的一個重要因素，而度量收入不確定性的一個重要指標是就業(yè)的不確定性，可以用被調查對象失業(yè)與否作為代理變量[6]。因而，本文還將流動人口失業(yè)與否作為控制變量。

3.模型設定

本文的因變量為連續(xù)變量，因而以多元線性回歸模型為基準模型，估計式如下：

lnCons=α+βX+γZ+μ

其中，Cons為流動人口家庭人均月消費、人均非醫(yī)療類月消費，均取對數(shù)形式以更加平滑并降低可能存在的異方差，本文將對這兩個因變量分別進行回歸；X為核心自變量，本文將分別把是否參保、何地參保和參保類型納入模型進行估計；Z為所納入的會影響消費的其他控制變量；β、γ為對應的回歸系數(shù)；μ為誤差。

多元線性回歸一般采用普通最小二乘法（OLS）進行估計，而其能夠成立的一個最重要條件就是解釋變量與擾動項不相關。在探究醫(yī)療保險對流動人口消費的影響中，一些變量，諸如流動人口及其家庭成員的健康狀況，會影響到流動人口自身的參保選擇，同時還會影響流動人口的家庭消費。因為家庭成員的健康狀況較差，其醫(yī)療支出會增大，進而增加家庭消費支出。同時，個人健康狀況差會更傾向于參加醫(yī)保，家庭成員間的參保決策也存在關聯(lián)性。但由于數(shù)據(jù)限制，這些變量在模型中被遺漏，被放在擾動項中，由此可能帶來內生性問題。對此本文將采用工具變量法，在基準模型上采用二階段最小二乘法（2SLS）進行估計。在探究“是否參?！睂α鲃尤丝谙M的影響上，本文選擇“流動人口現(xiàn)居住的區(qū)或縣的流動人口醫(yī)療保險參保率”（簡稱“區(qū)縣參保率”）作為個人參保行為的工具變量，這是因為“區(qū)縣參保率”與“流動人口是否參?！庇兄嚓P性，參保率較高的地區(qū)流動人口個人的參保概率也會較高；但這一區(qū)縣層次的變量并不會影響流動人口家庭的消費情況，符合外生性假定。同理，在探究“何地參保”對流動人口消費的影響上，我們選擇“流動人口本地參保占總體參保的比例”作為工具變量（簡稱“區(qū)縣本地參保率”）。

四、數(shù)據(jù)描述

表1為分參保情況的樣本基本特征描述統(tǒng)計，從中可知，流動人口參加醫(yī)療保險的比例為86.95%，超過一成的流動人口沒有參加任何醫(yī)療保險?？傮w而言，相比未參加醫(yī)療保險的流動人口，參加醫(yī)療保險的流動人口年齡更大、受教育程度更高、流動時間更長。同時，未參保的流動人口中有66%為跨省流動，要高出已參保流動人口17個百分點，這側面印證了異地報銷困難的情況下，流動人口會出現(xiàn)退保、未保的情況。此外，參加醫(yī)療保險的流動人口有配偶、有孩子隨遷的比例要比未參加醫(yī)療保險的流動人口分別高出10%和9%，反映出家庭化可能會影響流動人口是否參加醫(yī)療保險。

為了比較不同醫(yī)療保障水平下的流動人口的特征差異，本文還進行了分參保類型和參保地點的統(tǒng)計。根據(jù)表1分參保地的樣本描述統(tǒng)計，將近八成的流動人口是在流出地參保。相比在本地參保的流動人口，在流出地參保的流動人口受教育年限要低1.35年，未參加工作的比例要高出七個百分點，省內流動的比例要高出8%。表2是分參保類型的基本特征描述統(tǒng)計，從中可以發(fā)現(xiàn)流動人口以參加新農合為主，這一比例為77.27%。參加城鄉(xiāng)居的流動人口比例最小，只有1.34%。流動人口參加城居保、商業(yè)保險的比例均在5%以內，而參加城職保的比例超過10%?？傮w而言，參加保障水平高的險種（城職保、商業(yè)保）或者在本地參保的樣本都呈現(xiàn)出了平均受教育年限更長、參加工作比例更高、在城市穩(wěn)定居留意愿更強、跨省流動更多的特征，這表明流動人口自身稟賦越好，越傾向于參加保障水平高的醫(yī)療保險。

