王 葳，曹開(kāi)明，常 彬，彭衛(wèi)軍

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

2. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海 200120；

3. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

胃腸道平滑肌瘤起源于黏膜下肌層，是一種少見(jiàn)的胃腸道間葉組織腫瘤，多發(fā)生于食管、結(jié)腸和直腸，少見(jiàn)于胃。賁門(mén)是胃內(nèi)平滑肌瘤常見(jiàn)發(fā)病部位［1］。與賁門(mén)部間質(zhì)瘤或賁門(mén)癌不同，賁門(mén)平滑肌瘤可采取內(nèi)鏡下腫瘤剝離術(shù)剝離，保留賁門(mén)功能，故術(shù)前準(zhǔn)確診斷非常重要［2-3］。盡管超聲內(nèi)鏡的普及對(duì)平滑肌瘤的術(shù)前診斷有很大幫助，但存在成像局限性、偽影、操作者主觀判斷、穿刺活檢不確定性等缺憾［4］。CT檢查前口服大量清水作為陰性對(duì)比劑，可很好地?cái)U(kuò)大胃腔顯示病灶，不易產(chǎn)生偽影，避免超聲內(nèi)鏡檢查缺陷，是胃腸道檢查不可或缺的手段。本研究回顧性分析16例賁門(mén)平滑肌瘤的CT 影像學(xué)表現(xiàn)，旨在總結(jié)賁門(mén)平滑肌瘤的影像學(xué)特征，提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 資料和方法

1.1 患者資料

收集2009年1月—2017年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院門(mén)診行CT檢查，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為胃賁門(mén)平滑肌瘤的患者16例。患者年齡22～66歲，中位年齡44歲；男性9例，女性7例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為：① 腫瘤起源于賁門(mén)，或起源于賁門(mén)周邊并累及賁門(mén)，或起源于食管胃交界區(qū)（esophagogastric junction，EGJ）；② 瘤體長(zhǎng)徑≥1 cm；③ 瘤體周?chē)鸁o(wú)其他疾病。患者就診癥狀包括上腹部隱痛（n=5）、黑便（n=1）、反復(fù)燒心（n=1）。9例患者無(wú)臨床癥狀，經(jīng)體檢偶然發(fā)現(xiàn)。16例患者均行外科手術(shù)切除腫瘤。

1.2 CT檢查

采用SIEMENS公司Somatom Sensation 64層螺旋CT，進(jìn)行平掃（plain scan，PS）加雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。管電壓120 kV，電流200 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，并行薄層1 mm重建。檢查前口服1 000 mL以上溫水，掃描前再口服500 mL溫水。造影劑采用非離子型對(duì)比劑碘海醇（300 mg I/mL），80～100 mL，注射速率3～4 mL/s。注射對(duì)比劑后30～35 s采集動(dòng)脈期（arterial phase，AP）圖像，65～70 s采集門(mén)靜脈期（portal phase，PP）圖像。

1.3 影像解讀

由2名醫(yī)師獨(dú)立對(duì)腫瘤的CT圖像進(jìn)行解讀，具體內(nèi)容包括：① 腫瘤發(fā)生位置、形狀和邊緣；② 腫瘤大?。M斷面腫瘤最大層面測(cè)量）；③ 腫瘤CT平掃及增強(qiáng)特征（均質(zhì)性、CT值、強(qiáng)化程度和強(qiáng)化特點(diǎn)）；④ 腫瘤內(nèi)有無(wú)鈣化；⑤ 腫瘤內(nèi)有無(wú)出血和囊變；⑥ 有無(wú)胃周淋巴結(jié)（perigastric lymph node，PLN）腫大等。

通過(guò)腫瘤增強(qiáng)門(mén)靜脈期與平掃的CT差值計(jì)算強(qiáng)化程度，將強(qiáng)化程度分為3級(jí)［5］，差值＜10 HU為輕度，差值10～40 HU為中度，差值＞40 HU為顯著［6］。以淋巴結(jié)短徑＞5 mm為腫大標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤一般特征

