鐘其梅，王 嵐，陳 真，梅玲蔚，李浩然

(重慶市婦幼保健院產(chǎn)科，重慶 401147)

絨毛膜羊膜炎(CAM)指病原體感染胎盤的絨毛膜羊膜和蛻膜而產(chǎn)生的炎癥，與胎膜早破(PROM)的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)，對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局有很大影響[1]。根據(jù)有無感染的臨床表現(xiàn)，CAM分為臨床絨毛膜羊膜炎和組織學(xué)絨毛膜羊膜炎(HCA)。由于CAM的臨床征象常出現(xiàn)在宮內(nèi)感染的晚期，HCA的診斷率明顯高于臨床絨毛膜羊膜炎。目前HCA患者因臨床診斷方法的局限，不能得到早期識(shí)別，可能嚴(yán)重危害孕婦及子代的健康[2-3]。本研究分析胎膜早破孕婦中發(fā)生HCA的危險(xiǎn)因素，為HCA的早期診治提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月1日至2015年9月30日在本院因胎膜早破住院并進(jìn)行分娩的病例共2 964例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生PROM后入院治療；(2)入院后抽取靜脈血檢查WBC及CRP水平；(3)入院后采取期待治療方案；(4)在分娩后對(duì)胎盤、胎膜、臍帶行病理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)已進(jìn)入產(chǎn)程；(2)合并其他妊娠期疾病或并發(fā)癥；(3)分娩前已被診斷為臨床絨毛膜羊膜炎；(4)病例資料的信息不全、記錄模糊或不完整。最終納入未足月胎膜早破(PPROM)組270例，足月胎膜早破(TPROM)組419例，總計(jì)689例。

1.2方法

1.2.1研究分組 根據(jù)胎膜早破類型分為：PPROM組和TPROM組；每組進(jìn)一步根據(jù)胎盤的病理檢查結(jié)果分為2個(gè)亞組：HCA組和非HCA組。

1.2.2資料收集 (1)患者基本臨床資料：年齡、孕產(chǎn)次、發(fā)生胎膜早破孕周、分娩孕周、胎膜早破潛伏時(shí)間；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：外周血WBC、CRP水平，對(duì)PPROM孕婦統(tǒng)計(jì)發(fā)生胎膜早破后小于或等于8 h、>8～24 h、>24～48 h、>48 h的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)TPROM孕婦統(tǒng)計(jì)發(fā)生胎膜早破后小于或等于8 h和大于8 h的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；(3)病理檢查結(jié)果：孕婦分娩后胎盤、胎膜及臍帶的病理檢查結(jié)果。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)HCA的病理診斷：中性粒細(xì)胞浸潤絨毛膜、羊膜、蛻膜或臍帶中任意一組織；(2)胎膜早破潛伏時(shí)間：破膜到分娩的間隔時(shí)間；(3)胎膜早破：PPROM為臨產(chǎn)前胎膜破裂發(fā)生在孕20～37周；TPROM為臨產(chǎn)前胎膜破裂發(fā)生在孕37周后。

2 結(jié) 果

2.1研究資料基本信息的比較 HCA在PPROM孕婦中的發(fā)生率高于TPROM孕婦。在PPROM組中，HCA孕婦的產(chǎn)次、胎膜早破潛伏時(shí)間均高于非HCA孕婦，HCA孕婦的分娩孕周則低于非HCA孕婦。在TPROM組中，HCA孕婦的胎膜早破潛伏時(shí)間高于非HCA孕婦，HCA孕婦發(fā)生胎膜早破的孕周低于非HCA孕婦。見表1。

2.2HCA的發(fā)生與各時(shí)期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的關(guān)系 PPROM孕婦中，HCA組在發(fā)生胎膜早破小于或等于8 h、>8～24 h、>24～48 h的CRP水平明顯高于非HCA組；HCA組發(fā)生胎膜早破大于8～24 h、>24～48 h、>48 h時(shí)WBC計(jì)數(shù)也明顯高于非HCA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TPROM孕婦中，HCA組在發(fā)生胎膜早破小于或等于8 h時(shí)WBC計(jì)數(shù)明顯高于非HCA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 臨床研究資料基本信息比較

