王潤麗，栗河舟，張紅彬

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450000

卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)惡性程度最高的腫瘤，早期診斷、早期治療是提高卵巢癌患者生存率的關(guān)鍵。超聲是診斷卵巢腫瘤的首選檢查方法，術(shù)前準(zhǔn)確地判斷卵巢腫瘤的性質(zhì)可以為臨床提供最優(yōu)化的治療方案，然而由于技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)水平的限制，一些非婦產(chǎn)科或者低年資的超聲科醫(yī)師無法直觀通過圖像鑒別卵巢腫瘤性質(zhì)，這就容易造成漏診或者誤診。近年來雖然不斷更新關(guān)于超聲預(yù)測卵巢腫瘤的評分標(biāo)準(zhǔn)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，但多數(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值有限［1］。國際卵巢腫瘤研究組（International ovarian of tumor analysis，IOTA） Logistic回歸模型LR2是由IOTA開發(fā)對卵巢腫塊分類的標(biāo)準(zhǔn)診斷模型之一［2］，本研究主要目的是探討IOTA Logistic回歸模型LR2預(yù)測卵巢良惡性腫瘤的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究215例患者均為2016年1月—2017年3月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院因卵巢包塊住院并手術(shù)的患者，年齡13～73歲，平均年齡（33.8±4.5）歲，所有病例術(shù)前均行超聲檢查，隨訪病理結(jié)果。就診癥狀主要為腹部包塊、腹痛、腹脹、月經(jīng)紊亂等，部分為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與檢查方法

使用GE Voluson E8、E10彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率2～7 MHz，腔內(nèi)探頭頻率5～9 MHz，GE VolusonE10自帶數(shù)據(jù)處理軟件。

LR2模型包括：患者年齡（歲）、腹水（是=1，否=0）、是否有帶血流的凸起乳頭（是=1，否=0）、實(shí)性部分的最大徑線（≤50 mm）、不規(guī)則的囊腫內(nèi)壁（是=1，否=0）及后方是否有聲影（是=1，否=0）。其中實(shí)性部分的最大徑線以50 mm為不增加值，即當(dāng)實(shí)性部分最大徑線＞50 mm時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)值不隨其增長而增加。

無性生活史者采用充盈膀胱后經(jīng)腹部探查，必要時(shí)經(jīng)直腸探查，有性生活史者采用腔內(nèi)探頭探查，必要時(shí)聯(lián)合腹部探頭，檢查者常規(guī)掃查子宮附件區(qū)，重點(diǎn)觀察附件包塊的大小、成分（囊、實(shí)性，實(shí)性部分最大徑線）、囊壁或腫塊內(nèi)部的彩色多普勒血流情況以及有無腹水以及后方回聲衰減等，記錄聲像圖，由接受IOTA培訓(xùn)的第一作者依據(jù)LR2標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容對聲像圖進(jìn)行總結(jié)，應(yīng)用軟件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)值即似然比計(jì)算，風(fēng)險(xiǎn)值范圍1%～95%，其中＜10%考慮良性，＞10%為可疑惡性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量資料以x±s 表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，計(jì)算IOTA Logistic回歸模型LR2的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比及受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線的曲線下面積（area under curve，AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料與病理學(xué)檢查結(jié)果

215例患者中，絕經(jīng)前共163例，絕經(jīng)后共52例。

病例組中126例（58.6%）為良性卵巢腫瘤，89例（41.4%）為非良性卵巢腫瘤，其中交界性腫瘤23例（25.8%），上皮性腫瘤46例（51.6%），性索-間質(zhì)腫瘤14例（15.7%），惡性布倫納瘤3例（0.3%）和轉(zhuǎn)移性腫瘤3例（0.3%）。良性病例包括單純囊腫42例（34.5%），巧克力囊腫12例（9.5%），成熟性畸胎瘤58例（47.7%），漿液性囊腺瘤10例（8%）和纖維瘤4例（0.3%）。病理類型劃分依據(jù)WHO (2014)卵巢腫瘤組織學(xué)分類，未發(fā)現(xiàn)LR2對某一具體病理類型表現(xiàn)出較高的特異性。

LR2診斷失誤病例共34例（15.8%），4例假陽性病理結(jié)果均為成熟性畸胎瘤，30例假陰性病理結(jié)果為：交界性腫瘤16例，上皮性腫瘤9例，性索-間質(zhì)腫瘤2例，其他類型3例。

2.2 LR2診斷效能

IOTA Logistic回歸模型LR2的靈敏度為95.5%（95%CI：90.4%～98.3%），特異度為76.2%（95%CI：62.7%～87.7%），陽性預(yù)測值為73.6%（95%CI：54.1%～84.1%），陰性預(yù)測值為95.0%（95%CI：87.5%～97.6%），陽性似然比為4.16（95%CI：3.16～5.63），陰性似然比為0.04（95%CI：0.01～0.17）。ROC曲線下面積為0.89（SE=0.024，95%CI：0.87～0.91）（圖1），與0.5相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示LR2診斷水平較高，與IOTA組織研究結(jié)果的比較見表1。

