吳 焰，方向紅，劉 偉

(中山大學附屬第八醫(yī)院護理部，廣東深圳 518033)

臨床思維能力是指醫(yī)務人員在診治患者過程中，對疾病現(xiàn)象進行的一系列思維活動，是醫(yī)務人員必備的基本素質(zhì)，反映了醫(yī)務人員的工作能力和工作質(zhì)量[1]。低年資護士剛畢業(yè)于醫(yī)學院校，雖富有基礎理論知識和積極熱情的工作態(tài)度，但是臨床工作經(jīng)驗少、安全意識差、應急能力差，直接影響患者的護理質(zhì)量，因此運用科學合理的培訓模式提高護士病情觀察、評估及解決臨床問題的能力，端正護士的工作態(tài)度，提高獨立思考能力是亟待解決的問題之一。SBAR模式即Situation(事情)、Background(背景)、Assessment (評估)、Recommendation(建議)的首字母縮寫，是一種通過語言或者文字形式進行信息交流的標準化溝通方法，這種模式被廣泛應用到醫(yī)患溝通、交接班和患者轉運交接中，大大提高了管理效率，而且保障了患者安全，降低了不良事件的發(fā)生率[2-4]。姜慧等[5]將SBAR溝通訓練模式引入到低年資護士培訓中，有助于提高護士的病情觀察能力。本研究通過對心內(nèi)科低年資護士進行SBAR溝通訓練，旨在提高護士臨床護理思維能力，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取自愿參加本次研究，并在本院心內(nèi)科注冊的13名低年資護士作為研究對象，其中男2名，女11名；年齡21～25歲；學歷：大專9名，本科4名。所有入選者在本科室工作時間為1～3年，排除休產(chǎn)假、病假、進修及輪轉科室的護士。

1.2方法 成立培訓小組，由1名護士長，1名副主任護師、2名主管護師和13名低年資護士組成。護士長任培訓組長，副主任護師和主管護師為帶教老師，低年資護士為學員。組長及帶教老師查閱SBAR模式相關文獻后，制定培訓資料，結合心內(nèi)科患者特點設計SBAR記錄單，包括事情(S)、背景(B)、評估(A)和建議(R)4項。S：現(xiàn)狀，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、就診方式、初步診斷。B：背景，包括患者主訴、既往病史、既往手術史、過敏史、采集患者既往病情狀況。A：評估，包括患者各項檢查的異常值、病情變化、生命體征、心理狀況。R：建議，包括已采取的護理措施，護理過程中的特殊注意事項，特殊用藥，特殊檢查給出建議。培訓程序分為3個階段：(1)理論授課采用不脫產(chǎn)集中培訓的方式進行，每天1 h，為期1周。將SBAR模式的定義、作用、優(yōu)勢、應用情況及典型案例制作成PPT在多媒體教室進行教學。學員掌握了理論知識后，將心內(nèi)科所有常見疾病歸納分類，采用SBAR模式進行情景模擬，特殊病歷需要單獨列出進行案例分析，加深學員記憶。(2)集中培訓結束后需要行書面問卷和模擬交接班考核，對于考核不及格者針對出現(xiàn)的問題提出改進措施并進行強化訓練，保證學員培訓質(zhì)量。(3)理論授課考核通過后開展為期6個月的臨床實踐。13名低年資護士輪流值班，采用SBAR模式進行交接班，帶教老師發(fā)現(xiàn)問題后及時給予糾正。

1.3觀察指標 采用宋俊巖[6]研制的臨床思維能力評估量表評估低年資護士臨床思維能力。該量表包括3個維度(批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力和循證思維能力)共24個條目。批判性思維能力設尋求真相、思想開放、分析能力、批判思維的自信心、求知欲和認知成熟度6個條目。系統(tǒng)思維能力有基礎臨床知識掌握程度、正確查體、輔助檢查利用度、病史采集、病情觀察、收集資料時自動歸類、不斷收集信息、定期整理信息、回顧先前信息、溝通技巧和表達能力11個條目。循證思維能力含科研能力、對循證醫(yī)學知曉度、解決臨床實踐中遇到的醫(yī)學問題、使用數(shù)據(jù)庫和互聯(lián)網(wǎng)檢索信息能力、對查閱的文獻和信息進行評價的能力、確定證據(jù)有效性的能力和將獲得的信息適用于臨床的能力7個條目。采用Likert5級評分法，每個條目從非常差、較差、一般、較好到非常好分別為1～5分，總分為120分，轉換為百分制后，臨床思維能力從非常差、較差、一般、較好到非常好分別為≤20分、21～40分、41～60分、61～80分及81～100分。該量表經(jīng)過檢驗后具有較好的信效度。