表2 PPROM和TPROM孕婦中HCA組與非HCA組間不同時(shí)期的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表3 PPROM孕婦及TPROM孕婦發(fā)生HCA危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.3發(fā)生HCA的危險(xiǎn)因素分析 以HCA的發(fā)生情況為因變量，把差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)危險(xiǎn)因素作為自變量，分別對(duì)PPROM孕婦及TPROM孕婦的兩組病例資料進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果在PPROM孕婦中，胎膜早破潛伏時(shí)間、發(fā)生胎膜早破小于或等于8 h時(shí)CRP>8 mg/L是HCA發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在TPROM孕婦中，胎膜早破潛伏時(shí)間、發(fā)生胎膜早破小于或等于8 h時(shí)WBC>15×109/L是HCA發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表3。

3 討 論

CAM可導(dǎo)致孕婦胎膜早剝、剖宮產(chǎn)率升高[4]，增加產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)[5]，且與圍產(chǎn)期缺氧、新生兒肺炎、早發(fā)型新生兒敗血癥等不良妊娠結(jié)局存在密切關(guān)聯(lián)[6-8]，對(duì)母子健康造成嚴(yán)重影響。近年來由于產(chǎn)科臨床診療水平的提高，臨床CAM的患者通常能夠被及時(shí)識(shí)別，并接受早期干預(yù)治療[9]。對(duì)無典型臨床癥狀的孕婦，在分娩前進(jìn)行HCA診斷則需要對(duì)羊水及臍血進(jìn)行化驗(yàn)，但獲取羊水、臍血均為有創(chuàng)性操作，對(duì)臨床技術(shù)要求較高，且反復(fù)多次的操作可以增加宮內(nèi)感染、感染擴(kuò)散甚至誘發(fā)早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)[10]，患者接受度差，故HCA患者通常不能得到早期及時(shí)的診斷和治療。

有學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)婦發(fā)生HCA與發(fā)生胎膜早破相互影響，互為因果[11]?？赡艿臋C(jī)制在于HCA可損害胎膜的局部結(jié)構(gòu)及防御功能，在出現(xiàn)羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均等誘因時(shí)則發(fā)生胎膜破裂；在胎膜早破發(fā)生后，生殖道上行感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能導(dǎo)致HCA的發(fā)生，而隨著破膜時(shí)間延長，還可引起臨床CAM[12]。HCA的發(fā)生情況較臨床CAM更為普遍，LAHRA等[13]對(duì)3 928例早產(chǎn)孕婦進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)HCA的發(fā)生率約為臨床CAM的2～3倍。而在胎膜早破孕婦中，HCA的發(fā)病率可達(dá)到30%～70%[2,14]。本研究結(jié)果顯示，在胎膜早破孕婦中HCA的發(fā)生率為24.96%，其中PPROM孕婦的HCA發(fā)生率(28.15%)高于TPROM的孕婦(22.91%)。提示在臨床中已發(fā)生PPROM的孕婦繼發(fā)HCA的風(fēng)險(xiǎn)更大，產(chǎn)科醫(yī)生需要加強(qiáng)對(duì)該類孕婦的監(jiān)護(hù)和管理。

目前認(rèn)為對(duì)于經(jīng)陰道分娩的孕婦，隨著產(chǎn)次的增加，宮頸內(nèi)口松弛明顯，可造成胎膜受力不均，引起胎膜早破的發(fā)生。在本研究中孕婦的產(chǎn)次在各組中的HCA與非HCA病例間存在顯著差異，但Logistic分析提示產(chǎn)次不是孕婦發(fā)生HCA的危險(xiǎn)因素?？赡苡捎谄蕦m產(chǎn)孕婦在研究對(duì)象中占一定比例，故產(chǎn)次的數(shù)量并不能完全地反映孕婦宮頸內(nèi)口的松弛狀態(tài)，造成了假陰性結(jié)果，有待于后續(xù)開展更大樣本量的臨床研究加以證實(shí)。

有研究發(fā)現(xiàn)，較長的胎膜早破潛伏時(shí)間加大了病原微生物上行性感染的機(jī)會(huì)，增加了HCA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。本次研究發(fā)現(xiàn)，在PPROM孕婦及TPROM孕婦中，胎膜早破潛伏時(shí)間是HCA發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.719、1.446)，與上述研究的結(jié)論類似。在兩組孕婦中，HCA患者發(fā)生胎膜早破時(shí)的孕周更小，可能與較小孕周孕婦及其家屬保胎意愿更強(qiáng)烈，有較長的胎膜早破潛伏時(shí)間有關(guān)。

