張朝華 ,賀文奇

1.鄭州人民醫(yī)院心內(nèi)科 (鄭州450000), 2.河南省人民醫(yī)院急診科(鄭州 450003)

主題詞 心肌梗塞/中西醫(yī)結合療法 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 @活血養(yǎng)心湯

急性心肌梗死(After myocardial infarction ，AMI)是一種十分常見的心血管系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病急、病情危重、預后不良等特征[1-3]。本病可對患者的身體健康甚至是生命安全形成嚴重威脅，并且由于本病可對患者的預后生活質(zhì)量造成不良影響，而給患者家庭形成較為嚴重的負擔。PCI技術的推廣為心臟與心血管疾病的治療開拓了全新領域，PCI治療本病療效理想。我國冠脈內(nèi)介入技術日趨成熟，目前PCI術已經(jīng)成為AMI臨床上的一種主要治療手段。PCI術可于短時間內(nèi)直接疏通阻塞的冠脈，迅速心肌灌注，有效減少心肌梗死的面積，更好的改善心臟功能、提高預后質(zhì)量。但AMI患者在PCI治療后仍需要進行后續(xù)輔助治療，以逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)缺血心肌，進一步改善心功能、緩解缺血狀態(tài)并預防再灌注性損傷。常規(guī)西藥進行輔助治療時療效尚無法達到臨床滿意，并且藥物依賴性強，長期用藥則可能出現(xiàn)不同程度的不良反應。中醫(yī)采取活血化瘀法治療心臟及心血管疾病經(jīng)驗豐富，效果值得肯定[4-6]。為此，本院對經(jīng)PCI術治療的AMI患者于術后聯(lián)合自擬活血養(yǎng)心湯進行治療，取得了一定效果，現(xiàn)將詳細情況總結于下文。

資料與方法

1 一般資料 診斷標準：以《急性心肌梗死診斷和治療指南》為診斷標準[7]。納入標準：①符合上述診斷標準的AMI患者；②經(jīng)本院心電圖、心臟彩超、心肌酶學檢驗確診；③在本院接受PCI術及術后治療且于PCI術中所見明確為AMI的患者；④在知曉本次研究全部內(nèi)容的基礎上，自愿參加并由本人及家屬簽署知情同意書的患者。排除標準：①非ST段抬高型的心肌梗死或者溶栓治療后再通術治療患者；②原發(fā)性心肌病、主動脈夾層動脈瘤、風濕性心臟病及心肌炎患者；③合并心、肺功能嚴重不全、肺心病患者，重癥心律失常以及重癥心力衰竭的患者；④合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)重癥疾病的患者；⑤合并肝、腎等重要臟器重癥疾病或功能衰竭的患者；⑥免疫功能、凝血功能障礙患者；⑦合并意識功能障礙、精神系統(tǒng)疾病的患者；⑧對于本次研究涉及治療、用藥有禁忌癥或過敏史的患者。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準后開展。

選取本院2016年1月至2017年6月間以PCI治療的符合上述標準的108例AMI患者作為觀察對象，將全部入選患者以隨機數(shù)字表法均分為對照組與觀察組，每組各納入54例。對照組男29例，女25例；年齡為46～83歲，平均(59.72±8.19)歲；病變位置：右冠脈主干10例，左冠脈主干13例，前降支22例，回旋支9例。觀察組男31例，女23例；年齡為45～85歲，平均(59.79±8.21)歲；病變位置：右冠脈主干8例，左冠脈主干15例，前降支23例，回旋支8例。兩組基線資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2 治療方法 兩組均常規(guī)行急診PCI治療，術前給予阿司匹林(國藥準字J20080078)300 mg，嚼服；氯吡格雷(國藥準字J20130083)600 mg，口服；術中靜脈推注肝素鈉，初始量1000 IU/kg、追加量1000 IU/h；術后給予低分子肝素鈉5000 IU/次，2次/d，皮下注射，連續(xù)注射7 d；阿司匹林300 mg/d，口服，1個月后改為100 mg/d，持續(xù)服用；氯吡格雷75 mg/d，口服，持續(xù)服用12個月；普伐他汀20 mg/d，晚間口服，持續(xù)服用6個月。

