賈 超，劉 龍，金利芳，邵春娟，王 晶，杜聯(lián)芳

1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 201620；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院病理科，上海 201620

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是以膽囊壁局灶性或彌漫性破壞為主要特征的一種罕見類型的慢性膽囊炎［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，XGC在慢性膽囊炎中所占比例為0.7%～13.2%［2-3］。XGC病理特征表現(xiàn)為局灶性或彌漫性破壞性炎性進(jìn)程，伴有富脂質(zhì)巨噬細(xì)胞、纖維組織、急性和慢性炎性細(xì)胞的聚積［4］。目前，關(guān)于XGC的診斷主要以手術(shù)病理診斷為主。本研究旨在探討XGC的二維超聲聲像圖及超聲造影特征，為臨床術(shù)前診斷提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2018年2月就診于上海市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診為XGC的患者15例。其中男性7例，女性8例；年齡50～78歲，平均年齡（63.13±7.84）歲。均行常規(guī)二維超聲檢查，3例行超聲造影檢查。術(shù)后病理確診為XGC。

1.2 儀器和方法

二維超聲：選取日本東芝公司Aplio500、美國GE公司E9、Sequoia 512等彩色超聲診斷儀，超聲頻率2.5～5.0 MHz。檢查前患者空腹，仰臥位，超聲探頭序貫檢查患者上腹部，對膽囊進(jìn)行橫切、縱切掃查。囑患者深吸氣，下移膈肌，以利于膽囊清晰顯示；變換體位，左側(cè)臥位及右側(cè)臥位，觀察膽囊內(nèi)容物隨體位變化情況。留取膽囊飛鳥征圖像，測量并記錄膽囊大小、壁厚度、病灶大小、結(jié)石大小及膽總管寬度等信息。

超聲造影：選取Sequoia 512型超聲診斷儀，凸陣探頭4C1-S，頻率2.5～5.0 MHz，具備對比脈沖序列成像技術(shù)（contrast pulse sequencing，CPS），機(jī)械指數(shù)0.21；東芝公司Aplio500超聲診斷儀，凸陣探頭6C1，頻率2.5～5.0 MHz，具備CPS，機(jī)械指數(shù)0.08。造影劑選取意大利BRACCO公司的SonoVue（六氟化硫），劑量59 mg，抽取0.9% NaCl溶液5 mL與造影劑充分混合振蕩15 s，得到乳白色微泡混懸液。抽取2.5 mL造影劑懸濁液經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注，之后快速推入0.9% NaCl溶液5 mL。同時開啟造影模式，雙幅模式連續(xù)動態(tài)觀察病灶3～5 min，錄取影像視頻，脫機(jī)逐幀分析。

2 結(jié) 果

2.1 二維超聲

15例XGC患者中，膽囊壁呈局部增厚2例（13%），增厚范圍5.0～8.0 mm；病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型5例（33%）；膽囊壁呈彌漫性增厚7例（47%），增厚范圍5.0～13.9 mm；1例表現(xiàn)為充滿型膽囊結(jié)石。13例（87%）合并膽囊結(jié)石，其中有6例發(fā)生膽囊頸部結(jié)石嵌頓。膽汁渾濁、膽泥形成者7例（47%），膽汁清澈、透聲好7例（47%）（圖1）。

圖1 不同類型XGCA：膽囊壁局部增厚XGC；B：膽囊壁結(jié)節(jié)樣XGC；C：膽囊壁彌漫性增厚XGC；D：膽囊結(jié)石伴XGC；E：膽囊頸部結(jié)石嵌頓伴XGC；F：膽囊結(jié)石伴膽囊內(nèi)充滿膽泥XGC

本研究中，4例XGC患者膽囊切除手術(shù)前25～30 d行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）。ERCP術(shù)前膽囊超聲檢查僅表現(xiàn)為膽囊結(jié)石，膽囊壁光滑；ERCP術(shù)后20 d，膽囊超聲檢查表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚，厚度為（12.55±6.36） mm，與肝臟組織分界不清晰，4例患者均伴有膽囊結(jié)石；ERCP術(shù)后30 d，膽汁變渾濁、膽泥形成（圖2）。

2.2 超聲造影

有3例患者于膽囊切除術(shù)前行超聲造影檢查，術(shù)后手術(shù)病理確診為XGC。注射造影劑后，3例病灶均顯影。肝動脈最先顯影，接著膽囊壁顯影，病灶顯影僅次于膽囊壁顯影，均在動脈期達(dá)峰，并于動脈期結(jié)束前衰退，病灶增強(qiáng)峰值高于自身正常肝組織（圖3）。

圖2 患者，男性，66歲超聲、病理圖A：ERCP術(shù)前膽囊超聲診斷圖；B：ERCP術(shù)后20 d膽囊超聲診斷圖；C：ERCP術(shù)后30 d膽囊超聲診斷圖；D：膽囊切除術(shù)后病理切片圖

圖3 XGC超聲造影圖A：膽囊壁開始顯影；B：XGC病灶開始顯影；C：XGC病灶顯影達(dá)峰；D：XGC病灶顯影衰退

3 討 論

XGC是一種少見類型的膽囊壁慢性炎性反應(yīng)，于1970年首次被報(bào)道，并于1976年被寫入人類疾?。?-6］。目前XGC發(fā)病機(jī)制并無定論，部分學(xué)者認(rèn)為該疾病主要是由于膽囊結(jié)石梗阻、膽囊炎導(dǎo)致膽囊壁通透性變化，膽汁進(jìn)入膽囊壁組織間隙，羅-阿竇破裂，膽汁反復(fù)進(jìn)入膽囊壁，膽固醇、蛋白質(zhì)結(jié)合為抗原，誘發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)，形成肉芽腫［7-8］。

