許巖

2009年3月以來(lái)，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推行已經(jīng)進(jìn)入第10個(gè)年頭，為破解“看病難、看病貴”的難題，降低人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)提升廣大人民群眾獲得的的實(shí)際利益，相關(guān)管理部門(mén)推出了系列政策措施。2015年以來(lái)，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等部門(mén)連續(xù)下發(fā)文件，要求試點(diǎn)城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下、藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右，要求公立醫(yī)院總的醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度要控制在10%以下。隨著改革的深化，藥品加成已經(jīng)取消，衛(wèi)生材料加成逐步下降，合理控制檢驗(yàn)檢查等費(fèi)用的重要性逐步上升。有研究[1，2]顯示，醫(yī)院之間以新設(shè)備購(gòu)入和更新為主要特征的軍備競(jìng)賽是推高檢驗(yàn)檢查費(fèi)用、進(jìn)而推高醫(yī)療費(fèi)用的重要原因 。財(cái)政補(bǔ)助作為公立醫(yī)院服務(wù)收費(fèi)的重要補(bǔ)充，能夠分擔(dān)公立醫(yī)院部分固定成本，從而緩解醫(yī)院的成本壓力，有利于抑制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，與此同時(shí)，對(duì)于基本建設(shè)和大型設(shè)備采購(gòu)的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助事實(shí)上又會(huì)鼓勵(lì)公立醫(yī)院增加新的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，這就導(dǎo)致了增加誘導(dǎo)需求的可能性，進(jìn)而推高醫(yī)療費(fèi)用。因此，本文基于公立醫(yī)院運(yùn)行模式構(gòu)建模型，并實(shí)證檢驗(yàn)專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。

1 文獻(xiàn)綜述和研究問(wèn)題

既往相關(guān)研究[3-4]探討了財(cái)政補(bǔ)助的作用和問(wèn)題，學(xué)者普遍認(rèn)為財(cái)政補(bǔ)助對(duì)公立醫(yī)院具有必要性，其從衛(wèi)生財(cái)政、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)等不同視角進(jìn)行分析認(rèn)為，財(cái)政補(bǔ)助對(duì)公立醫(yī)院有積極的引導(dǎo)和補(bǔ)償作用。財(cái)政補(bǔ)助的提高有利于促進(jìn)次均費(fèi)用的下降，財(cái)政補(bǔ)助占收入比重高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用更可能低于財(cái)政補(bǔ)助比重低的機(jī)構(gòu)[5-6]。與此同時(shí)，也有學(xué)者認(rèn)為，目前的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制存在一定的問(wèn)題，包括補(bǔ)助總量不足，占公立醫(yī)院總收入的比例不足10%[7]；財(cái)政投入方式不合理，刺激醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張[8-11]，還可能引發(fā)債務(wù)和職工積極性下降等問(wèn)題[9]。

本文聚焦專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的影響，建立理論模型進(jìn)行分析，通過(guò)計(jì)量模型實(shí)證研究影響的具體程度。在公立醫(yī)院目前的運(yùn)行機(jī)制下，由于信息不對(duì)稱(chēng)的存在和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的失控，同時(shí)政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)又無(wú)法完全約束醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量，因此公立醫(yī)院會(huì)以可支配收入最大化為目標(biāo)，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)收入、控制運(yùn)營(yíng)成本，將盡量多的收入用于內(nèi)部激勵(lì)和醫(yī)院發(fā)展，這與Pauly等[12]、Chang等[13]研究結(jié)論一致。政府的專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助一方面能夠分擔(dān)公立醫(yī)院的大型設(shè)備購(gòu)置及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)支出，彌補(bǔ)醫(yī)院的部分固定成本，從而有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，另一方面考慮到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的誘導(dǎo)需求問(wèn)題[14]，大型醫(yī)療設(shè)備設(shè)施的增加又會(huì)使得醫(yī)院增加患者醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，這又會(huì)推高患者的醫(yī)療費(fèi)用，專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助增加對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響取決于上述兩種效應(yīng)的對(duì)比關(guān)系。

