郭國興 ，李 沛

1.河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 (平頂山 467099)，2.河南省中醫(yī)院骨傷學(xué)科 (鄭州 450002)

主題詞 骨關(guān)節(jié)炎, 膝/針灸療法 穴, 內(nèi)膝眼 中醫(yī)推拿康復(fù)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種臨床上較為常見的膝關(guān)節(jié)退行性病理改變，主要表現(xiàn)為患關(guān)節(jié)軟骨損傷。KOA好發(fā)于老年人當(dāng)中，輕癥患者可見膝關(guān)節(jié)處明顯疼痛，以及活動受限等臨床表現(xiàn)；重癥時(shí)可致患者發(fā)生慢性殘疾[1-3]。傳統(tǒng)西醫(yī)治療KOA主要是以對癥治療為治療重點(diǎn)，通常采取非甾體類抗炎藥物進(jìn)行治療，但此類藥物的副作用較大，無法耐受長期應(yīng)用[4-6]。本院以針灸聯(lián)合新型康復(fù)綜合療法進(jìn)行治療，可有效改善患者生活質(zhì)量，現(xiàn)將詳細(xì)情況進(jìn)行匯總，并于下文中詳細(xì)闡述。

資料與方法

1 一般資料 選取68例本院于2014年6月至2015年6月之間所收治的KOA患者進(jìn)行觀察研究，將其以隨機(jī)數(shù)字表法均分，分別歸入對照組及研究組，每組各歸入病例34例。對照組患者中男性9例，女性25例；年齡為56～74歲，平均(71.06±7.41)歲；病程為1～11年，平均(6.26±4.21)年。研究組中男性11例，女性23例；年齡為57～75歲，平均(71.23±7.69)歲；病程為1～12年，平均(6.37±4.56)年。兩組歸入病例資料具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可比性(P>0.05)。所選取的68例觀察對象均符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》2007年版的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。既往1個(gè)月內(nèi)可見反復(fù)性發(fā)作的膝關(guān)節(jié)明顯疼痛，膝部X線站位片或負(fù)重位片可見患關(guān)節(jié)的間隙縮小，軟骨下可見囊性改變或骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)的邊緣處可見骨贅生成；關(guān)節(jié)液檢驗(yàn)白細(xì)胞WBC<2000個(gè)/ml；晨僵癥狀≤30 min；患關(guān)節(jié)活動過程可聞及骨擦音。中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》之相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[8]。入選患者中均排除膝關(guān)節(jié)合并其他骨關(guān)節(jié)疾病患者，合并膝關(guān)節(jié)外傷或扭傷患者，排除先天畸形患者，皮膚損傷患者，糖尿病患者血糖不能穩(wěn)定到正常水平的患者，合并嚴(yán)重免疫功能障礙患者，心肺肝腎功能嚴(yán)重缺陷患者，對本次治療有過敏史患者。

2 治療方法 對照組給予輝瑞制藥出品的西樂葆(國藥準(zhǔn)字：20140072)膠囊，200 mg/次，1次/d，口服，以1個(gè)月為1個(gè)療程。

研究組應(yīng)用針灸聯(lián)合新型康復(fù)綜合療法，針灸治療，穴?。和庀パ?、內(nèi)膝眼、阿是穴、梁丘穴、鶴頂穴、委中穴、陽陵泉、陰陵泉，配穴選取：關(guān)元穴、腎俞穴，辨證選穴：腎虛髓虧者取懸鐘穴、瘀血阻絡(luò)者取血海穴、陽虛寒凝者取足三里穴；體虛者以補(bǔ)法行針，見實(shí)癥者以平瀉法行針；每周治療3次，4周為1個(gè)療程。新型康復(fù)治療，以自擬方對患膝給予藥透治療，自擬方劑為：雞血藤30 g，白芍20 g，銀藤、桂枝、鹿銜草各15 g，獨(dú)活、紅花、延胡索、乳香、沒藥、透骨草及千年健各10 g；有腫脹癥狀者加黃柏10 g、薏米30 g，疼痛癥狀顯著者加大延胡索用量至20 g、白芍至30～ 50 g，瘀血癥者加大紅花用量至15 g、桃仁15 g，有屈伸不利者加全蝎6 g、地龍15 g；雙膝加倍；行藥透治療，治療時(shí)間與療程均與針灸相同?？祻?fù)訓(xùn)練，開展股四頭肌、內(nèi)收肌、外展肌與腘繩肌肌群訓(xùn)練，由專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)，時(shí)間與程度均以患者能夠耐受為限度，康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)指導(dǎo)后每日患者自主開展，于針灸與藥透治療時(shí)由康復(fù)師根據(jù)患者的具體情況調(diào)整康復(fù)練習(xí)動作。

