謝玉蓉，龍 力，席珊珊，史天亮

1. 貴州省銅仁市婦幼保健院放射科，貴州 銅仁 554300；

2. 貴州省銅仁市人民醫(yī)院放射科，貴州 銅仁 554309

男性乳腺疾病中較常見的有乳腺發(fā)育癥及乳腺癌，均與雌激素活性相對增加、雄激素活性相對減少有關(guān)。男性乳腺發(fā)育癥與乳腺癌的病因和發(fā)病機(jī)制均有聯(lián)系，X線和B超表現(xiàn)亦存在相同點。由于認(rèn)識不足，男性對自身乳腺包塊較少及時就診，從而延誤后續(xù)診斷及治療。為提高這兩種男性常見乳腺病變的術(shù)前診斷率，特別是讓男性乳腺癌患者得到及早診療，本研究對13例男性乳腺發(fā)育癥和6例男性乳腺癌進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2007年3月—2017年12月有影像學(xué)資料并經(jīng)手術(shù)病理證實的男性乳腺發(fā)育癥13例和男性乳腺癌6例。男性乳腺發(fā)育癥患者年齡18～68歲，平均54.1歲；男性乳腺癌患者年齡40～70歲，平均57.5歲。所有病灶均經(jīng)穿刺或手術(shù)活檢證實?；颊卟∈窂?月余至17年余不等。10例男性乳腺發(fā)育癥病灶觸之柔軟；余3例男性乳腺發(fā)育癥及所有6例男性乳腺癌觸之質(zhì)硬，活動度差。2例男性乳腺癌初診時即有乳頭血性溢液，5例男性乳腺癌皮膚局限性或彌漫性皮膚增厚，3例伴乳頭內(nèi)陷。13例男性乳腺發(fā)育癥患者皮膚無任何改變。1例男性乳腺癌患者其母親有乳腺癌病史。

1.2 乳腺X線攝影

19例患者均術(shù)前行乳腺X線攝影。采用HOLOGIC公司Selenia Dimensions全數(shù)字化乳腺X線機(jī)，患者取立位，常規(guī)頭尾位、內(nèi)外斜位攝片，全自動曝光。內(nèi)外斜位平板探測器與胸大肌平行，根據(jù)患者體型胖瘦，選擇角度40°～65°。使用BARCO公司的5M顯示器在乳腺專用工作站觀察病灶的大小、形態(tài)、邊緣、密度、間質(zhì)、皮下脂肪層、腋窩淋巴結(jié)、皮膚等。

1.3 乳腺超聲

有18例（12例男性乳腺發(fā)育癥、6例乳腺癌）患者接受術(shù)前超聲檢查。采用PHILIPS iU22 彩色多普勒超聲檢查儀，線陣探頭，實時線陣高頻探頭，頻率7.5～10 MHZ。先行二維超聲檢查腫塊內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)等，然后用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）觀察腫塊周邊和內(nèi)部血流信號。

2 結(jié) 果

2.1 X線表現(xiàn)

13例男性乳腺發(fā)育癥中，2例發(fā)生于雙乳，7例發(fā)生于右乳，4例發(fā)生于左乳；6例男性乳腺癌中，2例位于右乳，4例位于左乳。除1例男性乳腺發(fā)育癥病灶占據(jù)整只乳房，其余12例男性乳腺發(fā)育癥及6例男性乳腺癌病灶均位于乳暈下區(qū)或中央?yún)^(qū)。

3例男性乳腺發(fā)育癥表現(xiàn)為乳暈下區(qū)不規(guī)則結(jié)節(jié)、腫塊影，邊緣不光整（圖1A、2A、2B），但未見典型的長毛刺，其內(nèi)未見細(xì)小鈣化。其余10例均表現(xiàn)為中心性生長的非對稱性局灶性致密影（圖3A）。均無乳頭內(nèi)陷、皮膚增厚及凹陷、皮下脂肪層渾濁、間質(zhì)水腫、腋窩淋巴結(jié)腫大等伴隨征象。

圖1 1例65歲男性右側(cè)乳腺發(fā)育癥患者的X線攝影和超聲診斷圖像A：X線ML0位示右側(cè)乳暈下區(qū)見不規(guī)則結(jié)節(jié)影，邊緣不光整，無其他伴隨征象；B：乳腺超聲顯示病灶區(qū)為腺體樣回聲