2 結 果

經(jīng)過SBAR溝通訓練模式授課培訓及臨床實踐后，低年資護士的臨床思維能力各維度評分明顯提高，見表1。

表1 SBAR溝通訓練模式實施低年資護士臨床思維能力

3 討 論

臨床思維廣義上指運用醫(yī)學理論知識，與患者充分溝通交流，詳細采集病史，進行體格檢查和輔助檢查后，結合患者家庭人文背景，對患者疾病進行分析、判斷、推理等一系列思維活動。臨床思維能力的高低決定醫(yī)務人員診治水平[7]。思維不當引起的醫(yī)療事故占各類醫(yī)療事故30%左右，因此提高醫(yī)務人員臨床思維能力是提高醫(yī)療質(zhì)量的關鍵[8-9]。心內(nèi)科收治的危重患者較多，另外患者病情變化快，對于護理需求較大，通過提高護士的臨床思維能力來提高工作效率具有重要意義。SBAR是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會建議使用的標準化溝通模式，有助于醫(yī)護溝通，提高工作效率。本次研究將這種模式運用到心內(nèi)科低年資護士培訓中，臨床思維能力得到明顯提高(P=0.004 9)。

3.1SBAR溝通模式提高低年資護士評判性思維能力 評判性思維是一個主動思考、質(zhì)疑反思、審慎開放和創(chuàng)造性思維的過程，需要不斷歸納、推理、演繹。該過程與SBAR模式的應用過程相似，都是在收集相關資料和信息后歸納整理，評估后給出合理建議。本次研究中低年資護士在經(jīng)過SBAR模式訓練后批判性思維評分明顯提高(P=0.000 4)，分析原因為SBAR模式中“R”為建議，要求護士在交接班過程中必須匯報患者病情狀況，已經(jīng)采取的護理措施，對以后護理工作的建議以及病情觀察的主要注意事項。不同病種、不同患者臨床表現(xiàn)會有所差異，護士應該具備豐富理論基礎，并針對性地查閱相關文獻，充分評估患者的狀況，主動收集信息，并進行整理和歸納，思考護理工作的不足以及治療過程中的注意事項，提高護士的分析能力及求知欲望，由原來的被動學習改為主動學習，將理論與實踐相結合，充分帶動工作與學習積極性，更好地為患者服務。SBAR模式要求護士按照既定的規(guī)范工作，護士在工作中不斷提高自己的知識結構，尋找真相的意識也在不斷加強，護士價值不斷彰顯，由原來的被動執(zhí)行醫(yī)囑逐漸向積極主動服務患者轉變。

3.2SBAR溝通模式提高低年資護士系統(tǒng)思維能力 系統(tǒng)思維是一種模式思維，簡化人們對事物的認知，給人們帶來整體觀。系統(tǒng)思維運用到護理工作中，要求護士在工作中熟練掌握基礎和臨床知識，正確查體，合理利用輔助檢查，提高自身病情觀察能力。隨著患者病情變化，護士要不斷更新相關信息并進行歸類總結，耐心傾聽患者的主訴，通過觀察患者面部表情、肢體語言等了解患者心理狀態(tài)，更好地與患者交流溝通，不斷提高語言表達能力。SBAR模式長期實踐后護士在遇到不同病種、不同患者時會立即搜索整理歸納好的相關信息，積極主動的投入到護理工作中。系統(tǒng)思維有助于激發(fā)護士的學習興趣和探究欲望，使他們認識到護理工作并非簡單的執(zhí)行醫(yī)囑，而是在工作中不斷尋求突破，不斷發(fā)現(xiàn)問題解決問題，提高整體思維意識[10]。本研究中經(jīng)過培訓的低年資護士的系統(tǒng)思維能力亦顯著提高(P=0.013 8)。

3.3SBAR溝通模式提高低年資護士循證思維能力 循證思維是指護士在臨床工作中遇到問題后查閱相關文獻找到解決方法，結合臨床后給予相應的護理措施，最后對應用效果進行評判。本次研究對低年資護士經(jīng)過SBAR模式訓練后循證思維能力提高(P=0.023 2)，是由于SBAR模式中“R”項護士會主動尋找護理中存在的問題并進行解決。吳珺等[11]將循證思維運用到教學中，認為可增強學員分析、質(zhì)疑能力，增加自信心，激發(fā)學員的工作興趣，從而提高批判性思維能力。

本次研究結果顯示，SBAR溝通模式可明顯提高低年資護士的批判性思維、系統(tǒng)思維及循證思維評分和臨床思維能力總分，說明SBAR溝通模式在提高低年資護士臨床思維能力方面具有重要作用，可帶動護士工作積極性，提高工作效率和工作質(zhì)量。