崔念奇，周世群 綜述，甘秀妮△ 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部 400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 400010)

約束是干預(yù)患者作出某種決定或限制其身體自由活動(dòng)的行為，是由于各種原因通過物理或藥物方法對(duì)患者的約束[1]。身體約束作為重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)常見的一種保護(hù)性措施[2]，其最主要目的是保證患者安全[3]，防止煩躁或譫妄患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管[4]。隨著研究的深入，身體約束給患者帶來諸多的生理[5]與心理[6]的負(fù)性影響，美國[7]、英國[8]、澳大利亞[1]都相繼發(fā)布身體約束指南，要求減少身體約束，盡早解除約束。我國雖沒有相關(guān)指南，但《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》[9]同樣指出應(yīng)降低約束具的使用率。

澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)于2017年1月更新的身體約束標(biāo)準(zhǔn)，其中實(shí)施身體約束的管理中指出：開始約束前必須進(jìn)行評(píng)估和決策[1]。2016年美國一項(xiàng)基于循證醫(yī)學(xué)的身體約束指南同樣指出，為患者進(jìn)行身體約束前需對(duì)患者的生理、心理以及周圍環(huán)境進(jìn)行評(píng)估[10]。我國身體約束的評(píng)估與決策主要基于護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)及工作強(qiáng)度等因素[11]。用一定的評(píng)估工具來衡量患者是否有使用身體約束的指征，可以降低約束具的使用率[12]。目前國內(nèi)外關(guān)于身體約束評(píng)估工具的研究尚不多見，其主要工具有：治療干預(yù)計(jì)劃(treatment interference protocol，TIP)[13]，ICU身體約束決策輪級(jí)等級(jí)[14]，ICU住院患者身體約束量表[15]。本文旨在總結(jié)目前國內(nèi)外現(xiàn)有的ICU患者身體約束評(píng)估工具及其應(yīng)用情況，以期為我國重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)患者進(jìn)行身體約束評(píng)估提供相關(guān)參考依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1 TIP治療干預(yù)計(jì)劃

2003年學(xué)者VANCE等[13]在俄亥俄州東北部一家創(chuàng)傷中心的ICU開展了一項(xiàng)名為“治療干預(yù)計(jì)劃”的試點(diǎn)研究，該研究所在的ICU設(shè)有8張床位，共納入90例患者。在VANCE對(duì)于身體約束的評(píng)估中，對(duì)于患者意識(shí)及定向力的評(píng)估最為重要，這與HAPP[16]的研究觀點(diǎn)一致。TIP治療干預(yù)計(jì)劃(圖1)，首先對(duì)患者的意識(shí)及定向力情況進(jìn)行評(píng)估，若符合一級(jí)中的情況(病理性或治療性肌無力、病理性或治療性肌無力、清醒或定向力正常、由護(hù)士或家屬持續(xù)監(jiān)護(hù)中)，則不采取身體約束；若不符合則進(jìn)行二級(jí)及三級(jí)內(nèi)容評(píng)估，即評(píng)估患者目前正在使用設(shè)備或接受的治療是否危及生命，若非危及生命(外周靜脈導(dǎo)管、鼻胃管、尿管、心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、氧氣面罩/鼻導(dǎo)管、經(jīng)皮胃造瘺管、引流管、敷料、氧飽和度探頭、血壓計(jì)袖袋、肛管/肛袋)，屬于二級(jí)，繼續(xù)評(píng)估患者意識(shí)情況，若患者意識(shí)清醒和定向力正常則不使用身體約束；若患者意識(shí)模糊，定向力障礙或不合作則嘗試使用其他替代約束方法，若替代方法無效則使用身體約束。若危及生命(顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦室引流管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈管、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、機(jī)械通氣、胸腔引流管、臨時(shí)起搏器、三腔二囊管、恥骨上膀胱造瘺管、靜脈滴注維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的藥物)，屬于三級(jí)，若患者此時(shí)符合一級(jí)情況，則不使用身體約束，若不符合則使用身體約束。

但VANCE等[13]特別指出，對(duì)于重癥患者某些看似非危及生命的設(shè)備一旦中斷則會(huì)危及患者生命，例如食管胃底靜脈曲張的患者若插有鼻胃管，由于發(fā)生非計(jì)劃性拔管對(duì)這類患者危險(xiǎn)極大，故此時(shí)插有鼻胃管的患者評(píng)估等級(jí)屬于三級(jí)而非二級(jí)。通過TIP治療干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施，不恰當(dāng)?shù)纳眢w約束使用率由67%下降到31%，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過臨床護(hù)士的調(diào)查，100%的護(hù)士認(rèn)為該工具對(duì)于身體約束使用的臨床決策判斷十分有幫助[13]。

