蘇 琪，李曉瑛，高 蕊

前置胎盤可導致圍產期大出血，如不及時進行有效控制，極易威脅母胎的生命安全[1]。有報道稱，我國前置胎盤的發(fā)生率為0.24%～1.57%，且瘢痕子宮孕婦是前置胎盤發(fā)生的高危人群[2]。目前，剖宮產術是前置胎盤終止妊娠的主要手段，但易致血竇因收縮性降低誘發(fā)產后大出血，極大增加了輸血率及子宮切除率[3]。髂內動脈預置球囊與子宮動脈栓塞術是近年來開創(chuàng)的一種處理產后出血的新技術，有大量研究報道了這2種方法在預防前置胎盤產后出血的可行性[4-5]。本研究選取了西北婦女兒童醫(yī)院收治的前置胎盤患者進行研究，旨在探討髂內動脈預置球囊與子宮動脈栓塞術預防前置胎盤產后出血的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年1月—2016年12月收治的前置胎盤64例。納入標準：①均符合中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組制定的《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》中關于前置胎盤的診斷標準[6]，并經彩超證實診斷；②患者及家屬均簽署知情同意書，并經本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。排除標準：①不符合上述納入標準者；②合并精神、神經疾??；③不能配合本研究完成評估結果者；④因大出血急診手術患者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病、原發(fā)免疫缺陷疾病或惡性腫瘤等；⑥合并心肝腎等重要器官功能障礙。按治療方式分為研究組與對照組，每組32例。研究組年齡21～43(28.43±3.51)歲，孕周為(37.16±1.27)周；產次：初產婦13例，經產婦19例；流產史：無流產史者2例，流產1次9例，流產≥2次者21例；前置胎盤類型：中央型16例，邊緣型13例，部分型3例。對照組年齡22～45(28.57±3.16)歲，孕周為(37.21±1.24)周；產次：初產婦14例，經產婦18例；流產史：無流產史者3例，流產1次10例，流產≥2次者19例；前置胎盤類型：中央型17例，邊緣型11例，部分型4例。2組年齡、孕周、產次、流產史及前置胎盤類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 研究組給予髂內動脈預置球囊后再行剖宮產術，對照組給予子宮動脈栓塞術后行剖宮產術。研究組：在局麻下常規(guī)對雙側腹股溝進行消毒處理，經左右股動脈穿刺置入12F動脈鞘，使用碘海醇作為造影劑，通過導絲引導經髂總動脈進行推注，探明雙側髂內動脈長度及直徑，然后經交換導絲將球囊導管經動脈鞘進入對側髂內動脈，舒張球囊進行封堵，確定成功阻斷血流后，排空球囊，推注約1 ml液體并將球囊導管與管鞘體外段固定于體表。術后給予剖宮產術，在胎兒娩出后剝離胎盤前注入生理鹽水使球囊充盈，術后觀察患者出血情況，觀察時間為1 h，在確認無活動性出血后抽空球囊，繼續(xù)觀察1 h以上，確認無活動性出血后徹底拔出球囊導管與管鞘，加壓包扎穿刺點。對照組給予局麻，常規(guī)對雙側腹股溝進行消毒處理，經右股動脈穿刺置入5F動脈鞘，應用高壓注射器經導管注入碘海醇(10 ml左右，每秒5 ml)，在數字減影血管造影下觀察兩側子宮動脈開口及血供情況，且注入明膠海綿進行栓塞，推注過程中觀察栓塞效果，至子宮動脈完全閉塞即可結束操作，拔出導管及管鞘，加壓包扎穿刺點，穿刺側下肢制動24 h。然后行剖宮產術。

1.3觀察指標

1.3.1術中療效指標：觀察記錄2組手術時間、術中止血時間及術中出血量。

1.3.2術后療效指標：觀察記錄產后24 h出血量、產后平均住院時間，同時記錄子宮切除率、新生兒窒息率、產褥病率及產后出血率。產后出血量>500 ml被認為產后出血陽性。

1.3.3術后并發(fā)癥：統(tǒng)計2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1術中療效指標 2組術中手術時間、術中止血時間及術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組前置胎盤產婦術中療效指標比較

注：研究組給予髂內動脈預置球囊后行剖宮產術，對照組給予子宮動脈栓塞術后行剖宮產術

2.2術后療效指標 2組產后24 h出血量、產后住院時間、子宮切除率、新生兒窒息率、產褥病率及產后出血率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組前置胎盤產婦術后療效指標比較

