許光明，許學猛，劉文剛,盧巖巖,陳國材

(1.廣州中醫(yī)藥大學 510405;2.廣東省第二中醫(yī)院骨傷一科,廣州 510095)

全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)是治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)最有效的方法，可以明顯改善膝關(guān)節(jié)活動度，提高生活質(zhì)量[1-3]。疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動受限等是TKA術(shù)后常見并發(fā)癥[4]，嚴重的可危及生命。因此，術(shù)后并發(fā)癥的防治顯得尤為重要。Physio Touch(淋巴引流技術(shù)治療儀)主要是以真空原理為基礎(chǔ)，通過控制工作時的負壓吸引、持續(xù)性地振動及脈沖時間而產(chǎn)生定向定量的作用，增加淋巴管與淋巴結(jié)的重吸收功能，促進靜脈和淋巴回流的一種方法。相關(guān)臨床試驗表明，這種技術(shù)可以減輕術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀，促進術(shù)后早期功能康復[5]。紅外熱像技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床診治中，并取得令人滿意的結(jié)果。本院骨傷一科根據(jù)KOA患者手術(shù)前后紅外線熱像圖變化對比臨床癥狀改善程度，發(fā)現(xiàn)紅外線熱成像技術(shù)可以為臨床提供新的評價方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1-12月在廣東省第二中醫(yī)院骨傷一科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例。納入標準：患者均符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準，初次行TKA；生命體征穩(wěn)定，意識清楚，能積極配合康復鍛煉；知情同意參與本研究。排除標準：膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓；膝關(guān)節(jié)已長時間融合功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀；合并血液、免疫系統(tǒng)疾病，或貧血不能耐受手術(shù)者；無法配合康復訓練者；術(shù)后并發(fā)感染、深靜脈血栓者。分為試驗組和對照組，每組均為30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過。兩組患者年齡、性別、手術(shù)時間、BMI等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組TKA患者的一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 (1)麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶。(2)取膝前正中切口，長約15 cm，從髕骨內(nèi)側(cè)進入關(guān)節(jié)，切除部分髕上囊滑膜、部分髕下脂肪墊及內(nèi)外側(cè)半月板，切除后交叉韌帶，松解軟組織及清除骨贅。(3)脛骨截骨采用髓外定位系統(tǒng)，截骨厚度外側(cè)脛骨平臺約10 mm厚，保持截骨面約7°的后傾角，選擇1號假體。股骨關(guān)節(jié)面切除采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)，截骨時保持外翻6°截骨。(4)松解內(nèi)側(cè)副韌帶及后方關(guān)節(jié)囊，左下肢力線正常，安裝試模。(5)脈沖沖洗，予消炎鎮(zhèn)痛液混合液50 mL注射術(shù)區(qū)。(6)調(diào)骨水泥，安裝股骨假體及墊片，待骨水泥完全凝固后松止血帶，徹底止血，骨面滲血予以骨蠟止血，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。(7)予以沖洗，縫合，無菌敷料外敷術(shù)口，彈力繃帶加壓包扎術(shù)區(qū)，術(shù)畢。

1.2.2術(shù)后處理

1.2.2.1共同處理 兩組患者按骨科術(shù)后常規(guī)處理。術(shù)后常規(guī)使用抗生素、鎮(zhèn)痛處理，每日術(shù)口無菌換藥，保持術(shù)口干爽整潔。常規(guī)康復訓練包括：術(shù)后第1天起，指導患者股四頭肌等長收縮訓練、膝關(guān)節(jié)屈曲訓練、逐步由不負重到負重下地行走訓練等，配合持續(xù)被動訓練(CPM)功能鍛煉，促進康復。

1.2.2.2分組處理 術(shù)后第1天開始，試驗組在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上增加Physio Touch技術(shù)，具體操作方法為:患者平臥于病床，保持放松狀態(tài)，選用最小號的接觸頭，將壓力值調(diào)在80 mm Hg，每天1次，每次30 min，從腹股溝淋巴結(jié)、大腿前后內(nèi)外側(cè)、膝后淋巴結(jié)、小腿前后內(nèi)外側(cè)、跟腱、足背淋巴管、趾縫，避免直接碰觸術(shù)口，以免造成疼痛、感染等，治療后常規(guī)換藥消毒并蓋好敷料。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1溫度 通過采用MTI-Economy-2013B醫(yī)用紅外熱像儀(上海維恩偉業(yè))，空間分辨率1.2 mrad，測溫范圍0～50 ℃，精確到0.01 ℃。檢查在無空氣對流、無陽光直接照射的屏蔽室內(nèi)進行，室溫25 ℃左右，相對濕度40%～60%，充分暴露雙側(cè)下肢，距紅外攝像機鏡頭2.5 m，靜坐20 min后采集靜息狀態(tài)下的紅外熱成像圖。觀察溫度的變化，體溫數(shù)字結(jié)果主要用于定量分析，記錄患者術(shù)后第3、7、10、14天紅外熱像圖特定區(qū)域(以術(shù)口為中心上下左右旁各開2 cm區(qū)域)的平均溫度數(shù)值。