表3為不同參保狀況下的流動人口消費與收入情況，考慮到樣本分布會影響均值描述的準確性，同時提供中位數(shù)進行描述分析?？傮w來看，流動人口家庭人均總消費為1203元/月，而食物消費為555元/月，流動人口的恩格爾系數(shù)高達46.13%，消費結構較為單一。此外，流動人口人均收入為2500元/月，消費只占收入的一半，這說明流動人口的消費支出還有很大潛力。參加醫(yī)療保險的流動人口與沒有參加醫(yī)療保險的流動人口在消費上沒有呈現(xiàn)出明顯差異，這可能是沒有控制其他因素的結果。分醫(yī)保類型來看，參加城職保和商業(yè)保險的流動人口家庭人均月消費要明顯高于參加另外三種醫(yī)療保險。與在流出地參保的流動人口相比，在本地參保的流動人口人均總消費、食物消費和非醫(yī)療消費要高16%左右，人均收入高出17%。整體而言，流動人口的消費與收入在是否參保上的分布并未呈現(xiàn)出較大差異，但在保障水平上的分布差異較大，醫(yī)療保障水平越高，流動人口的消費與收入也更高。

五、實證分析

為了減少在截面數(shù)據(jù)中由于某些解釋變量缺失或樣本觀測偏差而帶來的異方差問題，在回歸分析中采用了穩(wěn)健標準誤。同時，為了比較直觀描述收入對消費的影響，收入以千元/月為單位。

1.參加醫(yī)療保險對流動人口消費的影響

表4的回歸結果顯示，參加醫(yī)療保險對流動人口的消費具有顯著的促進效應。OLS結果表明，在控制其他影響因素后，參加醫(yī)療保險將使流動人口的總消費提升1.66%，非醫(yī)療消費提升1.87%，且均在1%水平上顯著。在參加醫(yī)療保險對流動人口消費影響的2SLS結果中，杜賓—吳—豪斯曼檢驗（DurbinWuHausman Test，簡稱DWH檢驗）的F值大于10，P值為0.000，表明存在著內生性問題，有必要采用工具變量法。根據(jù)2SLS第一階段的回歸結果，區(qū)縣參保率對是否參保的影響在5%水平上顯著，說明工具變量與內生解釋變量是否參保相關。同時，根據(jù)前面的分析，區(qū)縣參保率與流動人口的家庭消費性別不直接相關，因此，區(qū)縣參保率這一工具變量是有效的。根據(jù)2SLS第二階段的回歸結果，在控制內生性后，是否參保對流動人口消費的影響大幅提升，參加醫(yī)療保險的流動人口的家庭人均總消費要比沒有參加醫(yī)療保險的高6.5%，這一系數(shù)是OLS結果的3倍多，而且在1%的水平上顯著。對家庭人均非醫(yī)療消費的回歸也得到了相近的結果，證實了結果的穩(wěn)健性。這也反映出在探究醫(yī)療保險對流動人口消費的影響上，控制內生性的必要性。