如表1所示，所有16例腫瘤邊界清楚，對(duì)周邊器官無(wú)侵犯。腫瘤橫斷面最大徑為2.0～6.7 cm，平均4.5 cm。橫斷面圖像顯示腫瘤形態(tài)多樣，可呈類圓形或非類圓形，長(zhǎng)徑與短徑差別較大，長(zhǎng)/短徑比值均值為1.5。

所有腫瘤行手術(shù)切除，依據(jù)術(shù)中定位，9例腫瘤中心位于賁門(mén)，2例腫瘤中心位于胃食管交界區(qū)，5例腫瘤中心位于賁門(mén)周?chē)傅住⑽阁w且累及賁門(mén)。7例腫瘤呈腔內(nèi)生長(zhǎng)，6例腫瘤呈腔內(nèi)外跨壁生長(zhǎng)，3例腫瘤呈腔外生長(zhǎng)。

2.2 CT表現(xiàn)

所有患者行平掃+動(dòng)脈、門(mén)靜脈雙期增強(qiáng)掃描。結(jié)合CT掃描橫斷面及多平面重建（multiplanner reformation，MPR）三維圖像，16例平滑肌瘤共分為4種形態(tài)，其中不規(guī)則形6例（圖1）、類圓形5例（圖2）、扁平形3例（圖3）、分葉狀2例（圖4）。6例腫瘤伴發(fā)潰瘍；1例腫瘤邊緣部位可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化；6例賁門(mén)周?chē)?、胃小彎?cè)可見(jiàn)增大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)最大短徑為12 mm。

圖1 女性，47歲，胃賁門(mén)平滑肌瘤CT表現(xiàn)A：CT平掃示賁門(mén)腫塊形態(tài)不規(guī)則（箭頭所示），密度均勻，邊界清楚；B：增強(qiáng)掃描門(mén)靜脈期，呈腔內(nèi)外生長(zhǎng)，腫塊中度均勻強(qiáng)化

圖2 男性，25歲，胃賁門(mén)右后壁平滑肌瘤CT表現(xiàn)A：橫斷面增強(qiáng)掃描門(mén)靜脈期；B：門(mén)靜脈期冠狀面重建，賁門(mén)腫塊呈類圓形，腔內(nèi)外生長(zhǎng)，均勻強(qiáng)化，邊緣光整（箭頭所示）

圖3 女性，48歲，胃賁門(mén)平滑肌瘤CT表現(xiàn)A：增強(qiáng)掃描門(mén)靜脈期，腫塊橫斷面呈類圓形，腔內(nèi)生長(zhǎng)，強(qiáng)化均勻，邊緣光整；B：門(mén)靜脈期冠狀面重建，可見(jiàn)腫塊呈扁平狀緊貼在賁門(mén)、胃底部（箭頭所示）

CT平掃腫瘤表現(xiàn)為邊界清楚的均勻軟組織密度腫塊，平掃CT均值為42.3 HU，增強(qiáng)掃描16例腫瘤均表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT均值為49.0 HU，門(mén)靜脈期CT均值為56.6 HU。門(mén)靜脈期3例腫瘤表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，13例腫瘤表現(xiàn)為中度強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度最大為25.8 HU（圖5）。1例腫瘤邊緣部分可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化；6例腫瘤胃腔面可見(jiàn)潰瘍形成（表1）；所有腫瘤均未發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)出血、囊變。

2.3 病理改變及免疫組織化學(xué)分析

所有腫瘤均經(jīng)手術(shù)完整切除。大體標(biāo)本表現(xiàn)為均勻?qū)嵭阅[塊，切面呈白色或粉白色魚(yú)肉狀。鏡下見(jiàn)腫瘤由梭形細(xì)胞交錯(cuò)呈束狀、編織狀或漩渦狀排列，細(xì)胞形態(tài)溫和，無(wú)異型，核分裂無(wú)或罕見(jiàn)。所有16例腫瘤免疫組織化學(xué)表現(xiàn)為：Desmin（+）、Caldesmon（+）、SMA（+）、CD117（-）、CD34（-）和S-100（-）。