1.2.3.2大腿周徑 用軟尺測量并記錄兩組患膝術(shù)后第3、7、10、14天治療前后患肢髕上10 cm腿圍，并以與健膝差值比較評估患肢腫脹程度。

1.2.3.3疼痛評分 用視覺模擬評分(VAS評分),滿分10分，0分為無痛，3分以下為有輕微的疼痛但能忍受，4～6分為疼痛并影響睡眠但尚能忍受，7～10分為有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。每日用VAS評分評估患者疼痛情況。本研究記錄兩組患者術(shù)后第3、7、10、14天的VAS評分。

1.2.3.4膝關(guān)節(jié)屈伸活動度的評定 患者取平臥位，使用量角器測量，將量角器的軸心和股骨外側(cè)骼對準，兩個臂分別與股骨縱軸和脛骨縱軸一致，測量膝關(guān)節(jié)最大伸直到最大屈曲的角度，以此反映患者膝關(guān)節(jié)的屈伸功能。本研究記錄兩組患者術(shù)后第3、7、10、14天的關(guān)節(jié)活動度。

1.2.3.5并發(fā)癥 觀察兩組患者術(shù)前2 d和術(shù)后第14天雙下肢靜脈彩超結(jié)果及術(shù)后第14天術(shù)口有無出血、感染、延遲愈合等癥狀。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)區(qū)溫度變化 術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)術(shù)口溫度結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)術(shù)口溫度指標均較術(shù)前上升，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且試驗組的溫度較對照組稍低，術(shù)后兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ，見表2及圖1。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)術(shù)口溫度比較℃)

a:P<0.05,與對照組比較

表3 兩組患髕上10 cm腿圍差值結(jié)果比較

a:P<0.05,與對照組比較

表4 兩組VAS評分結(jié)果比較分)

a:P<0.05,與對照組比較

表5 兩組膝關(guān)節(jié)屈伸功能結(jié)果比較

a:P<0.05,與對照組比較

a為試驗組患者，女，62歲；b為對照組患者，女，61歲；紅色代表高溫區(qū)，藍色代表低溫區(qū)；a1、b1為術(shù)后第3天紅外熱像圖，顯示a1左側(cè)術(shù)口紅色區(qū)域明顯較b1少；a2、b2為術(shù)后第7天紅外熱像圖，顯示a2左側(cè)術(shù)口區(qū)域顏色較b2顏色淺，即溫度較低；a3、b3為術(shù)后第10天紅外熱像圖，顯示兩例患者術(shù)口區(qū)域溫度較前降低；a4、b4為術(shù)后第14天紅外熱像圖，顯示a4術(shù)口區(qū)域皮膚溫度無明顯高溫區(qū)域，但b4術(shù)口高溫區(qū)域仍較多