從流動人口個人特征的影響來看，年齡對流動人口消費的影響為倒“U”形，流動人口的消費剛開始會隨著年齡的增加而增加，但之后會隨著年齡的增加而降低，與生命周期理論的“U”形分布預期不一致。這是因為流動人口的消費狀況與其獲取收入的能力以及家庭開支隨生命周期的變化密切相關[25]。流動人口在進入勞動力市場后，隨著工作年限的增加、收入的提高，以及結婚和小孩隨遷等帶來的支出增加，消費會逐步上升，而隨著子女成家立業(yè)以及自己能力的衰退，收入和消費都會下降。性別對家庭人均總消費和人均非醫(yī)療消費的影響在5%水平上顯著，男性的非醫(yī)療類消費要比女性高0.5%，但總消費要比女性低0.6%，這反映出女性在醫(yī)療支出上可能要比男性高。教育水平對流動人口的消費具有顯著的促進作用，這是因為受教育程度指示著流動人口的人力資本水平及相應的獲取收入的能力。有配偶的流動人口的非醫(yī)療消費要比沒配偶的低4.1%。成家立業(yè)后，流動人口需要增加儲蓄以應對未來的支出不確定性，如小孩上學等，因而會減少人均消費。參加工作會顯著提高流動人口的消費水平，參加工作的流動人口總消費、非醫(yī)療消費分別要比未參加工作的流動人口高出4.8%和7.8%。參加工作的會有比較穩(wěn)定的收入，受收入不確定的影響較小，因而會增加消費，減少預防性儲蓄。

流動特征會顯著影響流動人口的消費。流動人口流動時間每增加一年，非醫(yī)療消費便會提高0.6%左右，這說明流動人口在外流動的時間越長消費水平就越高。在外流動時間越長，不僅會提升流動人口的人力資本水平，還會讓流動人口受城市生活方式的影響更為深刻，使其逐步追隨城市的消費觀念和消費方式，從而增加消費。流動距離與流動人口的消費在1%水平上顯著正相關。以人均非醫(yī)療消費為例，跨市流動和跨縣流動的流動人口消費水平分別要比跨省流動的低1.0%和2.3%，這說明流動距離越遠，流動人口消費越高，這可能是受到交通費用支出的影響。

家庭特征也是影響流動人口消費的重要因素。家庭人均收入在1%水平上顯著影響消費。家庭人均收入每增加1000元，人均總消費和非醫(yī)療消費均提高7.5%，這與經濟學的消費理論相符，說明即期收入對消費具有較大的影響。家庭人口結構對消費有顯著的影響，家庭有老人會顯著增加人均總消費和非醫(yī)療消費，但對非醫(yī)療消費的影響要更低，可能的原因是由于老人比較容易患病，因而會增加家庭的醫(yī)療支出。有孩子的家庭會面臨較大的教育開支等，因而消費會更高，家庭人均總消費要比沒有孩子的家庭高出1.8%。家庭規(guī)模與消費呈負相關，這是因為我們采用的是人均消費指標，家庭人數(shù)越多，人均消費自然越低。

2.醫(yī)療保險水平對流動人口消費的影響

分別從醫(yī)療保險類型和參保地兩個維度去看醫(yī)療保險水平對流動人口的影響，由于數(shù)據(jù)限制，只對參保地的回歸進一步采用工具變量法以控制內生性。

根據(jù)表5，在參加醫(yī)療保險的流動人口中，醫(yī)療保險類型對流動人口消費的影響并不一致。控制了其他影響因素后，與新農合相比，參加城鄉(xiāng)居能促使流動人口人均總消費顯著提升2.8%，人均非醫(yī)療消費提升2.3%；而參加城居保的流動人口人均總消費則要比參加新農合的低1.2%，而且只在10%水平上顯著，二者的人均非醫(yī)療消費沒有顯著的差異。參加城職保和商業(yè)醫(yī)保的流動人口消費水平要在1%水平上顯著高于參加新農合的流動人口。與新農合相比，參加城職保將使流動人口的人均消費增加4.8%。商業(yè)醫(yī)療保險對流動人口消費的促進效應更為明顯，能使流動人口的人均消費增加13.2%。這表明，醫(yī)療保險水平對流動人口消費具有顯著影響。

