黨曉東,來炳祺

根據(jù)以往臨床資料可知，直腸癌病變部位主要位于直腸以及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，其發(fā)病率在胃腸道腫瘤中排名第二，且具有較高病死率[1-2]。大量臨床研究顯示，對于早期直腸癌患者來說，排便梗阻、便血和消瘦等為其常見臨床癥狀，但絕大部分患者均未予以重視，故當(dāng)出現(xiàn)較嚴(yán)重的臨床癥狀就診時(shí)已至中晚期，嚴(yán)重影響治療效果，故及時(shí)明確診斷和采取有效治療措施是改善直腸癌患者預(yù)后的關(guān)鍵措施[3-4]。目前，臨床治療直腸癌的首選有效治療方案為腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)[5]，但隨著其應(yīng)用時(shí)間的延長，有研究發(fā)現(xiàn)，在直腸癌患者中部分肥胖患者因其肺功能殘氣量減少，容易出現(xiàn)小氣道過早閉合導(dǎo)致肺不張、低氧血癥和術(shù)后肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，故找尋安全有效方案提高患者肺功能對改善其預(yù)后有著密切關(guān)系，但具體方案尚未明確報(bào)道[6-7]。本研究回顧性分析102例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的肥胖患者的臨床資料，旨在探討呼氣末正壓(PEEP)聯(lián)合保護(hù)性肺通氣(PV)對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)肥胖患者圍術(shù)期肺功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年1月—2017年5月于我院在腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)治療的102例肥胖患者作為研究對象，男68例，女34例，年齡20～72(48.24±9.68)歲，病程為1～4(2.04±0.68)年，ASA分級[8]:Ⅰ級58例Ⅱ級44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2007年世界衛(wèi)生組織(WHO)中直腸癌明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②均在腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)治療且術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診；③所有患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)均<30 kg/m2；④患者均具備腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證；⑤本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥患者和家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性肝腎功能障礙和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②除直腸癌外存在其他惡性腫瘤者；③存在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)禁忌證者；④臨床資料不完整者。根據(jù)術(shù)中處理方法分為對照組48例和觀察組54例，2組性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者臨床資料比較

注：對照組在手術(shù)過程中予以保護(hù)性肺通氣處理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合呼氣末正壓處理

1.2方法 對照組在手術(shù)過程中予以PV處理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合PEEP處理，具體處理方式如下。所有患者完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)入手術(shù)室，入室后建立相關(guān)靜脈通道，面罩吸氧4～6 L/min，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓、心率、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和體溫，在局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管術(shù)，用于監(jiān)測平均動脈壓(MAP)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，采用異丙酚靶控輸注2～4 μg/ml，待麻醉深度降至40～60，給予羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg，90 s后氣管插管。麻醉維持：異丙酚靶控輸注，吸入七氟烷，間斷追加舒芬太尼和順式阿曲庫銨。對照組采用保護(hù)性通氣策略壓力控制通氣，使潮氣量達(dá)到6 ml/kg，PEEP為6 cmH2O。吸入氧濃度100%，吸呼比1∶2，維持動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)于35～45 mmHg，維持SpO2>0.95。觀察組完成上述操作后設(shè)定潮氣量6 ml/kg，通氣頻率22/min，吸呼比1.0∶1.5，PEEP為5 cmH2O，維持PETCO2為30～40 mmHg。治療結(jié)束后2組需進(jìn)行不同時(shí)間點(diǎn)肺功能相關(guān)指標(biāo)的檢測，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3觀察指標(biāo) 治療結(jié)束后比較2組氣腹前5 min(T0)、氣腹10 min(T1)、氣腹30 min(T2)、氣腹60 min(T3)、氣腹90 min(T4)、氣腹結(jié)束后5 min(T5)和拔除氣管導(dǎo)管前5 min(T6)時(shí)其動脈氧分壓(arterial partial pressure of oxygen， PaO2)，并計(jì)算氧合指數(shù)(oxygenation index， PaO2/FiO2)、氣道峰壓(Ppeak)及動態(tài)肺順應(yīng)性(dynamic lung compliance， Cdyn),根據(jù)公式Cdyn=VT/(Ppeak-PEEP)計(jì)算。檢測方法：所有患者在不同時(shí)間點(diǎn)采取橈動脈血樣，采用GEM Premier 3500血?dú)夥治鰞x(Wefen公司，美國)行血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果記錄和計(jì)算上述指標(biāo)情況。

2 結(jié)果

2.1PaO2水平 觀察組在T3、T4、T5和T6時(shí)點(diǎn)PaO2均高于對照組和T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);對照組T3～T5時(shí)點(diǎn)PaO2高于T0，T6時(shí)點(diǎn)低于T0(P<0.05)。見表2。

表2 2組行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)氧分壓水平比較

注：對照組在手術(shù)過程中予以保護(hù)性肺通氣處理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合呼氣末正壓處理；T0為氣腹前5 min，T1為氣腹10 min，T2為氣腹30 min，T3為氣腹60 min，T4為氣腹90 min，T5為氣腹結(jié)束后5 min，T6為拔除氣管導(dǎo)管前5 min；與T0比較，aP<0.05

2.2PaO2/FiO2觀察組在T2、T3、T4和T6時(shí)點(diǎn)PaO2/FiO2均高于對照組(P<0.05,P<0.01)；觀察組T2、T4、T5時(shí)點(diǎn)和對照組T2～T6時(shí)點(diǎn)PaO2/FiO2均低于T0(P<0.05)。見表3。