2 理論模型和分析

2.1 公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制

公立醫(yī)院處于受管制的市場(chǎng)之中，收入來(lái)源于財(cái)政補(bǔ)助收入和醫(yī)療服務(wù)收入。財(cái)政補(bǔ)助按用途可分為基本支出補(bǔ)助和專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助兩類(lèi)?；局С鲅a(bǔ)助多以醫(yī)院的編制數(shù)、床位數(shù)、服務(wù)量等為依據(jù)，主要補(bǔ)充醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)支出等經(jīng)營(yíng)性支出；專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助針對(duì)特定的項(xiàng)目，用于彌補(bǔ)公立醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、大修改造等資本性支出。醫(yī)療服務(wù)收入是公立醫(yī)院按照相關(guān)監(jiān)管規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)獲得的收入，目前我國(guó)公立醫(yī)院主要按服務(wù)項(xiàng)目獲得醫(yī)療服務(wù)收入。

分析公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制如下：政府或醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)在社會(huì)目標(biāo)和財(cái)政預(yù)算的約束下，制定公立醫(yī)院管理政策，并對(duì)公立醫(yī)院提供財(cái)政補(bǔ)助；公立醫(yī)院向上游的供應(yīng)商購(gòu)買(mǎi)藥品、材料等，形成基本支出，向醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者提供醫(yī)療服務(wù)，并獲得醫(yī)療收入,對(duì)患者而言即為醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院醫(yī)療收入扣除基本支出后形成可支配收入，用于員工激勵(lì)并投資于醫(yī)院發(fā)展。見(jiàn)圖1。

圖1中，實(shí)線箭頭表示資金或商品（包括醫(yī)療服務(wù)）的流轉(zhuǎn)，虛線箭頭表示政府的管理機(jī)制，包括藥品集中采購(gòu)、衛(wèi)生材料價(jià)格公示、價(jià)格管制、質(zhì)量監(jiān)管等，還有可支配收入再投資受到的規(guī)劃管理和預(yù)算管理等。

2.2 理論模型構(gòu)建和分析

基于上述分析，借鑒Newhouse（1970）[15]的思路，假設(shè)就醫(yī)人數(shù)為n，每例患者的醫(yī)療服務(wù)需求函數(shù)為：

這里p為受到管制的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，θ為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而醫(yī)院對(duì)每例患者的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量為qis=qis(p,θ),考慮到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的誘導(dǎo)需求問(wèn)題(Evans，1974)，一般而言，每例患者的醫(yī)療服務(wù)需求數(shù)量取決于公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量，因此我們有：

圖1 公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制

為簡(jiǎn)化分析，假設(shè)每例患者是同質(zhì)的。借鑒Chang[13]的方法建立如下數(shù)理模型,以分析專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助對(duì)公立醫(yī)院平均醫(yī)療費(fèi)用的影響：

這里R表示醫(yī)院的可支配收入，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入由就醫(yī)人數(shù)（n）、工作量（q）和價(jià)格（p）3個(gè)要素決定。醫(yī)院的支出包括固定成本（F）和變動(dòng)成本（C）兩部分，其中固定成本主要指房屋、設(shè)備等固定資產(chǎn)折舊，這部分醫(yī)院實(shí)際負(fù)擔(dān)的成本可以表示為專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助的函數(shù)F(s)。一般而言，政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助越多則醫(yī)院實(shí)際負(fù)擔(dān)的成本就會(huì)越低，即有F′(s)＜0。變動(dòng)成本包括藥品、材料、人員工資及其他成本，由患者數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量?jī)蓚€(gè)要素決定。θ則為醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這樣，模型（4）表示公立醫(yī)院自身的營(yíng)運(yùn)結(jié)余，模型（3）表示醫(yī)院總的可支配收入，由醫(yī)院自主分配。最終，公立醫(yī)院在賬面上呈現(xiàn)收支基本平衡的財(cái)務(wù)結(jié)果。公立醫(yī)院將會(huì)最大化其效用u (R, θ)，不失一般性，假設(shè) u′R＞0，u′θ＞0，即可支配收入和醫(yī)療質(zhì)量的邊際效用都為正的；進(jìn)一步假設(shè) u′′Rθ＜0，u′′θθ＜0，即可支配收入和質(zhì)量投入的邊際效用都是遞減的；而交叉二階導(dǎo)數(shù) u′′Rq＞0，u′′Rθ＞0，即醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加將會(huì)使得可支配收入的邊際效用增加，醫(yī)療質(zhì)量的增加使得可支配收入的邊際效用增加。C (nq, θ)為可變成本函數(shù)，不失一般性，假設(shè) C′qq＞0，C′θ＞0，即邊際成本都為正的；C′′qq＞0，C′′θθ＞0，即邊際成本遞增。p≤p0表示公立醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)都是政府最高限制定價(jià)。