表6為參保地對流動人口消費影響的回歸結果，DWH檢驗表明存在著內生性問題，有必要采用工具變量進行糾偏。2SLS的回歸結果顯示（第一階段），區(qū)縣本地參保率對流動人口選擇在何地參保的影響在1%水平上顯著，說明不存在弱工具變量問題；同時在控制內生性后，在本地參保的流動人口家庭人均總消費比在流出地參保的高出13.4%，家庭人均非醫(yī)療消費要高出12.9%，是OLS結果的兩倍多。參保地點的回歸結果同樣證明了醫(yī)療保障水平對消費的影響。

3.醫(yī)療保險對流動人口消費影響的機制檢驗

根據(jù)經驗研究，醫(yī)療保險對流動人口消費的影響可能存在兩種機制。一是“轉移效應”機制，即參加醫(yī)療保險可能會減少流動人口的醫(yī)療開支，從而增加其在其他方面的消費。二是“預防性儲蓄”機制，即參加醫(yī)療保險會降低流動人口未來支出的不確定性，減少其預防性儲蓄，從而增加消費。下面對這兩種機制進行檢驗。

（1）“轉移效應”檢驗。

“轉移效應”的存在意味著參加醫(yī)療保險只會促使消費結構發(fā)生轉變，即把減少的醫(yī)療開支增加到非醫(yī)療消費中，但對總消費不會產生顯著影響。根據(jù)前面的回歸結果，我們可以看到參加醫(yī)療保險，尤其是高水平的醫(yī)療保險會顯著地促進流動人口的人均總消費。另外，“轉移效應”只存在有醫(yī)療支出的流動人口中。因此，我們將是否有醫(yī)療支出納入非醫(yī)療消費的基準回歸模型中，同時對沒有醫(yī)療支出的流動人口非醫(yī)療消費單獨進行回歸，以此進一步檢驗“轉移效應”。表7顯示，把是否有醫(yī)療支出納入人均非醫(yī)療消費模型中后，參加醫(yī)保使得流動人口人均非醫(yī)療消費比未參加醫(yī)保的高出2.5%，在本地參保則使得流動人口人均非醫(yī)療消費比在流出地參保的高出4.5%，而且均在1%水平上顯著。同時，單獨對無醫(yī)療開支的流動人口的人均非醫(yī)療消費進行回歸，發(fā)現(xiàn)無論是否參保還是在何地參保都對流動人口的人均非醫(yī)療消費有顯著的影響。因此，“轉移效應”并不能解釋醫(yī)療保險對流動人口消費的促進作用。

（2）“預防性儲蓄”檢驗。

預防性儲蓄理論意味著醫(yī)療保險的保障水平越高，其對流動人口消費的刺激作用越強。同時，醫(yī)療保險的保障作用對面臨較大醫(yī)療支出風險的流動人口更明顯。根據(jù)前面的結果，醫(yī)療保險的保障水平與流動人口消費水平顯著正相關，保障水平越高，流動人口消費越高。此外，通過對健康和不健康

由于數(shù)據(jù)限制，此處的不健康主要指流動人口在過去一年內有過住院或應該住院的經歷。的流動人口分別進行回歸（見表8），發(fā)現(xiàn)參加醫(yī)?？墒沟貌唤】档牧鲃尤丝谌司轻t(yī)療消費顯著增加8.8%，而健康的流動人口人均非醫(yī)療消費只增加1.6%；在本地參保的不健康的流動人口人均非醫(yī)療消費要比流入地參保的顯著高出13.4%，而健康的流動人口這一效應只有3.9%。不健康的流動人口面臨著更高的醫(yī)療支出風險，醫(yī)療保險對其消費的刺激作用更大，這證實了預防性儲蓄機制的存在。