CRP對(duì)于PPROM孕婦中發(fā)生CAM的預(yù)測作用受到學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注[15]。王偉偉等[16]收集PPROM孕婦的血清CRP及孕周數(shù)據(jù)構(gòu)建了預(yù)測CAM發(fā)生的數(shù)學(xué)模型，結(jié)果提示該模型具有較好的預(yù)測診斷價(jià)值。黃水萍等[17]對(duì)100例胎膜早破孕婦進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破并發(fā)CAM患者中WBC計(jì)數(shù)明顯升高。但既往有關(guān)CAM的研究鮮有對(duì)孕婦發(fā)生胎膜早破后不同時(shí)期的血清CRP水平及WBC計(jì)數(shù)進(jìn)行比較的。本研究發(fā)現(xiàn)，在孕婦發(fā)生胎膜早破后的不同時(shí)期，CRP水平和WBC計(jì)數(shù)在HCA組與非HCA組孕婦中存在一定差異。在PPROM孕婦發(fā)生胎膜早破的前48 h內(nèi)，HCA組的CRP水平均顯著高于非HCA組，危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果表明在發(fā)生胎膜早破小于或等于8 h時(shí)CRP>8 mg/L是發(fā)生HCA的危險(xiǎn)因素(OR=2.582)。推測是因?yàn)楸驹簩?duì)于PPROM患者積極的預(yù)防性抗感染治療，在早期即有效地控制了宮內(nèi)感染，故HCA孕婦僅早期的CRP水平升高明顯。同時(shí)，PPROM孕婦中宮內(nèi)炎癥的發(fā)生更傾向于出現(xiàn)在破膜早破發(fā)生后。另一方面，由于WBC計(jì)數(shù)的升高通常與炎性反應(yīng)的發(fā)生之間存在較長的時(shí)間間隔，可以解釋PPROM患者各時(shí)期WBC計(jì)數(shù)的升高都不是HCA發(fā)生的危險(xiǎn)因素。而在TPROM孕婦發(fā)生胎膜早破的小于或等于8 h時(shí)，WBC>15×109/L是發(fā)生HCA的危險(xiǎn)因素(OR=1.711)，并且早期CRP水平在HCA組與非HCA組中無顯著差異，則提示宮內(nèi)炎癥更可能出現(xiàn)在破膜早破發(fā)生之前。

該發(fā)現(xiàn)在一定程度上反映出PPROM孕婦與TPROM孕婦發(fā)生HCA的病因機(jī)制可能不同。推測原因在于TPROM孕婦中宮內(nèi)感染常常出現(xiàn)在胎膜早破前，即胎膜早破由宮內(nèi)感染引起，由于炎癥開始的時(shí)間較早，且為陰性感染可能性較大，故CRP水平已趨向于正常，但WBC水平尚未完全恢復(fù)正常。而PPROM孕婦出現(xiàn)宮內(nèi)感染的時(shí)間與胎膜早破時(shí)間較為接近，或者由胎膜早破繼發(fā)宮內(nèi)感染，故早期的CRP水平出現(xiàn)異常變化。

近年來已有很多研究報(bào)道了各種血清標(biāo)志物運(yùn)用于對(duì)HCA發(fā)生的預(yù)測作用，如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、金屬蛋白酶、熱休克蛋白等[18-21]，但測定相關(guān)血清標(biāo)志物的水平并未在產(chǎn)科臨床中作為常規(guī)檢查，且其對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)有一定要求，在臨床推廣中尚有困難。本研究發(fā)現(xiàn)，CRP和WBC作為常規(guī)的、具有較高檢查普及度的感染相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物，有助于對(duì)胎膜早破患者發(fā)生HCA風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。產(chǎn)科醫(yī)生在對(duì)胎膜早破孕婦進(jìn)行管理的過程中，應(yīng)及時(shí)檢測患者CRP水平及WBC計(jì)數(shù)，并在不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩者水平變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。孕婦發(fā)生胎膜早破后各時(shí)間段的CRP水平和WBC計(jì)數(shù)對(duì)HCA發(fā)生的具體預(yù)測作用需要后續(xù)研究的進(jìn)一步探討。同時(shí)，本項(xiàng)研究還提示在對(duì)不同類型的胎膜早破孕婦的臨床治療中，可針對(duì)性選取不同的處理方案：PPROM孕婦若在破膜早期出現(xiàn)CRP水平的異常，則需警惕HCA發(fā)生的可能，即便未出現(xiàn)明顯感染臨床癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療；TPROM孕婦若在破膜早期出現(xiàn)WBC計(jì)數(shù)過高，同樣需要積極的預(yù)防性抗感染治療。