惡性組（風(fēng)險(xiǎn)值＞10%）平均預(yù)測值為49.12%±23.51%；良性組（風(fēng)險(xiǎn)值＜10%）平均預(yù)測值為6.5%±2.2%，腹水、后方聲影、實(shí)性徑線及絕經(jīng)分組等表現(xiàn)見表2。

應(yīng)用超聲圖像對LR2在卵巢良惡性腫瘤的應(yīng)用見圖2～5。

圖1 ROC曲線

表1 IOTA Logistic回歸模型LR2：原始研究結(jié)果與本研究結(jié)果比較

表2 依據(jù)LR2對215例患者臨床信息及超聲表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)（n）

圖2 囊腫內(nèi)壁不規(guī)則

圖3 囊壁可及一不規(guī)則乳頭狀實(shí)性凸起，凸起乳頭內(nèi)可見血流信號

圖4 腹水

圖5 凸起乳頭內(nèi)可見血流信號

3 討 論

本研究89例卵巢惡性腫瘤患者中，絕經(jīng)前患者例數(shù)/已絕經(jīng)患者例數(shù)大于2，由于這部分人群尚有生育要求，過于激進(jìn)的手術(shù)方式會嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，因此相對準(zhǔn)確的術(shù)前診斷尤為重要，LR2陰性預(yù)測值為95.0%，對于陰性結(jié)果的患者可考慮暫不處理，或者行相對保守的手術(shù)方式；其陽性預(yù)測值為73.6%，這意味著超過1/5的陽性結(jié)果實(shí)際上是良性病變，若評估結(jié)果傾向于陽性，患者仍需接受其他檢查，以檢驗(yàn)LR2的準(zhǔn)確性，避免實(shí)際為良性腫瘤的患者接受不必要的手術(shù)治療［1］，因此LR2可篩選出更適合手術(shù)的患者。

有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師診斷卵巢腫瘤多依靠腫物的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)以判定其性質(zhì)，有文獻(xiàn)顯示，其診斷非良性病例的符合率為81.25%［4］，但對于臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺的超聲科醫(yī)師，診斷結(jié)果多限于描述腫塊的形態(tài)特征，而一種診斷價(jià)值良好的輔助診斷方法可明顯提高診斷準(zhǔn)確率。近年來不斷更新的一些輔助診斷模型為超聲科醫(yī)師提供了極大的便利，但多數(shù)是基于小樣本數(shù)據(jù)的回顧性分析，僅有極少數(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床［1］，如RMI惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，主要包括超聲表現(xiàn)、絕經(jīng)與否及CA125，但CA125值的特異度較差，更適用于評價(jià)病情的發(fā)展情況［6］。Geomini等［7］研究發(fā)現(xiàn)，綜合既往的一些診斷模型，其靈敏度和特異度最佳可達(dá)到78%和87%。IOTA開發(fā)的Logistic回歸模型（LR1、LR2）、SR均是基于大樣本數(shù)據(jù)的前瞻性研究，原始研究顯示診斷效能均較高，簡易法則（simple rules，SR）和LR1的靈敏度分別95.9%和97.7%，特異度為81.8%和70.6%［5］，LR1是一種更具體的診斷模型，但是本研究的樣本量不足以評價(jià)LR1的準(zhǔn)確性。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，LR2中以實(shí)性部分的最大徑線和腹水對診斷價(jià)值為最高。動態(tài)觀察腫塊內(nèi)部血流情況是超聲檢查的絕對優(yōu)勢，在日常工作中，若腫物內(nèi)部出現(xiàn)血流，則傾向于惡性，本研究惡性組凸起乳頭內(nèi)出現(xiàn)血流為良性組中16倍，提示腫塊內(nèi)部血流可作為參照標(biāo)準(zhǔn)之一。

現(xiàn)有的研究結(jié)果證實(shí)LR2的前瞻性應(yīng)用價(jià)值良好，可以改良術(shù)前超聲診斷卵巢腫瘤的準(zhǔn)確率，但LR2更適合于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的超聲科醫(yī)師，且由于部分患者聲像圖不具特異性，甚至出現(xiàn)重疊，因此有時(shí)即使依據(jù)診斷模型也難以獲取較理想的診斷結(jié)果［2］。

綜上所述，LR2是一種診斷效能較好的卵巢腫瘤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，前瞻性評估結(jié)果與原始研究結(jié)果相當(dāng)，操作方式簡便，不存在經(jīng)驗(yàn)依賴性，適用對象及范圍均無限制性，可以作為一種篩查方法應(yīng)用于卵巢腫瘤的診療過程，更適用于臨床經(jīng)驗(yàn)相對欠缺的超聲科醫(yī)師，對于診斷試驗(yàn)可疑陽性的病例可請上級醫(yī)師會診，亦可結(jié)合其他檢查以獲取相對準(zhǔn)確的術(shù)前診斷。