機制檢驗的結果表明，流動人口的消費機制以預防性儲蓄為主，這與錢文榮、李寶值的研究結論一致[8]。流動人口人力資本和社會資本比較匱乏，具有就業(yè)層次低、流動性強、社會保障狀況差等特點[6，26]，在城市中居于弱勢地位，面臨著較大的不確定性風險。醫(yī)療保險能夠減輕醫(yī)療負擔，對維持健康的人力資本和促進平穩(wěn)就業(yè)具有重要作用[27]。參加醫(yī)?？梢越档土鲃尤丝卺t(yī)療支出的不確定性，穩(wěn)定消費預期，減少預防性儲蓄，從而促進消費。而在醫(yī)保地市統(tǒng)籌、異地報銷困難、轉移性差的情況下，在流出地參保會使得醫(yī)療保障分散風險、降低支出不確定性的作用大打折扣，因而在流出地參保的流動人口會增加預防性儲蓄以應對未來的風險，減少在城市的消費。

六、結論與政策討論

流動人口的消費關系到其自身的福利享受，同時也反映了流動人口共享城市發(fā)展成果的程度。本文利用原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會組織的“2014年流動人口動態(tài)監(jiān)測調查數(shù)據(jù)”，探究了是否參保和醫(yī)保保障水平對流動人口消費的影響，得到了以下結論。

首先，參加醫(yī)療保險對流動人口的消費具有顯著的促進效應。以非醫(yī)療消費為例，在控制其他影響因素和內生性后，參加醫(yī)療保險將使流動人口的人均非醫(yī)療消費提升6.5%。其次，醫(yī)療保險的保障水平與流動人口消費水平顯著正相關，保障水平越高的醫(yī)療保險對流動人口消費的刺激作用越大。通過比較不同類型的醫(yī)療保險對流動人口消費的刺激作用，我們發(fā)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險要比基本醫(yī)療保險的作用大，基本醫(yī)療保險中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險要比其他基本醫(yī)療保險的作用大。從參保地來看，在本地參保要比在流出地參保對消費的刺激作用大，控制內生性后，在本地參保對流動人口非醫(yī)療消費的提升作用達到13.4%。最后，醫(yī)療保險對流動人口消費發(fā)揮作用的主要機制為預防性儲蓄。

研究結果表明，醫(yī)療保障在降低流動人口所面臨的醫(yī)療支出上的不確定性風險，刺激流動人口消費方面具有重要作用。結合當前我國的實際，我國的醫(yī)療保險已經廣覆蓋，流動人口醫(yī)保參保率接近87%，通過提升流動人口參保率來刺激消費的空間已經較為狹窄，而且制約流動人口參保率提高的根本因素在于醫(yī)療保障水平較低，本文的實證分析結果也表明醫(yī)療保障水平對流動人口消費的促進作用更大。因此，不斷完善流動人口的醫(yī)療保障制度，提升流動人口的醫(yī)療保障水平，以降低流動人口面臨的醫(yī)療支出不確定性，減少流動人口的預防性儲蓄，應是刺激流動人口消費的一個重要政策干預，這就需要逐步破除制度藩籬，建立統(tǒng)一整合的醫(yī)療保障體系。具體來說，一是要切實扭轉醫(yī)保目前所存在的低層次統(tǒng)籌、多險種并立的境況，穩(wěn)步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，進一步精簡醫(yī)保統(tǒng)籌單元，全面推行省級統(tǒng)籌，漸進性地打破區(qū)域統(tǒng)籌壁壘，最終實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。二是逐步推進醫(yī)保險種整合，加快推動城鄉(xiāng)兩種醫(yī)療保險并軌，以整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療為重點，并逐步將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險整合到其中，努力做到保障水平的有效兜底與持續(xù)提升相結合、管理方式的一體協(xié)同與多維調控相結合。唯有將統(tǒng)籌層次提高到省級乃至全國，將城鄉(xiāng)險種逐步統(tǒng)一并軌才能建立提高流動人口醫(yī)保保障水平的制度基礎，進而更加有效地刺激流動人口消費。另外，本文的研究也表明，商業(yè)保險在促進流動人口消費方面也發(fā)揮著重要作用。因此，在逐步完善基本醫(yī)療保障體系時，還要把商業(yè)醫(yī)療保險作為有效補充，探索建立針對流動人口特征的商業(yè)醫(yī)療保險。

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[責任編輯 劉愛華，武玉]