李夢霞 劉 玲 王靜波 陳美榮

（1 山東中醫(yī)藥大學碩士研究生2016級，山東 濟南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學眼科教研室，山東 濟南 250014；3 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科，山東 濟南 250014）

葡萄膜炎是一種反復發(fā)作的炎癥性疾病，可導致免疫系統(tǒng)功能障礙和多器官損傷[1]。早年認為葡萄膜炎是發(fā)生于虹膜睫狀體、脈絡膜的炎性疾病，但是隨著研究的深入，人們逐漸認識到，此種概念已無法解釋葡萄膜炎性反應與視網膜炎性反應、玻璃體炎性反應之間的臨床、病理及發(fā)病之間的聯系，因此葡萄膜炎這一概念也發(fā)生了質的變化，在西方一些權威的教科書或參考書，葡萄膜炎均被認為是發(fā)生于葡萄膜、視網膜、視網膜血管、玻璃體的炎性疾病，還有將視乳頭的炎性疾病也歸類于葡萄膜炎[2]。葡萄膜炎是一種多發(fā)于青壯年的眼病，種類繁多，病因相當復雜，治療不當可導致失明，在致盲眼病中占有重要地位，已引起全球眼科學界的重視[3]。由于其發(fā)病及復發(fā)機制尚不完全清楚，故其預防無從著手，治療效果也很不理想。

1 葡萄膜炎病因分型

葡萄膜炎的發(fā)病原因和機制相當復雜，可由細菌、病毒、真菌和寄生蟲等多種病原體感染以及自身免疫、風濕性疾病、外傷和腫瘤等多種原因引起，且種類繁多，根據不同的標準可分為百余種類型[4]。常見類型為特發(fā)性前葡萄膜炎、白塞病、小柳原田綜合征等[5]，在之前提到的原因中，自身免疫、風濕性疾病是直接引起葡萄膜炎，而細菌、病毒等多是由角膜炎繼發(fā)的葡萄膜炎。

2 資料與方法

2.1 一般資料 本文以CNKI中文數據庫為檢索來源，檢索詞設定為“葡萄膜炎”，因文獻較多，又以“病因”為關鍵詞于結果中搜索，選取其中含有病因分型的文獻進行整理。

2.2 納入標準 文獻中分類明確的，統(tǒng)計時將所有比例統(tǒng)一轉換為“病毒性人數/總人數”。

3 結果

3.1 發(fā)病率文獻研究 葡萄膜炎的明確病因分型中，病毒性所占比例逐漸升高，且部分文獻中此比例已躍居前3位，如1996—2001年，廣州地區(qū)病毒性前葡萄膜炎患者在1214例患者中比例為1.23%[5]，2002年發(fā)表的論文中數據略有提高[6]，為3.3%，2008年四川地區(qū)的比例為7.17%[7]，而到了2013年，在王毓琴等[9]的報道中，浙江地區(qū)病毒性發(fā)病原因的比例達到了12.4%，周雪維[10]的文章中提到的比例也達10.7%，因為此前曾有文獻提到Behcet病在沿絲綢之路的國家發(fā)病率高[11]，因此筆者考慮以上數據是否會跟論文發(fā)布者所處地區(qū)有關，又查找了同一時期其他地區(qū)的發(fā)病率統(tǒng)計，結果如表1[5-10，12-17]。

表1 2000年—2017年間葡萄膜炎發(fā)病率統(tǒng)計

由表1可發(fā)現，病毒性所占比例大致隨時間呈上升趨勢，而在搜到的文獻中，吉林地區(qū)及濟南地區(qū)的數據與以上不同，柳小麗等[15]的文章中2009年9月—2014年9月病例統(tǒng)計得出的比例僅有2.79%，而同屬吉林地區(qū)的陳麗麗[16]統(tǒng)計的2015年9月—2016年12月患者中病毒性原因未在病因明確者所占比例中出現，劉云霞等人的文獻報道中病毒性所占比例僅3.59%，而滕克禹等[17]收集的病例中分類時未涉及這一項病因，但該文獻中曾提到皰疹病毒是感染性葡萄膜炎的主要類型，且其他分型的葡萄膜炎亦可能受病毒影響。

3.2 文獻中數據偏離原因猜測 ①作者在統(tǒng)計病例時因為自己所研究課題的偏重性，忽略了病毒性的分類；②因為病毒性葡萄膜炎為繼發(fā)性葡萄膜炎，所以診斷時將其歸類于原發(fā)病，如病毒性角膜炎；③病毒分布可能與地區(qū)有關，病毒的復制可能受限于當地氣候、飲食的影響；④病毒性所占比例較高的文獻中病例涉及地區(qū)可能發(fā)生過大型流感或其他病毒流行性疾病。