目前，XGC的確診主要依靠手術(shù)病理，其病理特征主要表現(xiàn)為膽囊壁增厚，膽囊壁內(nèi)有黃色和棕色結(jié)節(jié)顯示，鏡下肉芽腫結(jié)構(gòu)中有特征性的泡沫樣細(xì)胞，還有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、纖維化、異物巨細(xì)胞、膿腫和壞死等表現(xiàn)［9］。本研究中，二維超聲上XGC表現(xiàn)為膽囊壁局部或彌漫性增厚，膽囊壁結(jié)節(jié)形成等表現(xiàn)，與吳麗足等［10］的研究結(jié)果基本相符。依據(jù)XGC發(fā)病機(jī)制及病理特征推斷，病灶應(yīng)該由局部小病灶變?yōu)閺浡源蟛≡?。本研究發(fā)現(xiàn)，除了膽囊壁彌漫性改變的XGC外，部分膽囊壁局部增厚病例的手術(shù)病理也診斷為XGC。

XGC的發(fā)病常與膽囊結(jié)石有關(guān)，膽囊結(jié)石及膽道結(jié)石的梗阻可以形成膽囊壁急性或慢性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力增大，發(fā)生肉芽腫性反應(yīng)［11］。本研究中87%的病例合并有膽囊結(jié)石，40%的病例發(fā)生結(jié)石梗阻嵌頓。因此，膽囊壁增厚性疾病伴膽囊結(jié)石及膽道梗阻嵌頓的征象可為診斷XGC提供一定依據(jù)。

對梗阻的膽道進(jìn)行ERCP操作，術(shù)后膽道感染是并發(fā)癥之一［12］。本研究中有27%的XGC患者膽囊切除術(shù)前有ERCP操作史。通過對比分析，ERCP術(shù)前膽囊超聲檢查膽囊壁呈陰性表現(xiàn)，ERCP術(shù)后20～30 d，患者臨床表現(xiàn)加重，膽囊超聲檢查顯示膽囊壁及膽汁有顯著變化。因此推論，XGC病程從膽囊壁陰性表現(xiàn)到膽囊壁顯著增厚、膽囊壁結(jié)節(jié)形成，時間約為20 d。ERCP術(shù)后并發(fā)的XGC多表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性顯著增厚，膽囊壁結(jié)節(jié)形成，膽囊結(jié)石，膽囊內(nèi)膽泥形成。因此，患者ERCP操作史、短期內(nèi)膽囊壁顯著改變、膽囊壁占位性結(jié)節(jié)形成、膽汁由清澈變渾濁并伴有膽泥形成，可排除惡性病變可能，XGC應(yīng)納入考慮。

與二維超聲相比，超聲造影在膽囊占位性病變與膽泥的鑒別、病灶血流灌注情況評估及膽囊壁病灶是否有侵襲性改變等方面有明顯的優(yōu)勢。膽囊癌是來源于膽囊壁內(nèi)的腺上皮癌，而XGC是膽囊壁的炎性病灶，隨著炎性反應(yīng)進(jìn)展，病灶會浸潤膽囊壁或周圍肝組織［13］。膽囊癌超聲造影表現(xiàn)為病變與膽囊壁同時增強(qiáng)，達(dá)峰強(qiáng)度高于周圍肝組織，消退時低于周圍肝實(shí)質(zhì)［14］。本組資料顯示，XGC超聲造影于動脈期開始增強(qiáng)，并于動脈期末衰退，呈均勻高增強(qiáng)，病灶增強(qiáng)峰值強(qiáng)度均高于自身正常肝組織，靜脈期呈低增強(qiáng)。逐幀分析發(fā)現(xiàn)，病灶顯影僅次于膽囊壁顯影，與膽囊癌和膽囊壁同時增強(qiáng)有所區(qū)別。

XGC通常需與膽囊壁增厚類的疾病相鑒別，如膽囊腺肌增生癥、膽囊癌等。膽囊腺肌增生癥通常有羅-阿竇的特征性表現(xiàn)［15］，且脂餐實(shí)驗(yàn)常為陽性表現(xiàn)。膽囊癌超聲聲像圖常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型、厚壁型、實(shí)塊型及混合型。單純從超聲聲像圖來看，XGC與各種類型的膽囊癌相鑒別均比較困難，但本研究發(fā)現(xiàn)XGC多繼發(fā)于膽囊結(jié)石所引發(fā)的膽囊炎，膽囊壁增厚，炎性病程進(jìn)展較快，膽囊壁在20～30 d內(nèi)由陰性表現(xiàn)發(fā)展為顯著彌漫性增厚。而膽囊癌常起源于慢性膽囊炎，病程相對較長。膽囊癌的超聲造影表現(xiàn)為膽囊壁與病灶同時顯影［14］，而XGC表現(xiàn)為病灶顯影僅次于膽囊壁顯影。

綜上所述，XGC在二維超聲及超聲造影上有一定特征性表現(xiàn)。依據(jù)病史資料及病程進(jìn)展，可對XGC作出提示性診斷。XGC超聲造影僅次于膽囊壁顯影的特征有別于膽囊癌，有一定特異性，對XGC診斷有補(bǔ)充提示作用。