表3 2組行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)氧合指數(shù)比較

注：對照組在手術(shù)過程中予以保護(hù)性肺通氣處理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合呼氣末正壓處理；T0為氣腹前5 min，T1為氣腹10 min，T2為氣腹30 min，T3為氣腹60 min，T4為氣腹90 min，T5為氣腹結(jié)束后5 min，T6為拔除氣管導(dǎo)管前5 min；與T0比較，aP<0.05

2.3Ppeak比較 2組T2、T3和T4時(shí)點(diǎn)Ppeak高于T0，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)氣道峰壓比較

注：對照組在手術(shù)過程中予以保護(hù)性肺通氣處理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合呼氣末正壓處理；T0為氣腹前5 min，T1為氣腹10 min，T2為氣腹30 min，T3為氣腹60 min，T4為氣腹90 min，T5為氣腹結(jié)束后5 min，T6為拔除氣管導(dǎo)管前5 min；與T0比較，aP<0.05

2.4Cdyn 2組T1～T5時(shí)點(diǎn)Cdyn均低于T0，觀察組T2、T3、T4和T5時(shí)點(diǎn)Cdyn高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)動態(tài)肺順應(yīng)性比較

注：對照組在手術(shù)過程中予以保護(hù)性肺通氣處理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合呼氣末正壓處理；T0為氣腹前5 min，T1為氣腹10 min，T2為氣腹30 min，T3為氣腹60 min，T4為氣腹90 min，T5為氣腹結(jié)束后5 min，T6為拔除氣管導(dǎo)管前5 min；與T0比較，aP<0.05

2.5術(shù)后并發(fā)癥 2組術(shù)后均未出現(xiàn)高碳酸血癥，其中對照組出現(xiàn)低氧血癥14例(29.17%)，觀察組出現(xiàn)低氧血癥10例(18.52%)，且經(jīng)相應(yīng)處理后均好轉(zhuǎn)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.601，P=0.206)。

3 討論

近年來，隨著人們生活環(huán)境及生活習(xí)慣的不斷改變，我國消化系統(tǒng)疾病患者逐漸增多，其中直腸癌為目前臨床消化系統(tǒng)中較常見的惡性腫瘤[10]，相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道，其發(fā)病率在近年呈逐漸上升趨勢，已成為一個(gè)嚴(yán)重影響居民健康和生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題[11]。根據(jù)以往調(diào)查研究可知，直腸癌根治術(shù)是直腸癌患者首選的有效治療方式，且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡的應(yīng)用逐漸廣泛化，通過在腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷性小等特點(diǎn)，更易被患者所接受[12-13]。

有資料報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)患者雖然具有創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，但在其操作過程中，氣腹的高壓力所導(dǎo)致的肺不張、肺容量減小以及術(shù)后肺部感染等問題值得臨床重視，尤其對于肥胖患者來說，由于其生理原因可導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步降低，由此可見，找尋安全有效的通氣模式對改善肥胖患者術(shù)后生活質(zhì)量具有極為重要的臨床意義[14-15]。

PaO2和PaO2/FiO2主要反映患者的肺功能情況，Ppeak和Cdyn為反映呼吸力學(xué)的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaO2/FiO2、Ppeak和Cdyn均高于對照組。提示PEEP聯(lián)合PV處理對改善腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的肥胖患者肺功能和呼吸更具有臨床價(jià)值[16-17]。對于Cdyn來說，其主要是由肺泡表面的張力、肺組織彈性及胸廓順應(yīng)性決定，其中還包含有克服氣道阻力的成分，故Cdyn大小對反映氣道阻力變化具有一定的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，觀察組T2～T5時(shí)點(diǎn)Cdyn高于對照組，分析原因可能是由于潮氣量的增加和氣流速率增快，使肺組織彈性、胸廓順應(yīng)性和氣道阻力增大，從而促使Cdyn也呈逐漸上升狀態(tài)。曾有研究表明，PV在手術(shù)中的應(yīng)用可一定程度降低肺的壓傷[18]，但另一方面，單純PV的使用不利于二氧化碳(CO2)的排出，而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合PEEP則可對PV下的腹腔鏡患者的肺功能起到一定改善作用。在手術(shù)過程中的氣腹期間，因一定的壓力可導(dǎo)致膈肌受到壓迫從而引起胸內(nèi)氣壓升高，導(dǎo)致肺泡塌陷，從而不利于肺泡氣體排出，而加用PEEP后可在一定程度通過增加肺吸氣壓力促使肺泡保持開放狀態(tài)，但與此同時(shí)，對克服胸壁和肺部的彈性阻力也是一個(gè)值得重視的問題[19-20]。

本研究結(jié)果還顯示，采用2種方案處理的患者術(shù)后均未出現(xiàn)高碳酸血癥，但2組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PEEP聯(lián)合PV在改善腹腔鏡直腸癌根治術(shù)肥胖患者肺功能的同時(shí)，還具有一定的安全性?？紤]原因?yàn)镻V可一定程度保證正常的肺換氣和分鐘通氣量，從而降低了因通氣不足所致的低氧血癥和CO2過度潴留發(fā)生高碳酸血癥的可能；而適宜的PEEP可使萎陷的肺泡擴(kuò)張，進(jìn)一步降低了肺不張發(fā)生的危險(xiǎn)性。

綜上所述，PEEP聯(lián)合PV可改善經(jīng)腹腔鏡行直腸癌根治術(shù)治療的肥胖患者肺功能，且具有一定的安全性。但本研究所選樣本含量過小及研究時(shí)間過短，對于PEEP是否存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚未明確，可加大樣本含量和延長研究時(shí)間進(jìn)一步深入研究。