上述最優(yōu)化問(wèn)題的拉格朗日方程一階條件（F.O.C）如下：

上述一階均衡條件（6）、（7）和（8）決定了最優(yōu)解，對(duì)于政府限價(jià)的情況，一般而言，公立醫(yī)院將會(huì)選擇最高定價(jià)，即有p=p0，那么（8）式就可以寫(xiě)成：

為分析項(xiàng)目財(cái)政補(bǔ)助對(duì)最優(yōu)均衡解的影響，利用隱函數(shù)定理進(jìn)行政府專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助的比較靜態(tài)分析，利用隱函數(shù)定理對(duì)（6）式進(jìn)一步求導(dǎo)則為：

由于 專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助有助于降低醫(yī)院固定成本F,因此（11）和（12）的結(jié)論表明，在政府對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行限價(jià)的情況下，政府財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和數(shù)量等無(wú)關(guān)，公立醫(yī)院專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助越高則公立醫(yī)院的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量將會(huì)提高。而每例患者就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用（f）由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（p）和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量（q）的乘積決定，根據(jù)上述定理的結(jié)果，在政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行價(jià)格管制的情況下，如果政府定價(jià)低于邊際成本（p＜C′q），財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助的增加將使得醫(yī)院增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量，即誘導(dǎo)需求增加，意味著患者的醫(yī)療費(fèi)用（f）將會(huì)上升，此時(shí)專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助增加就不能促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用下降。

理論模型結(jié)果顯示，政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助一方面分擔(dān)了醫(yī)院的固定成本，有助于降低患者的醫(yī)療費(fèi)用；另一方面，政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助增加了醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，同時(shí)也增加誘導(dǎo)需求的可能性，進(jìn)而增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。因此，政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助增加是否有效降低公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用取決于這兩者的效應(yīng)大小比較。可以用供給需求曲線簡(jiǎn)要表示理論模型的結(jié)論：在需求不變的情況下，專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助的增加會(huì)使供給曲線右移，均次費(fèi)用會(huì)下降，詳見(jiàn)圖2；但在出現(xiàn)誘導(dǎo)需求的情況下，專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助的增加是否會(huì)帶來(lái)均次費(fèi)用的下降，取決于需求曲線右移的程度，詳見(jiàn)圖3。這需要具體數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。

圖2 專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助的增加供給曲線等的變化

由圖2可見(jiàn)，專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助的增加，促使公立醫(yī)院供給曲線從S右移到S′；在需求不變的情況下，均衡價(jià)格會(huì)下降，均衡數(shù)量會(huì)上升。圖3則顯示，在存在誘導(dǎo)需求的情況下，需求曲線從D右移到D′，均衡數(shù)量會(huì)上升，但均衡價(jià)格既可能上升，也可能下降。

圖3 在存在誘導(dǎo)需求的情況下需求曲線的變化

3 計(jì)量模型和實(shí)證分析

3.1 計(jì)量模型構(gòu)建

為檢驗(yàn)政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助對(duì)公立醫(yī)院患者平均醫(yī)療費(fèi)用的影響，采用面板模型進(jìn)行實(shí)證分析[16]?？紤]醫(yī)院專(zhuān)科特色和病種結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用具有影響，根據(jù)Vaisey和Miles[17]的分析，面板數(shù)據(jù)分析可以對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行控制?？紤]樣本量，本文主要采用固定效應(yīng)模型控制異質(zhì)性因素影響，政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助對(duì)公立醫(yī)院平均醫(yī)療費(fèi)用影響的靜態(tài)面板模型為：

其中i和t分別表示醫(yī)院和年份，變量opit為公立醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)用，iswit為公立醫(yī)院的專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助數(shù)額，模型（13）中系數(shù)α1為我們所感興趣的，如果實(shí)證結(jié)果顯示α1＜0顯著成立，則表明政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助的增加將會(huì)降低公立醫(yī)院平均醫(yī)療費(fèi)用。反之，如果實(shí)證結(jié)果顯示α1＞0顯著成立，則表明政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助的增加將會(huì)增加公立醫(yī)院平均醫(yī)療費(fèi)用。而αi和βi則分別表示公立醫(yī)院個(gè)體固定效應(yīng)，用以控制各家醫(yī)院的特征效應(yīng)，如專(zhuān)科特點(diǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，而εit和ωit表示各自的誤差項(xiàng)。