圖2 1例64歲男性左乳乳腺發(fā)育癥患者的X線攝影和超聲診斷圖像A，B：X線ML0位和CC位顯示左乳暈下區(qū)見不規(guī)則腫塊影，邊緣見短毛刺；C：超聲示左乳暈下區(qū)實性低回聲腫塊，并可見多發(fā)點狀及短條狀血流穿入；D：彈性成像示病灶大部分以綠色為主，彈性評分為2分

圖3 1例55歲男性左側(cè)乳腺發(fā)育癥患者的X線攝影和超聲診斷圖像A：X線ML0位顯示左側(cè)乳房見大片腺體樣致密影；B：乳腺超聲顯示病灶區(qū)為腺體樣回聲

6例男性乳腺癌均表現(xiàn)為單純腫塊，邊界清晰銳利。2例為分葉形（圖4A），邊緣光整；4例為不規(guī)則形（圖5A、5B），邊緣不光整，見短毛刺。5例乳房皮膚局限性增厚，4例乳頭內(nèi)陷（圖4A、5A、5B）。1例合并細(xì)小多形性鈣化（圖5C），局部供血血管增粗（圖5A、5B），腋窩淋巴結(jié)腫大。

2.2 超聲表現(xiàn)

1例男性乳腺發(fā)育癥（圖2C）和6例男性乳腺癌（圖4B、5D）在超聲上顯示為實性低回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清或清晰，其內(nèi)回聲不均，團(tuán)塊內(nèi)探及點狀及條狀彩色血流信號。該例男性乳腺發(fā)育癥的彈性成像以綠色為主，評分2分（圖2D）。其余11例男性乳腺發(fā)育癥表現(xiàn)為腺體樣回聲，其內(nèi)探及點狀或條狀彩色血流信號（圖1B、3B ）。

圖4 1例60歲男性左乳浸潤性導(dǎo)管癌患者的X線攝影和超聲診斷圖像A：左乳暈下區(qū)見分葉形腫塊影，邊緣尚光整，左乳頭內(nèi)陷；B：X線ML0位顯示超聲示實性低回聲團(tuán)，內(nèi)部及周邊見多發(fā)彩色血流

圖5 1例40歲男性左乳浸潤性導(dǎo)管癌患者的X線攝影和超聲診斷圖像A，B：X線ML0位、CC位和局部放大位示左乳暈下區(qū)不規(guī)則腫塊影，邊緣見短毛刺，見粗大引流血管穿入（黃箭頭所示），局部皮膚增厚，乳頭內(nèi)陷；C：頭尾位放大示病灶內(nèi)見多發(fā)細(xì)小多形性鈣化；D：超聲示實性低回聲團(tuán)，內(nèi)部和周邊見多發(fā)斑點及條狀粗大血流穿入

2.3 隨訪

13例男性乳腺發(fā)育癥患者中，9例住院接受了患乳皮下腺體切除術(shù)及皮瓣成形、乳頭乳暈成形術(shù)，其余4例拒絕住院治療，失訪。6例男性乳腺癌均接受了患乳改良根治術(shù)及術(shù)后次數(shù)不等的化療，其中1例術(shù)后8年發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移， 1例術(shù)后4年出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后3年死于全身多發(fā)性轉(zhuǎn)移，其余3例因手術(shù)時間較近，尚未發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展。到目前為止，患者最長存活時間為11年。

3 討 論

男性乳腺發(fā)育癥是乳腺腺體和間質(zhì)共同肥大與增生引起的乳腺肥大，病因包括雌激素活性相對增加（內(nèi)源性或外源性）、雄激素活性相對減少或兩者兼有，但也有相當(dāng)一部分屬于特發(fā)性、非激素性。25歲前的男性乳腺發(fā)育癥通常與青春期激素改變有關(guān)，年齡較大時可由功能性腫瘤、肝硬化或藥物所致［1］。激素引起的男性乳腺發(fā)育癥通常為雙側(cè)，特發(fā)性通常為單側(cè)。本組13例男性乳腺發(fā)育癥中，發(fā)生于25歲前的男性僅1例，且為單側(cè)乳腺發(fā)育，其余12例均為40～70歲，因此發(fā)病年齡在本組患者中不能作為鑒別男性良惡性乳腺病變的可靠依據(jù)。2例雙側(cè)男性乳腺發(fā)育癥患者的年齡分別為44和51歲，既往體健，未服用任何藥物，激素水平正常，因此特發(fā)性乳腺發(fā)育癥也可為雙側(cè)。

