溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

我市主要有4家市屬三甲公立醫(yī)院，從2014年開始，隨著各項醫(yī)改舉措的出臺，尤其是隨著浙江省的二次“工改”及專項補貼的增發(fā)，4家市屬三甲公立醫(yī)院都出現(xiàn)了巨額虧損，可持續(xù)發(fā)展受到了質(zhì)疑。以下為各家醫(yī)院的近年收支及結(jié)余情況(見表1)：

表1：

從表1可以看出，我院從2014年實行醫(yī)改“藥品零差率”后，尚可保持收支平衡，但由于隨著近年醫(yī)改的深化，大量人員支援基層，而且我院因地理位置受到了省級醫(yī)院的強力擠壓，業(yè)務發(fā)展相對較為緩慢。并根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力社保廳省財政廳關(guān)于調(diào)整機關(guān)事業(yè)單位工作人員基本工資標準兩個實施辦法的通知》(浙政辦發(fā)[2015]78號)及溫州市人力社保局相關(guān)文件要求，自2014年10月1日起執(zhí)行新工資標準及養(yǎng)老保險基數(shù)調(diào)整，并同時增加了職業(yè)年金繳付。改項調(diào)整從2014年10月開始補發(fā)、補繳，2015年當年因該政策，多支出人員費用680萬，其余補發(fā)、補繳及財政撥款于2016年清算。2016年工改清算后，按照權(quán)責發(fā)生制，實際2016年當期虧損應為1268萬。再看我院2017年結(jié)余情況為虧損635萬，但其中還包含了新增按規(guī)定增發(fā)專項補助差額785萬，實際較2017年減虧了1418萬。

從表1還可以看出，我院2017與2016年的醫(yī)療收入幾乎持平，從四家公立醫(yī)院“醫(yī)療結(jié)余”的變化情況，僅我院大幅減虧，但是這么大幅度的減虧是如何取得的呢？

我院的大幅度減虧是通過了調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、降低醫(yī)療成本，而非補助及其他收入大幅增長取得的。本文通過以下幾點來介紹我院的實操經(jīng)驗：調(diào)整醫(yī)院績效方案改革、降低運行成本、現(xiàn)金流量管理。

一、通過醫(yī)院績效獎金方案改革調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

我院從2014年4月開始，根據(jù)“藥品零差率”及溫州市“醫(yī)療價格補償機制”的出臺，同步調(diào)整我院的績效獎金方案，該方案充分體現(xiàn)“騰籠換鳥”醫(yī)改精神，重視醫(yī)護人員的工作價值，在控制藥比、控制材料的前提下保證均次費用的合理增長，為我院的可持續(xù)發(fā)展奠定了政策導向基礎。具體實施方案如下：

(一)成立績效管理小組，不定期按需召開，集合醫(yī)療、質(zhì)管、護理、人事、院辦、財務、門辦、監(jiān)察集體討論并作出方案調(diào)整決策，我院從2014年開始到2017年，共組織了近30次的績效管理小組會議。

(二)方案架構(gòu)采用績效基數(shù)與工作量基數(shù)相結(jié)合方式，在體現(xiàn)“多勞多得”、“優(yōu)勞優(yōu)得”的基礎上兼顧平衡。

(三)采用醫(yī)療有效收入總控方式，保證績效獎金發(fā)放總量的可控性。

(四)根據(jù)平衡記分卡原理，設立綜合考核指標，在工作量、工作質(zhì)量、指標控制、科研發(fā)展、患者滿意度方面給予考核賦分，在工作量和指標控制分值比重傾斜明細。

(五)根據(jù)KPI原理，設立單項的考核指標，如中治率、糾紛投訴、社保收費規(guī)范、抗生素使用等。

(六)設立傾斜系數(shù)，充分體現(xiàn)工作難度，如搶救量、下鄉(xiāng)義診、收治危重病人等。

(七)綜合指標考核實行動態(tài)調(diào)整，通過觀察績效獎金考核方案對醫(yī)護人員行為的影響及對醫(yī)院整體業(yè)務發(fā)展的趨勢觀察，通過增減考核項目、調(diào)整考核賦分的措施進行動態(tài)調(diào)整。

我院在實施新績效方案以來，醫(yī)療結(jié)構(gòu)得到的大幅的調(diào)整，從2014年到2017年雖然醫(yī)療收入總量平均增幅僅3.57%，但是有效收入(醫(yī)療收入-西藥收入-成藥收入-材料收入)平均增幅高達7.05%，幾乎是醫(yī)療收入增長的2倍。其中：西藥成藥比從2014年的39.32%降到17年的35.21%，材料比從2014年的11.33%降到10.28%，其中還包括了新項目新技術(shù)發(fā)展需要新增的大量材料，尤其是開展介入治療的材料費用。可見，我院新績效方案的實施，在調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)上效果顯著，是實現(xiàn)減虧的重要因素。

二、通過綜合管理，降低運行成本。

我院近兩年采用創(chuàng)新的招標方式、大范圍的項目議價，通過引入市場競爭、庫房領(lǐng)用管理、智能節(jié)能改造等舉措，大大降低了我院的運行成本，具體實施方案如下：