TIP干預(yù)治療計(jì)劃為臨床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行身體約束評(píng)估提供了一項(xiàng)具體的評(píng)估工具，在一定程度上有助于提高身體約束使用的科學(xué)合理性。其約束決策中提出的在使用身體約束之前應(yīng)用替代約束的措施與文獻(xiàn)[17-18]觀點(diǎn)一致。當(dāng)患者處于家屬或護(hù)士的持續(xù)監(jiān)護(hù)中時(shí)，不使用身體約束，提示家屬和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在有條件的情況下多給患者陪伴，減輕患者不適感，進(jìn)而減少約束帶的使用[19]。但該研究屬于試點(diǎn)研究，研究的規(guī)模及納入的樣本量較小，同時(shí)研究者未對(duì)構(gòu)建該工具的過程進(jìn)行詳細(xì)的闡述，故該工具對(duì)于評(píng)估身體約束使用的合理性有待進(jìn)一步研究。

圖1 TIP干預(yù)治療計(jì)劃

2 ICU身體約束決策輪級(jí)等級(jí)

2006年HURLOCK-CHOROSTECKI等[14]在加拿大安大略省倫敦市圣約瑟夫醫(yī)院開展基于患者約束最小化原則的“Knot-So-Fast”的培訓(xùn)計(jì)劃以降低ICU患者身體約束使用率。該培訓(xùn)計(jì)劃針對(duì)目前臨床護(hù)士為身體約束使用主要決策者[20]，但缺乏對(duì)身體約束正確認(rèn)知的現(xiàn)狀[21-22]，通過科室授課以及郵箱發(fā)送相關(guān)課程等方式對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行身體約束知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行理論考核?！癒not-So-Fast”培訓(xùn)計(jì)劃其中一個(gè)環(huán)節(jié)是對(duì)于“ICU Restraint Decision Wheel and Levels”即ICU身體約束決策輪級(jí)等級(jí)的使用(圖2)，該工具由內(nèi)向外的4個(gè)同心圓組成，分別代表行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)以及約束等級(jí)。評(píng)估順序由內(nèi)向外，當(dāng)行為、設(shè)施、獨(dú)立等級(jí)都對(duì)應(yīng)身體約束選項(xiàng)時(shí)才使用身體約束，否則不約束或使用其他替代約束方法。其中行為等級(jí)分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)包括昏迷、癱瘓、意識(shí)清醒及定向力正常、持續(xù)監(jiān)護(hù)；Ⅱ級(jí)包括意識(shí)模糊、定向力障礙、輕度煩躁；Ⅲ級(jí)包括煩躁和不合作。設(shè)施等級(jí)分為2級(jí)，Ⅰ級(jí)包括外周靜脈輸液、鼻胃管、導(dǎo)尿管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、引流管、敷料、氧飽和度探頭、血壓計(jì)袖帶、肛管或肛袋、動(dòng)脈導(dǎo)管；Ⅱ級(jí)包括顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦室引流管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈球囊反搏、機(jī)械通氣、胸腔引流管、臨時(shí)起搏器、三腔二囊管、恥骨上膀胱造瘺管、靜脈滴注維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的藥物。獨(dú)立等級(jí)分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)包括能坐在椅子上、能負(fù)重、能平穩(wěn)行走；Ⅱ級(jí)包括不能穩(wěn)坐在椅子上、能負(fù)重、步態(tài)不穩(wěn)或不熟悉輔助裝置、心動(dòng)過緩、頭暈?zāi)垦＃虎蠹?jí)包括不能負(fù)重、不穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)性肌無力、生命體征不平穩(wěn)。約束等級(jí)分為約束、其他替代約束方法和不約束3級(jí)。其他替代約束方法包括：為患者提供一個(gè)安靜的、舒適的環(huán)境；增加幫助患者進(jìn)行時(shí)間、空間的定向，此方法對(duì)于麻醉蘇醒期的患者尤為重要；將管道等設(shè)備移到患者的視野之外(將胃管固定于前額，微量泵放到患者身后)；適量活動(dòng)，提供讓患者抓在手里的物品；親屬及朋友的床旁照護(hù)，并指導(dǎo)其輕聲講話及觸摸；鼓勵(lì)交流，若患者不能發(fā)聲則使用書寫板；評(píng)估并緩解患者的疼痛及焦慮；確保患者的舒適度包括體位及溫度；夜間使用眼罩及耳塞；做任何操作之前對(duì)患者進(jìn)行解釋說明；對(duì)患者的行為進(jìn)行評(píng)估，確定其發(fā)生原因；積極撤管，減少患者的不適。通過對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，62%的護(hù)士認(rèn)為該工具對(duì)于身體約束使用的臨床決策有幫助[14]。