3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療一療程后評估兩組患者的臨床療效，并觀察患膝的疼痛程度、關(guān)節(jié)功能及療效評分，治療兩個(gè)療程后評估兩組患者的生活質(zhì)量。主要癥狀與臨床療效采取尼莫地平法評估，主要癥狀包括：關(guān)節(jié)腫脹、活動受限、無法負(fù)重、步態(tài)變異，每項(xiàng)均按0～4分，無癥狀計(jì)0分、輕微計(jì)1分、中度計(jì)2分、較重計(jì)3分、嚴(yán)重計(jì)4分；臨床療效評估以臨床癥狀總分改善幅度≥80%，患膝功能基本正常為治愈;以臨床癥狀總分改善幅度≥50%,患膝功能顯著改善為顯效;以臨床癥狀總分改善幅度≥25%,患膝功能有所改善為有效;以臨床癥狀總分改善幅度低于25%或無改善，患膝功能無改善或有加劇為無效。依據(jù)疼痛程度采取VAS視覺模擬法評估，得分越高表明疼痛程度越劇烈。關(guān)節(jié)功能采取JOA標(biāo)準(zhǔn)評估，療效評分采取WOMAC量表評估[9-10]。JOA評分越高表明關(guān)節(jié)功能越好；WOMAC得分與KOA病情呈正比?；颊呱钯|(zhì)量使用SF-36生活量表進(jìn)行評估，得分與生活質(zhì)量呈正比。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，等級資料的分析以秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料的對比使用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組臨床療效顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.819，P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 見表2。研究組疼痛程度、患膝關(guān)節(jié)功能、療效評分及生活質(zhì)量均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01) 。

表2 兩組各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)比較(分)

注：與對照組對比，★P<0.01

3 兩組臨床癥狀積分比較 見表3。研究組關(guān)節(jié)腫脹、活動受限、無法負(fù)重、步態(tài)變異均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01) 。

表3 兩組各項(xiàng)臨床癥狀積分統(tǒng)計(jì)比較(分)

注：與對照組對比，★P<0.01

討 論

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，人均壽命的延長，使得社會老齡化趨勢顯著，關(guān)節(jié)炎及骨骼、肌肉類疾病已經(jīng)成為了老年人當(dāng)中一類最為普遍的疾病。KOA的發(fā)病率也呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢。KOA的患者以老年人為主，是導(dǎo)致老年人群體膝關(guān)節(jié)功能障礙的一項(xiàng)主要疾病[11-12]。因此積極防治KOA對于提高老年群體的生活質(zhì)量具有重要價(jià)值。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，KOA所致的關(guān)節(jié)軟骨損傷通常為不可逆性損傷，手術(shù)治療、藥物治療等醫(yī)療手段均無法逆轉(zhuǎn)這種軟骨損傷的病理改變或趨勢與發(fā)展[13]。西醫(yī)治療KOA尚缺乏一種特效療法，藥物治療主要以非甾體類抗炎藥物、激素等，以改善癥狀、消炎鎮(zhèn)痛為主，延長療程對于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、功能等的改善并無作用，還可產(chǎn)生較大的肝、腎、胃腸道等副作用。目前透明質(zhì)酸鈉行關(guān)節(jié)內(nèi)注射具有理想療效，并且安全性高，但治療的局限性較大，尚有待于進(jìn)一步完善。關(guān)節(jié)鏡與外科手術(shù)等相關(guān)治療的創(chuàng)傷性大，而KOA多數(shù)患者為老年人，對于手術(shù)治療的耐受性差。因此，能夠改善臨床癥狀、延緩病情進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)，并且毒副作用小、無創(chuàng)傷的治療方案是KOA治療的理想選擇。

中醫(yī)理論認(rèn)為本病屬于“痹癥”等范疇。主要是因老年人機(jī)體肝腎虛弱、氣血羸弱，加之積勞損傷形成致病基礎(chǔ)，偶遇風(fēng)邪寒濕入體或由突發(fā)外傷為誘因而引發(fā)本病。本病的基礎(chǔ)與患者機(jī)體的臟腑功能有關(guān)，由外因引發(fā)，致使疾病局部形成血瘀、濕阻形成經(jīng)絡(luò)瘀塞不通。因此本病的治療應(yīng)以改善局部血供、調(diào)理經(jīng)脈、開阻除痹、活血通絡(luò)為主。

本院總結(jié)既往治療經(jīng)驗(yàn)，制定出以針灸聯(lián)合康復(fù)綜合療法。針灸選穴為外膝眼、內(nèi)膝眼等環(huán)膝穴位，可治療屈伸不利，具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣消腫、止痛化瘀、驅(qū)風(fēng)散寒等功效；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為具有直接改善患膝局部的微循環(huán)及血供，控制炎性因子，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能的作用。刺激阿是穴可有效改善患者的疼痛癥狀。辨證選取配穴可起到活血逐瘀的作用，改善患者的微循環(huán)，促使局部出血與滲出的吸收。同時(shí)針灸屬于雙向調(diào)節(jié)療法，能夠通過疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀起到鎮(zhèn)痛消炎的作用，以補(bǔ)虛瀉實(shí)的手法調(diào)節(jié)整體，扶正祛邪，提高機(jī)體免疫能力，從根本上解除致病基礎(chǔ)，預(yù)防復(fù)發(fā)。本院自擬中藥方劑行藥透治療，通過透皮吸收的方式使藥力直達(dá)患處，不僅能夠起到治療作用同時(shí)可免除肝腎負(fù)擔(dān)。對疾病局部直接發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)滲出吸收以及強(qiáng)筋健骨的功效。以肌力訓(xùn)練配合治療，加強(qiáng)肌肉力量能夠使患膝的力量極大增強(qiáng)，相對減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，針灸聯(lián)合新型康復(fù)綜合療法對于膝部骨關(guān)節(jié)炎的治療具有療效理想，創(chuàng)傷細(xì)微，并可有效改善患者預(yù)后生活質(zhì)量。