3.2 變量說(shuō)明及數(shù)據(jù)基本統(tǒng)計(jì)分析

公立醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)用變量opit采用每家醫(yī)院的門(mén)診均次費(fèi)用作為代理變量，為了更準(zhǔn)確的考察專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助對(duì)公立醫(yī)院平均醫(yī)療費(fèi)用的影響，我們?cè)诳刂谱兞縓it中考慮了如下因素。

3.2.1 固定資產(chǎn)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格因素

labit—醫(yī)院的平均在職人員，在職人員的工資收入構(gòu)成了醫(yī)院的主要成本，其增加會(huì)間接增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。lfixit—醫(yī)院的固定資產(chǎn)滯后一期值，單位為億元，由于折舊依據(jù)固定資產(chǎn)原值計(jì)提，而折舊則會(huì)間接影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，而且固定資產(chǎn)與財(cái)政基本補(bǔ)助關(guān)聯(lián)極小，而是主要與財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助相關(guān)，因而這里也考慮此變量的影響。

在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面，上海市在2016年起調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，調(diào)整后價(jià)格有升有降，就我們的數(shù)據(jù)時(shí)間段而言（2007年～2015年），可以認(rèn)為價(jià)格因素對(duì)門(mén)診均次費(fèi)用的影響是微不足道的。同時(shí)，本文暫不考慮藥品價(jià)格變化對(duì)門(mén)診均次費(fèi)用的影響。

3.2.2 醫(yī)院的營(yíng)利性指標(biāo)

醫(yī)院的營(yíng)利性指標(biāo)包括：檢查收入占比、化驗(yàn)收入占比、藥占比。

tcrit（檢查和化驗(yàn)收入占比）：等于1年中醫(yī)院的門(mén)診檢查、化驗(yàn)收入與醫(yī)院門(mén)診總收入之比。

prit（藥品收入占比）：等于門(mén)診藥品收入與門(mén)診總收入之比。

上述這些醫(yī)院相關(guān)變量的數(shù)據(jù)來(lái)自上海市24家公立醫(yī)院的年度報(bào)表數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的期限為2007年～2015年，主要變量的基本統(tǒng)計(jì)描述見(jiàn)表1。

4 估計(jì)結(jié)果及分析

4.1 基本回歸結(jié)果

面板固定效應(yīng)模型（13）的回歸估計(jì)一般采用差分去除個(gè)體固定效應(yīng)，然后對(duì)差分后的變量采取普通最小二乘估計(jì)，相應(yīng)的回歸結(jié)果見(jiàn)表2。

表2報(bào)告了模型（13）的主要估計(jì)結(jié)果，第①列～第⑤列各列為一種具體的估計(jì)模型，各估計(jì)模型間的唯一區(qū)別即在于加入的控制變量不同。在第①列的估計(jì)模型中，我們只將因變量門(mén)診均次費(fèi)用占城市人均可支配收入比重(pofrit)對(duì)自變量proit進(jìn)行靜態(tài)面板時(shí)間固定效應(yīng)組間回歸，此后則在第①列估計(jì)模型的基礎(chǔ)上，逐漸在模型中添加了控制變量來(lái)控制相關(guān)因素的影響，以此使得估計(jì)結(jié)果更加精準(zhǔn)。

表1 主要變量的描述統(tǒng)計(jì)分析

表2 專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助對(duì)門(mén)診均次費(fèi)用的靜態(tài)面板回歸分析

首先關(guān)注政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助變量(iswit)對(duì)公立醫(yī)院門(mén)診均次費(fèi)用(opit)的作用。表2中第①列至第⑤列的估計(jì)結(jié)果中，在控制了不隨醫(yī)院個(gè)體而改變的時(shí)間固定效應(yīng)后以及延后1期固定資產(chǎn)(lfixit)、平均在職人數(shù)(labit)、檢查和化驗(yàn)收入占比(tcrit)以及藥品收入占比(prit)后其回歸估計(jì)系數(shù)都為正數(shù)，且都至少在5%水平上是顯著的。這表明，政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助變量(iswit)的增加將會(huì)增加公立醫(yī)院的門(mén)診均次費(fèi)用。這可以從圖4的偏相關(guān)關(guān)系得以說(shuō)明。圖4中顯示了在控制幾個(gè)相關(guān)變量后公立醫(yī)院門(mén)診均次費(fèi)用(opit)對(duì)政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助變量(iswit)的回歸系數(shù)為0.00053669，其標(biāo)準(zhǔn)差為0.00024689，而t統(tǒng)計(jì)量則為2.17。