圖4 男性，29歲，食管胃交界區(qū)平滑肌瘤CT和病理表現(xiàn)A：CT平掃；B：增強(qiáng)掃描門(mén)靜脈期，腫塊呈分葉狀，腔內(nèi)外生長(zhǎng)，密度均勻，中度均勻強(qiáng)化，邊緣光整，腫塊表面見(jiàn)潰瘍（箭頭所示）；C：H-E染色（×200），光鏡下顯示瘤細(xì)胞呈梭形，形態(tài)溫和，束狀排列；D：免疫組織化學(xué)檢查，腫瘤細(xì)胞Desmin呈彌漫陽(yáng)性表達(dá)

表1 16例胃賁門(mén)平滑肌瘤的CT影像學(xué)特征

圖5 16例胃賁門(mén)平滑肌瘤平掃及雙期增強(qiáng)掃描CT值系列，即對(duì)應(yīng)的患者資料

3 討 論

3.1 臨床與病理

平滑肌瘤在胃內(nèi)最常見(jiàn)的發(fā)生部位是賁門(mén)，也有報(bào)道是胃底部［4］。臨床上一般無(wú)明顯性別差異，也與年齡大小無(wú)關(guān)。據(jù)報(bào)道，平滑肌瘤男性發(fā)病率是女性的2倍，發(fā)病中位年齡為30～35歲［7］。本組患者男女比例為9: 7，中位年齡44歲。雖然胃平滑肌瘤多發(fā)生于賁門(mén)，可部分或環(huán)形累及賁門(mén)，但通常不會(huì)像賁門(mén)癌那樣引起賁門(mén)梗阻癥狀。患者常以上腹部疼痛就診，部分患者甚至無(wú)臨床癥狀，在體檢或胸部檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，本組有9例腫瘤為偶然發(fā)現(xiàn)。

在病理上，胃腸道平滑肌瘤起源于黏膜下平滑肌，分為兩類：淺表平滑?。つて交。┘吧顚悠交。ü逃屑樱?］。與其他常見(jiàn)的胃間葉組織腫瘤呈類圓形不同，賁門(mén)平滑肌瘤形態(tài)多樣，可呈類圓形生長(zhǎng)，也可呈不規(guī)則形、扁平形等形態(tài)生長(zhǎng)［9］。本組16例腫瘤中，類圓形占31%（5/16），其他非類圓形（如不規(guī)則形、扁平形和分葉狀）占69%（11/16）。大體病理學(xué)檢查及光鏡下有時(shí)不能確診，最終明確診斷有賴于免疫組織化學(xué)檢查，Desmin和SMA彌漫性陽(yáng)性，CD34和CD117陰性是平滑肌瘤的特異性征象［1］。

3.2 CT影像學(xué)特征

胃平滑肌瘤可分腔內(nèi)、腔外及腔內(nèi)外3種生長(zhǎng)方式，CT可很清楚地顯示并加以區(qū)分。賁門(mén)平滑肌瘤以腔內(nèi)生長(zhǎng)方式為主［9-10］，本組腫瘤腔內(nèi)生長(zhǎng)7例，腔內(nèi)外生長(zhǎng)6例，腔外生長(zhǎng)3例，與文獻(xiàn)報(bào)道差別不大。此外，腫瘤生長(zhǎng)方式與其形態(tài)有一定關(guān)系，本組腔外生長(zhǎng)的3例腫瘤均呈類圓形，而腔內(nèi)、腔內(nèi)外生長(zhǎng)的腫瘤有11例（11/13）為非類圓形。這可能是由于平滑肌瘤質(zhì)地較軟，生長(zhǎng)過(guò)程中受胃壁肌層走行及賁門(mén)括約肌的限制而造成形態(tài)多樣性。也有研究指出，胃平滑肌瘤的長(zhǎng)徑多與胃壁平行［11］。因?yàn)槠交×鲂螒B(tài)多樣，其長(zhǎng)徑及短徑一般差距較大，不少學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)/短徑比值可作為平滑肌瘤的診斷指標(biāo)，推薦長(zhǎng)/短徑比值＞1.2作為胃平滑肌瘤與間質(zhì)瘤的鑒別標(biāo)準(zhǔn)［9,10,12］。本組平滑肌瘤長(zhǎng)/短徑比值均值為1.5，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