注：研究組給予髂內動脈預置球囊后行剖宮產術，對照組給予子宮動脈栓塞術后行剖宮產術

2.3術后并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%。研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.267,P=0.039)。見表3。

表3 2組前置胎盤產婦術后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

注：研究組給予髂內動脈預置球囊后行剖宮產術，對照組給予子宮動脈栓塞術后行剖宮產術；aP<0.05

3 討論

產后出血是臨床分娩期嚴重的并發(fā)癥之一，是導致我國產婦死亡的主要原因[7]。前置胎盤作為產婦產后出血的主要原因之一，導致其發(fā)生的因素較多，目前多數學者認為多次刮宮、高齡初產、剖宮產、產褥期感染等均是產婦發(fā)生前置胎盤的高危因素[8-9]。有研究表明，隨著剖宮產次數的增多，產婦發(fā)生前置胎盤的概率會明顯增加，特別是2次剖宮產后再妊娠的產婦，其前置胎盤的發(fā)生率可達39.0%[10]。近年來，隨著生活水平的提高及二胎政策的實施，剖宮產率居高不下，前置胎盤的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢[11]。前置胎盤位于子宮下段，子宮下段的肌肉組織薄弱，缺乏良好收縮力，既不能在分娩過程中完全剝離附著的胎盤，也不能在剝離后有效閉合胎盤剝離面的血竇，故常在前置胎盤剝離面發(fā)生難以控制的大出血，平均術中出血量可達2300 ml，對母胎危害嚴重[12]。因此，如何迅速、有效地控制和預防前置胎盤產后出血是目前臨床亟需解決的問題。

既往臨床均通過注射止血藥物或縮宮素、子宮切除術、動脈結扎等方法來控制出血，這些治療方式不僅風險較高，對產婦創(chuàng)傷大，且不能有效控制出血，治療后并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]。有研究通過對前置胎盤產后出血產婦行急診子宮切除術，可有效阻止產婦活動性出血，但術后會導致內分泌失調、心理障礙等一系列生理、心理變化，一些年輕、希望保留生育能力的產婦不易接受[14]。近年來，介入治療廣泛應用于前置胎盤的治療，出現(xiàn)了髂內動脈預置球囊術與子宮動脈栓塞術等多種手術方法。有研究表明，排除血流動力學不穩(wěn)定或凝血功能障礙者，髂內動脈預置球囊術與子宮動脈栓塞術治療前置胎盤產后出血的成功率可高達91.0%[15]。子宮動脈是子宮供血的主要來源，通過不同手段阻斷子宮動脈血供，即可達到控制前置胎盤剝離面大出血的效果[16]。髂內動脈預置球囊術或子宮動脈栓塞術通過置入球囊暫時阻斷雙側髂內動脈血供，緩解出血部位的動脈灌注壓力，促使局部血管痙攣及血凝塊快速形成，而且約1 h可以為髂內動脈建立較好的側支循環(huán)，可維持盆腔臟器基本血供，且置入的明膠海綿是蛋白肽類物質，可在術后3個月左右被完全吸收，既能保證止血效果，又能最大限度保留女性內分泌系統(tǒng)的完整性[17]。髂內動脈預置球囊術適應范圍廣、創(chuàng)傷小，可縮短X線照射時間，降低射線對母胎的損害[18-19]。但子宮動脈栓塞術作為預防產后出血的治療手段，由于血管迂曲，術中透視時間較長，X線的過度照射對母胎的損害較嚴重，易增加術后并發(fā)癥[20]。本研究結果顯示，2組手術時間、術中止血時間及術中出血量、產后24 h出血量、產后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義。提示2種手術方法均能有效控制前置胎盤剝離面大出血狀況，縮短了止血時間，為術中處理胎盤及子宮保留了充足的時間，有利于減輕產后出血量及住院時間。本研究結果還顯示，2組子宮切除率、新生兒窒息率、產褥病率及產后出血率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示2種手術方法可以有效預防產后出血，術后母嬰結局并無明顯差異。但本研究中，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示與子宮動脈栓塞術比較，髂內動脈預置球囊術的治療安全性更高。

綜上所述，髂內動脈預置球囊術與子宮動脈栓塞術均可有效控制前置胎盤產后出血，但髂內動脈預置球囊術的治療安全性更高。