圖4 門(mén)診均次費(fèi)用與專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助之間的回歸系數(shù)

其次再逐次考察幾個(gè)主要的控制變量對(duì)公立醫(yī)院門(mén)診均次費(fèi)用(opit)的作用。先看一下醫(yī)院的滯后一期固定資產(chǎn)(fixit)對(duì)公立醫(yī)院門(mén)診均次費(fèi)用(opit)的作用，第②列至第⑤列的醫(yī)院的滯后一期固定資產(chǎn)(lfixit)的回歸系數(shù)皆為正數(shù)，且這些估計(jì)系數(shù)都在5%水平上顯著。該結(jié)果表明，醫(yī)院的滯后一期固定資產(chǎn)(lfixit)的增加將會(huì)增加公立醫(yī)院門(mén)診均次費(fèi)用。醫(yī)院平均在職人數(shù)(labit)在第③列至第⑤列的回歸結(jié)果中，皆為正數(shù)且都在5%水平上顯著成立，這表明醫(yī)院人力成本的增加將會(huì)使得其運(yùn)營(yíng)成本增加，進(jìn)而使得醫(yī)院門(mén)診均次費(fèi)用顯著增加。而檢驗(yàn)和化驗(yàn)收入占比(tcrit)以及藥品收入占比(prit)的回歸系數(shù)則并不顯著，這表明其對(duì)醫(yī)院門(mén)診均次費(fèi)用的影響并不明顯。

4.2 進(jìn)一步分析

回歸分析系數(shù)的推斷可靠性最大挑戰(zhàn)在于感興趣變量的內(nèi)生性問(wèn)題，一般而言主要有3種情況會(huì)導(dǎo)致感興趣的變量產(chǎn)生內(nèi)生性，即聯(lián)立方程或逆向因果關(guān)系、遺漏變量和測(cè)量誤差。這一部分將對(duì)政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助對(duì)公立醫(yī)院平均醫(yī)療費(fèi)用影響的模型（13）的變量?jī)?nèi)生性問(wèn)題進(jìn)行分析和解決，以期獲得可靠的推論。

首先看這里所關(guān)注的專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助變量(iswit)和被解釋變量門(mén)診均次費(fèi)用(opit)之間的聯(lián)立方程或反向因果關(guān)系是否顯著成立，由于iswit代表政府當(dāng)年的專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助決算支出，而opit則表示同一期的門(mén)診均次費(fèi)用，一般而言政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助決算支出將會(huì)受到上一年度的門(mén)診均次費(fèi)用影響，而本年度的財(cái)政決算支出對(duì)同一年度的門(mén)診均次費(fèi)用影響則是很小的，由此在本文的計(jì)量模型設(shè)置（13）中的變量iswit和被解釋變量opit之間的反向因果關(guān)系并不顯著。

其次就是關(guān)于數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題，也即數(shù)據(jù)測(cè)量誤差導(dǎo)致的內(nèi)生性問(wèn)題，由于本研究所用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)取自國(guó)家權(quán)威機(jī)構(gòu)，這里不予深入討論數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題。

最后就是遺漏變量所導(dǎo)致的內(nèi)生性問(wèn)題，這里將從兩方面考慮：一是公立醫(yī)院個(gè)體異質(zhì)性問(wèn)題，也即公立醫(yī)院的門(mén)診均次費(fèi)用(opit)將與醫(yī)院自身的特征具有很強(qiáng)的關(guān)系，為此將采用個(gè)體截面固定效應(yīng)進(jìn)行控制，這在之前的模型設(shè)置中通過(guò)個(gè)體固定效應(yīng)得以控制；二是考慮到滯后的門(mén)診均次費(fèi)用(opit)對(duì)當(dāng)期政府項(xiàng)目財(cái)政補(bǔ)助(iswit)的影響，正如上文所述的預(yù)決算機(jī)制，需要在我們的模型中加以控制滯后的門(mén)診均次費(fèi)用(opi,t-1)。為此需要建立動(dòng)態(tài)面板模型如下：