平滑肌瘤在CT平掃時(shí)表現(xiàn)為邊界清楚、密度均勻的軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描一般表現(xiàn)為輕中度均勻強(qiáng)化。有文獻(xiàn)報(bào)道，平滑肌瘤門(mén)靜脈期強(qiáng)化幅度＜31.5 HU［13］，靜脈期CT值＜65 HU［12］。本組16例胃賁門(mén)平滑肌瘤門(mén)靜脈期CT均值為56.6 HU，表現(xiàn)為輕中度均勻強(qiáng)化，門(mén)靜脈期最大強(qiáng)化幅度為25.8 HU，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。作為良性腫瘤，平滑肌瘤生長(zhǎng)緩慢，瘤內(nèi)一般不會(huì)發(fā)生壞死、出血、囊變及鈣化。本組所有腫瘤內(nèi)均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)壞死、囊變及出血，僅1例腫瘤邊緣見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化。與胃腸道間質(zhì)瘤不同，平滑肌瘤合并潰瘍較少［10］。本組有6例合并潰瘍，可能與腫瘤體積較大有關(guān)。另有6例合并胃周淋巴結(jié)腫大，病理檢查顯示均為炎性腫大，無(wú)轉(zhuǎn)移征象。

3.3 鑒別診斷

胃平滑肌瘤好發(fā)于賁門(mén)、胃底部，需與胃腸道間質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤、異位胰腺及賁門(mén)癌鑒別。① 胃腸道間質(zhì)瘤：約14%的胃間質(zhì)瘤發(fā)生于賁門(mén)，很少累及食管胃交界區(qū)［9］。與平滑肌瘤不同，間質(zhì)瘤血管豐富，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度明顯高于平滑肌瘤［14］，且易并發(fā)壞死、囊變，高危險(xiǎn)性間質(zhì)瘤易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。② 胃神經(jīng)鞘瘤：胃神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率較低，多發(fā)生于胃體部，多表現(xiàn)為類圓形、邊界清楚、輕中度強(qiáng)化軟組織腫塊，胃周淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)，免疫組織化學(xué)S-100強(qiáng)陽(yáng)性可最終確診。③ 異位胰腺：是一種非腫瘤性病變，好發(fā)于胃竇部，病灶一般呈扁平狀，長(zhǎng)/短徑之比約為1.4，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯［5］。④ 賁門(mén)癌：表現(xiàn)為賁門(mén)部胃壁增厚，腔內(nèi)軟組織腫塊，賁門(mén)狹窄，腫塊表面不規(guī)則，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯［15］，易發(fā)生胃周淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移。

總之，胃賁門(mén)平滑肌瘤表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，腫瘤形態(tài)多樣，腔內(nèi)及腔內(nèi)外跨壁生長(zhǎng)是其常見(jiàn)的生長(zhǎng)方式，CT平掃腫塊密度均勻，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為輕、中度均勻強(qiáng)化，少數(shù)腫瘤表面可見(jiàn)潰瘍，胃周可見(jiàn)炎性腫大淋巴結(jié)，結(jié)合腫瘤發(fā)病部位及CT表現(xiàn)有助于對(duì)賁門(mén)平滑肌瘤的術(shù)前診斷。