觀察組在對照組上述治療的基礎上給予自擬活血養(yǎng)心湯治療，方劑組成：葛根、白芍各30 g，桃仁、生地黃、牛膝、赤芍各12 g，川芎、當歸、枳殼、炙甘草各10 g，紅花、柴胡、桔梗各6 g。心前區(qū)疼痛明顯者：丹參30 g，靈脂米15 g，加延胡索10 g；氣逆嘔呃者：加炒萊菔子30 g，沉香6 g；便秘者：加生白術30 g，火麻仁20 g；畏寒肢冷者：干姜10 g，附子9 g；內(nèi)熱口渴者：沙參15 g，知母12 g，梔子10 g。以水煎兩次，分早、晚2次溫服， 1劑/d；連續(xù)服用1個月周為1個療程。

3 觀察指標 治療1療程后，依據(jù)相關文獻標準評估兩組臨床療效。主要臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分減少幅度高于70%，心肌酶學指標達到正常范圍，心電圖恢復正常或僅存病理性Q波為顯效；主要臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少幅度為30%～70%，心肌酶學指標接近正常范圍，心電圖穩(wěn)定為有效；臨床癥狀均無好轉(zhuǎn)或有加重，中醫(yī)證候積分減少幅度不足30%，心肌酶學指標與心電圖均未見好轉(zhuǎn)為無效；總有效為顯效與有效之和。

分別于術后1 d與術后30 d觀察兩組患者心肌酶學指標：肌酸激酶(CK)、肌酸激酶-同工酶(CK-MB)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)，血清生化指標：內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)，心功能指標：心功能NYHA分級、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分數(shù)(LVEF)的改變情況；NYHA采取計分法評估，Ⅰ～Ⅳ級依次計1～4分。

4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，等級數(shù)據(jù)采取Wilcoxon Mann-Whitney U分析，計量數(shù)據(jù)采取均數(shù)t分析；校驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為94.44%，對照組總有效率為79.63%；觀察組臨床療效評估結果整體優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-2.777，P<0.05)。

2 兩組心肌酶學指標比較 見表2。治療前兩組各項心肌酶學指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組CK、CK-MB、SOD、MDA均較前改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后觀察組各項心肌酶學指標均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 臨床療效評估結果對比[例(%)]

表2 兩組治療前后心肌酶學指標對比

注：組內(nèi)對比，△P<0.05；組間對比，▲P<0.05

3 兩組血清生化指標比較 見表3。治療前兩組ET、NO均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組ET、NO均較前改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后觀察組ET、NO均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4 兩組心功能指標比較 見表4。治療前兩組各項心功能指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組心功能NYHA分級、LVEDD、LVESD、LVEF均較前改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后觀察組各項心功能指標均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血清生化指標對比