針對這幾點猜測，筆者繼續(xù)查找文獻，病毒性原因中皰疹病毒為主，而涉及皰疹病毒分布的文獻較少，侯穎等[18]曾有過大致統(tǒng)計分析，然其所選地區(qū)為重慶、洛陽、烏魯木齊、綿陽和柳州等5個采供血機構，僅涉及南方及西部地區(qū)，未涉及華北及東北地區(qū)，且5個地區(qū)所選血樣數量差距太大，致結果的科學性存在偏倚。該文獻研究方向主要是易感人群，未能有效地反映單皰病毒的地區(qū)流行率。故而吉林及濟南兩地的數據出現偏離的原因尚不明確，仍需進一步查找文獻尋找有力支持。

4 葡萄膜炎的治療

關于該病的治療，1984年出版的劉家琦、李鳳鳴主編的《實用眼科學》中提到的為局部治療及全身治療常用藥物為皮質激素、非激素性消炎劑、免疫調節(jié)劑及新型強效免疫抑制劑-FK506，而激素本身就有副作用，加之該病常反復發(fā)作，所以激素帶來的副作用基本難以避免，當時所用免疫抑制劑多是抗惡性腫瘤的藥物，毒性較大，可產生嚴重的全身副作用。

2000年—2017年關于“葡萄膜炎治療”的文章，知網共收錄128篇，見表2。

表2 葡萄膜炎治療分類及所占比例

可發(fā)現這些年的治療中仍是使用以上幾類藥物，只是在不斷探究用藥方式，減少藥物的副作用[19]，生物堿對控制免疫的作用[17]，嘗試毒性較小的生物制劑[20]。

在這些文獻中，僅發(fā)現一篇關于新類型的治療。分子氫是新近發(fā)現的一種抗氧化劑，具有選擇性抗氧化、抗炎、抗凋亡等特性，對多種疾病起到一定的防治效果，具有潛在的臨床應用價值。內毒素誘導性葡萄膜炎是進行葡萄膜炎發(fā)病機制、藥物治療等方面研究的常用動物模型，其發(fā)病機制也涉及氧化應激。因此，嚴偉明的實驗采用內毒素誘導性大鼠葡萄膜炎模型[21]，通過腹腔注射飽和生理鹽水和吸入氫氣兩種方式進行試驗性治療，觀察H2對葡萄膜炎是否有治療作用，探索葡萄膜炎治療的新措施。但最終的結論是H2對內毒素誘導性大鼠葡萄膜炎的眼部體征、病理組織學及視網膜功能改變沒有明顯減輕作用。

既然未發(fā)現新型藥物，大家基本都將研究方向重點放在中西醫(yī)結合以減輕治療過程中藥物帶來的副作用，且大家對于中西醫(yī)結合治療葡萄膜炎的大都取得了較好的療效，如崔麗君等[23]的分析結果顯示，中醫(yī)藥綜合療法對于葡萄膜炎具有治療作用，且安全性較高，陳超[23]、魏建房等[24]的試驗也證明患者在常規(guī)量使用激素的前提下，辨證結合中藥，不僅療效好，還減輕了傳統(tǒng)激素治療的副作用。

而前文已提到病毒性繼發(fā)性葡萄膜炎發(fā)病率逐年上升，眾所周知，中藥對于病毒的治療有著不可替代的優(yōu)勢，流感、病毒性乙型肝炎、HIV等病毒性疾病已驗證了中藥在對抗病毒方面的優(yōu)勢[25-27]，陳亞喬[28]、梁新武等[29]通過自己的治療經驗提出清熱解毒類藥物在抗病毒方面有著獨特的作用，同時也提出清熱解毒中藥含有的對病毒的抑制活性成分不一樣，且中藥成分較復雜，經常通過從多方面來抑制病毒，也就是說一些清熱解毒中藥的抗病毒作用并不是單一的，清熱解毒類中藥抗病毒作用還需要進一步研究，這也就意味著中藥在抗病毒方面還有著極大的可開發(fā)空間。

5 葡萄膜炎預后

據楊永升等[30]的統(tǒng)計，在葡萄膜炎治療過程中，用藥減?；蚋鼡Q、疲乏勞累、生物鐘紊亂、其他疾病誘發(fā)、情緒波動等均是誘導復發(fā)的主要因素。因此患者除積極配合醫(yī)生的治療，也應規(guī)律自己的生活，按時作息，平衡飲食，積極鍛煉，提高自身的抵抗力，才能更大程度地減少葡萄膜炎復發(fā)。