圖2 身體約束決策輪級(jí)等級(jí)

HEVENER等[23]在2012-2013年運(yùn)用ICU身體約束決策輪級(jí)等級(jí)在加利福尼亞大學(xué)的戴維斯醫(yī)學(xué)中心ICU的8個(gè)單間病房進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，2013年身體約束使用率較2012年下降了32%，未實(shí)施身體約束的患者未發(fā)生非計(jì)劃性拔管及相關(guān)治療中斷的不良事件。國內(nèi)少見該工具的漢化版本及相關(guān)報(bào)道，但我國學(xué)者宋秀嬋等[12]運(yùn)用該工具與“約束護(hù)理單”[24]對(duì)ICU患者進(jìn)行評(píng)估后使用身體約束，結(jié)果表明，身體約束決策輪級(jí)等級(jí)組身體約束使用率明顯低于 “約束護(hù)理單”組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)兩組的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ICU身體約束決策輪級(jí)等級(jí)與VANCE的TIP治療干預(yù)計(jì)劃有相似之處，均為臨床護(hù)士進(jìn)行身體約束評(píng)估提供具體評(píng)估工具，但其對(duì)于使用后的效果未進(jìn)行深入探討，所提出的替代身體約束方法未得到相關(guān)的研究證實(shí)，是否可以作為臨床上對(duì)于身體約束的替代方法有待進(jìn)一步研究。

表1 ICU住院患者身體約束量表

3 ICU住院患者身體約束量表

我國學(xué)者楊晶等[15]于2013年1月至2014年7月運(yùn)用自制的身體約束評(píng)估量表(表1，圖3)對(duì)大連市人民醫(yī)院ICU 448例患者進(jìn)行研究。該量表包括評(píng)估量表及記錄表。評(píng)估內(nèi)容包括MASS評(píng)分、肌力分級(jí)評(píng)分、導(dǎo)管危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分3個(gè)方面，每項(xiàng)得分之和大于或等于17分采取完全約束即維持機(jī)體功能位；12～16分采取預(yù)防性約束即肢體可活動(dòng)但無法觸碰導(dǎo)管及跨越床欄；9～11分給予間斷性約束即當(dāng)護(hù)士不在床旁及患者主動(dòng)要求時(shí)給予約束；評(píng)分小于或等于8分或當(dāng)患者昏迷，肌力小于等于1分不采取身體約束。記錄表用于對(duì)評(píng)估結(jié)果、評(píng)估等級(jí)以及實(shí)施結(jié)果等內(nèi)容的記錄。通過對(duì)臨床護(hù)士培訓(xùn)、將評(píng)估指標(biāo)納入護(hù)理質(zhì)量考核范疇等措施，試驗(yàn)組身體約束率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)試驗(yàn)組患者在約束部分皮膚受損情況、約束肢體腫脹、約束肢體未處于功能位、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，患者滿意度方面高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。

圖3 ICU住院患者身體約束量表樣表圖

將身體約束率納入護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，有助于對(duì)身體約束進(jìn)行質(zhì)量管理[25-26]。該評(píng)估量表對(duì)約束具的合理化使用提供了依據(jù)，但該量表未對(duì)評(píng)估內(nèi)容中條目的構(gòu)建來源及不同等級(jí)劃分依據(jù)給予說明，未對(duì)量表的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，故該量表評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，應(yīng)對(duì)ICU患者進(jìn)行合理評(píng)估以確定患者是否適宜使用身體約束，合理評(píng)估可降低ICU患者身體約束使用率且不增加其非計(jì)劃拔管的發(fā)生率。在降低身體約束的實(shí)踐中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士培訓(xùn)，并將身體約束率納入科室護(hù)理質(zhì)量考核范疇。目前對(duì)于替代身體約束方法研究沒有得到相關(guān)高質(zhì)量研究證實(shí)。國內(nèi)外雖存在相關(guān)ICU患者身體約束評(píng)估工具，但均未對(duì)其信效度進(jìn)行檢測；同時(shí)國外身體約束評(píng)估工具是否適合我國臨床使用有待進(jìn)一步研究。在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)身體約束評(píng)估進(jìn)行研究，形成信效度較高的ICU患者身體約束評(píng)估量表，為我國ICU住院患者的身體約束評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。