○南京市中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師 徐長(zhǎng)松

骨疏松癥分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（70%～85%），繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（15%～20%），特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（1%～2%）。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于疾病、藥物等原因所致的骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的骨代謝性疾病。其中，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松中的最常見(jiàn)因素。本期就請(qǐng)南京市中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科徐長(zhǎng)松主任醫(yī)師給大家談?wù)勥@方面防治的知識(shí)。

糖皮質(zhì)激素，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)因素

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因特別多，分布于各個(gè)系統(tǒng)，例如消化系統(tǒng)疾病（胃腸吸收差）、腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕免疫?。ㄈ珙?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病等）、內(nèi)分泌疾病（如肢端肥大癥、Cushing綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、性腺功能減退等）、不恰當(dāng)使用激素（如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、促性腺激素釋放激素）等。其中，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松中的最常見(jiàn)因素。

糖皮質(zhì)激素被廣泛用于慢性炎癥性疾病如風(fēng)濕免疫病、哮喘、腎病、血液病等。動(dòng)物和人體研究都發(fā)現(xiàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，首先出現(xiàn)的是骨吸收增加，表現(xiàn)為骨量快速減少，而后是一緩慢、持續(xù)的下降過(guò)程。目前尚無(wú)研究證實(shí)，糖皮質(zhì)激素存在可避免導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的安全劑量或療程，低至5mg/d的強(qiáng)的松劑量即可使骨折危險(xiǎn)性明顯增加，更小劑量糖皮質(zhì)激素也可使骨折潛在危險(xiǎn)性不同程度增高，即使是隔日糖皮質(zhì)激素療法也并不能減少骨質(zhì)疏松副作用。研究顯示，糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量就開(kāi)始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，并呈劑量和時(shí)間依賴(lài)性，與累積劑量相關(guān)。服用糖皮質(zhì)激素1年后骨量流失率達(dá)到5%～15%，長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療（1年以上）的患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高達(dá)30%～50%，服用糖皮質(zhì)激素的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性是不用糖皮質(zhì)激素者的2倍，發(fā)生腰椎畸形的比例是不用糖皮質(zhì)激素者的5倍。

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松危害更大

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松與原發(fā)性骨質(zhì)疏松相比，起病更早、更年輕化，疾病發(fā)展更快，危害性更大。臨床表現(xiàn)主要有：

骨痛：主要表現(xiàn)為腰背酸痛或周身酸痛，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。

脊柱變形：身高縮短和駝背，活動(dòng)能力下降，腹部壓迫、食欲減退，肺功能減退等。

骨折：骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。骨折不僅增加病人的痛苦，并嚴(yán)重限制患者活動(dòng)，影響患者的生活，甚至?xí)s短壽命。再加上醫(yī)療費(fèi)用的上漲，無(wú)疑會(huì)給家庭帶來(lái)巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。比如，椎體骨折時(shí)，85%的患者會(huì)發(fā)生骨痛，91%的患者會(huì)出現(xiàn)腰背部活動(dòng)受限癥狀，多個(gè)椎體壓縮性骨折還會(huì)導(dǎo)致駝背、殘疾、影響呼吸功能；髖部骨折對(duì)患者的打擊更大，髖部骨折后1年，20%的患者會(huì)死于各種并發(fā)癥，約50%的患者骨折愈合后下肢功能受到影響，20%～40%的患者在骨折術(shù)后會(huì)發(fā)生股骨頭缺血壞死，僅有20%的患者能完全恢復(fù)到骨折前的日常生活能力。

服用糖皮質(zhì)激素，莫忘防骨質(zhì)疏松

由于全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2～3個(gè)月以上就是骨量下降和骨折的主要危險(xiǎn)因素。因此對(duì)使用糖皮質(zhì)激素治療的患者，首先應(yīng)該了解患者是否還有造成骨質(zhì)疏松的其他危險(xiǎn)因素，如在用藥前骨密度就已經(jīng)下降、停經(jīng)、有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)等，就要及時(shí)干預(yù)；其次，在服糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，要求患者改變生活方式，如不吸煙、戒酒，少喝咖啡、濃茶，合理的膳食營(yíng)養(yǎng)如富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食；適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照，合理的體育鍛煉（負(fù)重鍛煉）；采取防跌倒措施，加強(qiáng)對(duì)自身的保護(hù)；補(bǔ)充鈣劑（每日800～1000mg）和維生素D（每日400～800u）。

進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)該定期測(cè)定骨密度，最好是在治療前和治療6個(gè)月各進(jìn)行1次，以后每年1次。骨質(zhì)疏松的診斷主要依靠骨密度（BMD）的檢測(cè)，一般：T值≥-1為正常，T值在-1～-2.5之間為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，T值≤-2.5和至少一處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

目前一般認(rèn)為：對(duì)準(zhǔn)備或已經(jīng)每日應(yīng)用≥7.5mg潑尼松3個(gè)月以上者，需要開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療；對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療時(shí)間雖然超過(guò)3個(gè)月，但每日的劑量低于7.5mg者，需要評(píng)估骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，建議服用糖皮質(zhì)激素的患者骨密度值低于-1.5時(shí)，就應(yīng)開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療。

抗骨質(zhì)疏松治療除鈣劑、維生素D外，主要還有雙膦酸鹽。雙膦酸鹽能對(duì)糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥起到預(yù)防和治療效果，減少椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是男性、絕經(jīng)前或絕經(jīng)后婦女都能從中獲益，其療效在治療1年后就可顯現(xiàn)，是糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松預(yù)防與治療的一線藥物。臨床常用雙膦酸鹽有口服阿侖膦酸鈉及靜脈用的唑來(lái)膦酸鈉。對(duì)于不宜口服雙膦酸鹽的患者，可選擇靜脈滴注雙膦酸鹽。最近的指南提出，防治骨質(zhì)疏松除雙膦酸鹽類(lèi)藥物外，尚有甲狀旁腺激素類(lèi)似物特立帕肽、生物制劑地諾單抗及雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬，藥物選擇的先后順序?yàn)椋嚎诜p膦酸鹽、靜脈滴注雙膦酸鹽、特立帕肽、地諾單抗。對(duì)于絕經(jīng)后的女性如存在上述藥物禁忌證，可選用雷洛昔芬。