對(duì)上述線性動(dòng)態(tài)面板模型（14）采用系統(tǒng)GMM估計(jì)方法，具體的回歸結(jié)果見(jiàn)表3。

表3中檢驗(yàn)工具變量子集的聯(lián)合有效性的Sargan 檢驗(yàn)結(jié)果表明，所有模型的工具變量的過(guò)度識(shí)別限制是有效的，并且殘差序列相關(guān)的Arellno和Bond的AR(1)和AR(2)檢驗(yàn)結(jié)果表明，在殘差通常的顯著性水平上不能拒絕不存在一階和二階自相關(guān)的原假設(shè)，表明這里的GMM估計(jì)是一致的。相應(yīng)的動(dòng)態(tài)面板回歸結(jié)果顯示，政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助變量(iswit)對(duì)公立醫(yī)院門(mén)診均次費(fèi)用(opit)的回歸結(jié)果在第①列～第⑤列中，在逐次控制了幾個(gè)主要的變量后，其都在1%水平上顯著為正，實(shí)際上表明政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助的增加將會(huì)增加公立醫(yī)院的門(mén)診均次費(fèi)用，幾個(gè)主要控制變量的回歸結(jié)果也與靜態(tài)面板結(jié)果一致。

綜合表2和表3的回歸結(jié)果，可以得出政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助的增加將會(huì)增加公立醫(yī)院的門(mén)診均次費(fèi)用的結(jié)論是穩(wěn)健的。實(shí)證研究的結(jié)論也印證了理論模型的推論，在政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行價(jià)格管制的情況下，如果政府限價(jià)低于邊際成本，財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助的增加無(wú)法促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用下降，反而可能推升醫(yī)療費(fèi)用，專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助的投入會(huì)增加醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)，醫(yī)院會(huì)提供更多、更貴的服務(wù)項(xiàng)目以彌補(bǔ)成本，甚至產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，目前按服務(wù)項(xiàng)目支付的付費(fèi)方式，會(huì)加劇這種情況的發(fā)生。

5 結(jié)論

本文通過(guò)建立一個(gè)簡(jiǎn)單的公立醫(yī)院行為模型，對(duì)公立醫(yī)院政府專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助的作用進(jìn)行了理論分析，一方面政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助有助于降低醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和大型醫(yī)療設(shè)備等的建設(shè)費(fèi)用，具有成本分擔(dān)的效應(yīng)，但另一方面大型醫(yī)療設(shè)備等的增加，又可能引致相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用的增加。在公立醫(yī)院追求可支配收入的假定下，我們的理論模型顯示了在政府低于邊際成本價(jià)格管制下，政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助增加并不有利于其醫(yī)療費(fèi)用的降低。為檢驗(yàn)上述模型的預(yù)測(cè)，我們利用上海市醫(yī)院的數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)量實(shí)證回歸結(jié)果驗(yàn)證了這一理論預(yù)測(cè)，回歸結(jié)果顯示，政府專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助增加并不會(huì)有助于降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中，公立醫(yī)院占據(jù)著主體地位，承擔(dān)的服務(wù)量占全國(guó)醫(yī)院總服務(wù)量的80%以上。長(zhǎng)期以來(lái)，在財(cái)政補(bǔ)助不足、公立醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)自負(fù)盈虧的政策環(huán)境下，公立醫(yī)院公益性淡化，趨利性增強(qiáng)，盡管近年財(cái)政補(bǔ)助責(zé)任更為明確、補(bǔ)助力度有所上升，但依舊無(wú)法解決醫(yī)療費(fèi)用大幅攀升問(wèn)題，人民群眾反映強(qiáng)烈。本文實(shí)證結(jié)果具有很強(qiáng)的政策含義，要增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性，降低醫(yī)療費(fèi)用，需要在專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助的同時(shí)，為公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員提供更多保障，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的診療規(guī)范，引導(dǎo)對(duì)患者提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，這樣才能有效降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，破解看病貴的難題。

表3 專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助對(duì)門(mén)診均次費(fèi)用的動(dòng)態(tài)面板回歸分析