男性乳腺癌占所有乳腺癌的0.2%～1.5%［2-3］，在阿拉伯國家高達(dá)10%［4］。其發(fā)病與男性乳腺發(fā)育癥有病理關(guān)聯(lián)。據(jù)統(tǒng)計，有40%的男性乳腺癌伴乳腺發(fā)育［5］。病因如下［6］：① 遺傳因素如BRAC1、BRAC2基因突變。本組1例男性乳腺癌患者的母親有乳腺癌病史，提示可能乳腺癌也能在母子之間遺傳。② 雌雄激素平衡被打破，雌激素活性增加、雄激素活性下降或兩者兼有。有些前列腺癌患者服用雌激素治療后可繼發(fā)男性乳腺發(fā)育癥，更少見情況下激素水平紊亂會發(fā)展為男性乳腺癌。前列腺癌也可轉(zhuǎn)移至乳腺，此時區(qū)分乳腺原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌的方法是乳腺病灶內(nèi)前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）檢測。③ 環(huán)境因素如某些特定化學(xué)毒物、電離輻射等。④ 不良生活習(xí)慣如長期酗酒、肥胖、缺乏運動。本組6例男性乳腺癌無毒物及輻射源接觸史，但4例有10～30年吸煙喝酒史，2例體質(zhì)量過重，提示不良生活習(xí)慣與男性乳腺癌有一定關(guān)聯(lián)。正常的男性乳房以脂肪為主，含有少量導(dǎo)管和纖維成分，沒有女性乳房的乳腺小葉結(jié)構(gòu)，因此男性乳腺癌一般為浸潤性導(dǎo)管癌，沒有浸潤性小葉癌［7］。本組6例男性乳腺癌均為浸潤性導(dǎo)管癌，偶有其他罕見類型如囊內(nèi)乳頭狀癌［7］。

男性乳腺發(fā)育癥在X線上主要表現(xiàn)為彌漫性大片腺體致密影，與女性正常腺體組織表現(xiàn)相似，或乳暈后結(jié)節(jié)狀、腫塊狀致密影［8］。本組13例男性乳腺發(fā)育癥中，除1例病灶占據(jù)整個乳房，其余12例均位于乳暈下區(qū)或中央?yún)^(qū)。偶可位于外側(cè)區(qū)［8］。表現(xiàn)為對稱或不對稱致密影時診斷此病不難，但表現(xiàn)為乳暈區(qū)和中央?yún)^(qū)孤立的腫塊時需與男性乳腺癌鑒別。本組3例男性乳腺發(fā)育癥均表現(xiàn)為乳暈下不光整的腫塊，與男性乳腺癌鑒別困難。后者在X線上表現(xiàn)為乳暈區(qū)孤立性腫塊或線樣、段樣、區(qū)域性分布的細(xì)小多形性鈣化，或兩者兼有；而男性乳腺發(fā)育癥通常不伴特征性的惡性鈣化。此外，乳頭血性溢液、皮膚增厚、皮膚凹陷、皮下脂肪層渾濁、間質(zhì)水腫、腋窩淋巴結(jié)腫大等伴隨征象從不見于男性乳腺發(fā)育癥；但少見情況下，X線上男性乳腺發(fā)育癥可顯示乳頭內(nèi)陷，可能與投照體位不夠標(biāo)準(zhǔn)、乳頭暴露不充分有關(guān)。

乳腺超聲檢查可很好地鑒別男性乳腺發(fā)育癥與男性乳腺癌。前者通常表現(xiàn)為腺體樣回聲，本組3例表現(xiàn)為腫塊的男性乳腺發(fā)育癥中，2例超聲顯示腺體樣回聲，從而避免了術(shù)前誤診；但還有1例表現(xiàn)為實性低回聲團(tuán)，結(jié)合彈性成像，病灶區(qū)以綠色為主，彈性評分低，傾向于良性病變。6例男性乳腺癌術(shù)前全部診斷正確。因此，對于僅表現(xiàn)為腫塊的男性乳腺病變，建議將超聲尤其是彈性成像作為X線攝影的補(bǔ)充檢查。

總之，男性乳腺發(fā)育癥和男性乳腺癌發(fā)病均可能受激素水平調(diào)控，部分患者兩者并存。在乳腺X線攝影上，男性乳腺發(fā)育癥大部分表現(xiàn)為腺體樣致密影，少見情況下可為孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，需與不伴特征性鈣化的男性乳腺癌鑒別。超聲二維成像和彈性成像可作為很好的補(bǔ)充，病灶在彈性成像區(qū)域顯示為綠色時傾向于乳腺發(fā)育癥可能。此外，需重視體檢，觀察有無乳頭內(nèi)陷，并進(jìn)一步鑒別內(nèi)陷的真假，擠壓乳房時注意有無乳頭血性溢液。