(一)我院以物業(yè)保潔合同到期為契機，通過改變招標條款與支付方式，不僅降低了服務成本，還確保了保潔費用支出的可控性：我院原保潔模式為傳統(tǒng)人頭計量費用的方式，受制于市最低工作調(diào)整，及節(jié)假日、加班費用的條款，費用支付計算繁瑣、增量費用不可控。2017年通過修訂支付方式及條款，以使用面積和實際開發(fā)床位數(shù)及保潔人員核定方式、增設機器設備措施重新招標，在保證外包企業(yè)一定利潤空間的前提下，順利簽訂了新的保潔服務合同，在我院2017年新增一棟業(yè)務用房的前提下，保潔費用僅微量增加，并保證了以后年度保潔費用的恒量支出。

(二)我院對委托醫(yī)療服務項目與一般性采購支出項目進行了重新的招標或議價，充分利用市場競爭，大幅度的降低了醫(yī)療費用。

1.我院一般性費用年支出超過10萬以上項目，進行大范圍的議價，在保證醫(yī)院需求質(zhì)量的前提下，以低價中標；

2.我院2017年初通過新品牌競爭及對市場額度的占有需求，對檢驗外送服務項目進行了重新招標。通過合理的成本測算，充分溝通，保證服務單位一定的盈利空間的前提下，通過標書制定，限定了超標比例，并成功對檢驗外送項目進行重新招標，標后費用比例大幅度下降，往后每年約可節(jié)省支出100萬元。

(三)我院創(chuàng)全省之先，推出了檢驗試劑及檢驗設備租賃相結(jié)合的創(chuàng)新招標模式，該舉措獲得了主管部門的充分肯定，多家大型醫(yī)院爭先效仿。

我院通過半年的籌劃，對本院工作量大的檢驗項目試劑成本進行了測算，并與市場各大醫(yī)療檢驗服務機構(gòu)進行了試探性的接觸，推出了以檢驗儀器工作量為付費基礎的檢驗試劑結(jié)算及與檢驗設備租賃相結(jié)合方式，實現(xiàn)了現(xiàn)有投放儀器模式對品牌需求的解綁，成功對我院的大部分檢驗試劑完成了洗牌式的招標(部分未到期設備將繼續(xù)跟進)。該舉措至少為我院降低檢驗的試劑成本和設備投入、檢修成本近300萬元，為我我院大幅度減支做出了重要貢獻。

通過水、電費用的跟蹤管理，及2017年智能用電的改造，節(jié)約了成本。我院對各用電較大的科室及設備安裝了分項電表，對每月的用電情況，進行追蹤排查，并通過智能節(jié)電器改造功能，節(jié)約能耗。并每月比對分析水、電的使用情況，一有異常情況責成相關(guān)智能部門進行排查，2年多時間，通過排查而發(fā)現(xiàn)并維修的地下水管泄露不下10次，不僅減少了我院的費用支出，也避免了能源的不必要損耗。值得一提的是，在我院2017年新增一棟業(yè)務用房的情況下，水電費用幾乎沒有增加。

三、通過現(xiàn)金流量管理，提高資金使用效率，保障醫(yī)院正常業(yè)務運行。

公立醫(yī)院是一家事業(yè)單位，按照規(guī)定不能進行對外投資，所以經(jīng)常讓管理者忽略了醫(yī)院現(xiàn)金流量管理的重要性。但是，我院向來重視醫(yī)院的現(xiàn)金流，并通過多渠道保證了醫(yī)院資金的良性流動，不僅保證了醫(yī)院的運行還增加了醫(yī)院的收入：

(一)我院通過一般衛(wèi)生材料的零庫存管理及高值耗材二級庫預入庫管理，降低了耗材的占用資金。

(二)我院通過對藥房、藥庫的綜合庫存管理，以績效考核方式為抓手，提高藥房采購的精準性，大幅降低了我院的藥品庫存，增加了流動現(xiàn)金。

(三)通過積極引導，全院推行預存制度，已預存患者可免去掛號、收費排隊，并可在醫(yī)生處直接預約檢查時間，不僅減少患者排隊等候次數(shù)，還增加了醫(yī)院的預存金額，至2018年3月底，我院門診預存款余額高達2000萬。

(四)我院通過競爭性存款方式，對閑置現(xiàn)金進行了定存，存款利息收入得到了大幅的增加。

溫州是醫(yī)改試點城市，公立改革的持續(xù)深化是十三五期間的一個重要舉措，需要改善醫(yī)療服務行為、推動運行機制改革、推動管理機制改革來實現(xiàn)醫(yī)改成效。公立醫(yī)院在深化改革的洪流中，不僅需要充分體會醫(yī)改精髓，積極配合醫(yī)改政策，更需要通過醫(yī)院創(chuàng)新管理舉措，以確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)張。我院作為一家中大型的市屬三甲醫(yī)院，因為醫(yī)療技術(shù)、目前規(guī)模和政府規(guī)劃等多方面原因，通過大規(guī)模擴大醫(yī)療服務量來保證醫(yī)療結(jié)余方面受到了諸多掣肘，所以我院在積極增收的同時，制定了創(chuàng)建“節(jié)約型醫(yī)院”的管理方針，并已取得了成效。為此，我們相信，隨著醫(yī)改的深化，我院定能在積極響應醫(yī)改政策的同時，確保醫(yī)院的穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。