注：組內(nèi)對比，△P<0.05；組間對比，▲P<0.05

表4 兩組治療前后心功能指標對比

注：組內(nèi)對比，△P<0.05；組間對比，▲P<0.05

討 論

AMI是心血管臨床上的一項急危重癥，主要是因冠狀動脈突發(fā)閉塞導致心肌缺血，而形成的心肌細胞發(fā)生缺血性損傷、壞死[9-11]。AMI具有病起急驟、病情進展迅速、危險性高以及預后不良等特征。在我國居民飲食結構的改變，社會老齡化結構的加深、吸煙率的升高以及生活節(jié)奏的加快等諸多因素的作用下，我國AMI的發(fā)病率出現(xiàn)明顯上升的趨勢，并且有年輕化傾向。AMI發(fā)生后盡早實現(xiàn)心肌再灌注是改善心功能、挽救受損心肌細胞的根本治療手段。目前運用PCI術治療AMI在我國已經(jīng)較為普及[12]。PCI術可于短時間內(nèi)發(fā)揮再通治療作用，實現(xiàn)心肌血供的盡早恢復，從而全面改善相關癥狀，并且具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢。然而隨著對于PCI術認識的不斷深入，在肯定其療效的同時也應正視PCI術后易發(fā)生再灌注性損傷的問題，這一損傷可誘發(fā)心肌出現(xiàn)炎性反應、水樣變以及壞死等病變，致使心肌的舒縮能力減低，形成心功能繼發(fā)性損傷，嚴重的可能導致心功能障礙的發(fā)生。再灌注性損傷的形成機制目前尚未完全清晰。但臨床上一致認為其主要與鈣與氧自由基的過度形成等因素密切相關。SOD為氧自由基酶的清除劑，MDA則為脂質(zhì)過氧化反應的一項產(chǎn)物，這兩項標志物均為氧自由基相關損傷的重要標志物，能夠客觀反映氧自由基相關損傷的程度[13]。為了全面提高PCI治療AMI的療效及預后，臨床上對于PCI術后的輔助治療給予了廣泛關注。西醫(yī)西藥的治療為對癥干預模式，對于患者機體素質(zhì)本身的改善作用較弱。并且西藥的依賴性，而長期大量用藥又易發(fā)生不良反應。為此我院吸收中醫(yī)治療經(jīng)驗，擬定活血養(yǎng)心湯應用于AMI患者PCI術后治療當中，效果值得肯定。

中醫(yī)理論認為AMI及AMI患者PCI術相關疾病均屬于“真心痛、胸痹”等范疇[14-15]。主要是由于血瘀阻脈、氣虛力弱、氣血阻滯而致肺失宣降、脾失運化、痰濕郁結致心脈壅塞。因此治療應以活血散瘀、通脈活絡、養(yǎng)心健脾、宣肺理氣為主。本院自擬活血養(yǎng)心湯中當歸、赤芍、白芍、生地、川芎、桃仁、紅花為桃紅四物湯，始于見《醫(yī)宗金鑒》，此方在四物湯的基礎上加桃仁、紅花名曰桃紅四物湯，其主要功效為活血、養(yǎng)血，緩急、止痛；現(xiàn)代藥理研究證實該方具有擴張血管、緩解血管平滑肌痙攣、溶解微小血栓、抗炎、抗休克、抗過敏，降血脂等。桃仁、紅花理氣通絡、活血化瘀,具有破血、溶解血栓、清除敗血之功效;牛膝補腎、填骨髓，主治風寒濕、痿痹，補中續(xù)絕、益精,引藥、引血下行,有助于十二經(jīng)脈正常運行、攻逐惡血流結之功效，可治心腹疼痛并助血運;柴胡升陽舉陷、辛涼解郁;枳殼行氣導滯、降解胃腸之氣,二藥配伍，一升一降具有條暢氣機、寬胸蕩膈之功效;葛根味辛甘,性平溫,入肝脾經(jīng)；具有解肌退熱、輕揚升發(fā)、涼解清散作用;桔梗祛痰排膿、開通肺氣,可治療外感咳嗽、肺癰咳吐膿痰以及胸滿脅痛痛如刀刺之癥;炙甘草補中益氣、調(diào)和諸藥。

本次研究中，觀察組聯(lián)合應用自擬活血養(yǎng)心湯后，臨床療效優(yōu)于對照組，說明本方具有提高PCI術后療效的明確作用。通過觀察兩組PCI術后1 d、30 d時心功能指標、心肌酶指標及血清SOD、MDA、ET、NO各項指標證明，術前兩組各項指標均處于同一水平，通過治療后兩組均有所改善，說明目前常規(guī)PCI術后治療具有一定的改善患者術后各項指標的作用。但PCI術后30 d時觀察組各項指標均優(yōu)于對照組，提示本方具有降低PCI術后再灌注性損傷、氧化應激反應程度，提高心功能、改善心肌酶學指標的明確作用。因此，我們認為AMI患者在PCI術后應聯(lián)合應用自擬活血養(yǎng)心湯以提高療效、改善心功能、預防或降低再灌注性損傷程度。

綜上所述，活血養(yǎng)心湯能夠提高心梗PCI術療效，降低再術后再灌注性損傷程度，提高心功能，改善心肌酶學指標。