圖1術(shù)后第3、7、10、14天兩組患者膝關(guān)節(jié)紅外熱像圖

2.2腫脹程度 術(shù)后第3、7、10天，試驗組患肢髕上10 cm腿圍差值較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后第14天兩組患者患肢髕上10 cm腿圍差值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3疼痛評估 術(shù)前兩組患者VAS評分結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后試驗組患者VAS評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4屈伸功能 術(shù)前2 d及術(shù)后第3天兩組患者患肢膝關(guān)節(jié)屈伸功能差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第7、10、14天，試驗組膝關(guān)節(jié)屈伸度較對照組增加明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察兩組患者術(shù)前2 d和術(shù)后第14天行雙下肢靜脈彩超結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓；術(shù)后第14天術(shù)口未見出血、感染、延遲愈合等癥狀，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是全球范圍內(nèi)中老年人常見的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，嚴重影響了患者生活質(zhì)量[6]。對于嚴重膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，TKA是當前公認的最直接有效的治療方法[7]。隨著快優(yōu)康復理念的推廣，不斷完善圍術(shù)期及術(shù)后的管理大大提高了手術(shù)療效及患者滿意度。TKA術(shù)后早期腫脹與廣泛軟組織及骨頭損傷刺激、術(shù)后早期隱性失血、自身BMI指數(shù)、止血帶的使用等有關(guān)[8]。腫脹會阻礙血液循環(huán)，延緩術(shù)口的愈合，影響術(shù)后的康復功能鍛煉，也會提高靜脈血栓的發(fā)生率。1932年法國物理治療師EMIL等發(fā)明了徒手淋巴引流技術(shù)，通過手法按摩促進淋巴回流，其意義在于回收組織液中的蛋白質(zhì)及其他物質(zhì)[9]。而Physio Touch技術(shù)通過負性壓力牽拉皮膚及淺表組織，帶動纖維細絲及毛細淋巴管，同時深層組織結(jié)構(gòu)的伸展也為靜脈回流和淋巴回流提供了更廣闊的空間，增加淋巴管與淋巴結(jié)的重吸收功能[10]。徐道明等[11]通過徒手淋巴引流技術(shù)(MLDT)治療模擬老鼠的術(shù)后軟組織損傷，能明顯改善術(shù)后的腫脹程度及降低腫瘤壞死因子α的水平。田瑞瑞等[12]通過早期給予MLDT治療50例TKA術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)能降低VAS評分，改善關(guān)節(jié)活動度及加快消腫的速度。本研究中，術(shù)后第3、7、10、14天試驗組患肢VAS評分、膝部術(shù)口溫度等較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)體表溫度升高，這與機體的應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)有關(guān)，而早期應(yīng)用Physio Touch技術(shù)可以明顯降低術(shù)后早期溫度，并且可以改善術(shù)后早期的功能活動度及減輕術(shù)后疼痛?；贾x上10 cm腿圍差值在術(shù)后第14天，兩組患者腫脹均好轉(zhuǎn)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即早期給予Physio Touch技術(shù)可明顯改善患肢的腫脹癥狀，而隨著時間的推移，腫脹減退的程度無明顯差異；在膝關(guān)節(jié)屈伸活動度結(jié)果比較中，術(shù)后第7、10、14天，試驗組和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明早期給予Physio Touch技術(shù)，對膝部術(shù)口周邊肌肉產(chǎn)生機械應(yīng)力，進而產(chǎn)生一系列物理效應(yīng)，促進軟組織間粘連松解，可以緩解術(shù)后的腫脹及疼痛，間接促進膝關(guān)節(jié)活動度。

紅外熱像技術(shù)在臨床上已經(jīng)廣泛使用，通過對人體表面微小溫度變化獲得人體連續(xù)的、動態(tài)的紅外信息，進行可視化觀察和定量分析來進行疾病臨床診斷、病灶分析[13]。TKA術(shù)后的評估目前主要是由VAS、膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(HSS)和骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表評分(WOMAC)，通過癥狀以及膝關(guān)節(jié)活動度的改善等方面進行評估，缺乏量化分析的評估方法。筆者認為通過大樣本量的研究，把紅外熱像技術(shù)的溫度數(shù)值與疼痛評分結(jié)合起來，讓疼痛評分量化，可更好地使其診斷疾病的發(fā)生與進展。在術(shù)后早期，由于軟組織及血管的損傷修復而造成的新陳代謝，以往的X射線、CT等不能準確有效地診斷出來，而紅外熱像能夠檢測出早期膝關(guān)節(jié)的熱輻射增加，表現(xiàn)為紅外熱像圖的異常高溫區(qū)，為臨床提供早期診斷依據(jù)。腫脹的數(shù)值以往都是通過軟尺測量大腿的腿圍來確定，其反映的是腫脹外在的數(shù)值；在本研究中通過紅外熱像技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期患膝的溫度與腫脹的程度呈正比，其反映的是腫脹內(nèi)在的程度，將溫度值與軟尺測量的腿圍結(jié)合起來，可以由內(nèi)到外的整體地、動態(tài)地評估術(shù)后早期的康復情況。

以往有少量的相關(guān)報道是運用MLDT治療TKA術(shù)后，但其有明顯操作的個體差異性，缺乏標準化的操作規(guī)范，即力度、時間等都有明顯的不確定性，但Physio Touch技術(shù)可以明顯避免這些缺點，其療效在臨床應(yīng)用中令人滿意，但其研究截至目前仍報道不多，需加大樣本量以證明其確切療效；紅外熱像技術(shù)其操作簡便的同時，也易受主體及環(huán)境溫度變化而影響，因此，如何更好地避免結(jié)果的誤差，值得研究。