李 治， 田 明， 鄭軼玲， 白俊龍

1.民航總醫(yī)院 骨科，北京100123；2.秦皇島市第三醫(yī)院 骨科，河北 秦皇島066000

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床中較常見的一種疾病，約占全身骨折的10%[1]。橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折中較嚴(yán)重的骨折類型，多數(shù)患者常伴有關(guān)節(jié)面損傷，治療難度較大[2]。目前，治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的方法較多，但對(duì)于內(nèi)、外固定的選擇尚存在爭(zhēng)議[3]。因此，本研究回顧性分析了鎖定鈦板與外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折對(duì)患者近期預(yù)后的影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2011年1月至2013年12月民航總醫(yī)院收治的79例橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折患者為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)式不同將患者分為A組(n=36)和B組(n=43)，兩組患者在性別、年齡、骨折部位及AO分型[4]等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合傷且骨折時(shí)間均在3周內(nèi)；(2)AO分型[4]為C型；(3)橈骨短縮≥2 mm；(4)橈腕關(guān)節(jié)面不平整，臺(tái)階>2 mm；(5)尺偏角、掌傾角丟失>15°或者負(fù)角。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全；(3)凝血功能障礙；(4)骨折至就診時(shí)間>3周。

1.2 手術(shù)方法 A組行閉合復(fù)位外固定架治療，術(shù)前X線檢查，了解患者骨折移位情況。術(shù)者與助手分別握住患者手及肘部，沿前臂縱軸緩慢牽引、尺偏及屈曲腕關(guān)節(jié)，觀察尺偏角、掌傾角及橈骨長(zhǎng)度的恢復(fù)情況，如果恢復(fù)滿意，于患側(cè)第2掌骨中段及橈骨背側(cè)各取2個(gè)長(zhǎng)約0.8 cm的切口，分別擰入2枚固定針，針尖透過(guò)對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)，連接各自連接桿，C型臂下行牽引復(fù)位，如果復(fù)位不滿意，行克氏針撬撥后固定；如果患者橈骨背側(cè)的骨質(zhì)缺損較多，則行自體髂骨或者人工骨移植。復(fù)位滿意后擰緊各固定接口。B組行切開復(fù)位掌側(cè)斜“T”型鎖定加壓鈦板治療，入路方式為改良掌側(cè)Henry式入路，在橈骨止點(diǎn)將旋前方肌切斷并翻向尺側(cè)，充分顯露骨折端；對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨塊進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)尺偏角、掌傾角及橈骨長(zhǎng)度，取克氏針臨時(shí)固定，將斜“T”型鎖定鈦板貼附骨皮質(zhì)，擰入鎖定螺釘，縫合旋前方肌，覆蓋鎖定加壓鈦板。

術(shù)后處理:兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予1～3 d抗生素，A組每3 d換藥1次，根據(jù)患者的復(fù)位情況，2～3周后，松開外固定架各螺釘，將腕關(guān)節(jié)調(diào)整為功能位。術(shù)后第l天可進(jìn)行患側(cè)肘關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，根據(jù)患者恢復(fù)情況術(shù)后6周左右開始腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。B組術(shù)后第2天換藥，每3 d換藥1次，術(shù)后第l天開始背伸掌屈功能鍛煉，旋轉(zhuǎn)功能鍛煉可從術(shù)后第2～4周開始。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組分別于術(shù)后第3天、6周及12個(gè)月時(shí)測(cè)定掌傾角、尺偏角及橈骨高度。根據(jù)Gart-land-Werlev腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)臨床療效。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

術(shù)后12個(gè)月測(cè)定患者的掌曲活動(dòng)度、背伸活動(dòng)度及疼痛程度，疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于A組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均未發(fā)生釘?shù)栏腥?、骨不連、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表1。

2.2 兩組患者傾角、尺偏角及橈骨高度比較 術(shù)后3 d、6周及12個(gè)月，B組患者掌傾角、尺偏角及橈骨高度均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間比較

表2 兩組患者不同時(shí)間掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較

2.3 兩組患者掌曲活動(dòng)度、背伸活動(dòng)度及VAS、Gart-land-Werlev評(píng)分比較 術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組患者掌曲活動(dòng)度、背伸活動(dòng)度及VAS、Gart-land-Werlev評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者掌曲活動(dòng)度、背伸活動(dòng)度及VAS、Gart-land-Werlev評(píng)分比較

2.4 兩組患者臨床療效比較 所有患者均獲得14～52個(gè)月的隨訪。術(shù)后12個(gè)月，A組患者腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)16例、良13例、可5例、差2例、優(yōu)良率80.6%(29/36)，B組患者腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)20例、良17例、可5例、差1例、優(yōu)良率86.0%(37/43)，兩組間優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

對(duì)于粉碎性骨折等不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，目前臨床上多采取T型鋼板、鈦板內(nèi)固定治療或者外固定架固定治療[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，鎖定鈦板與外固定架均是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的有效方式，與黃衛(wèi)國(guó)等[10]的研究結(jié)果基本一致。雖然A組患者掌傾角、尺偏角及橈骨高度均低于B組，但對(duì)患者早期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果并無(wú)明顯影響[11]。

雖然兩種治療方法均可有效改善患者腕關(guān)節(jié)功能，但也均存在缺點(diǎn)。閉合復(fù)位外固定架治療使患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯；對(duì)側(cè)方移位穩(wěn)定作用比較差；關(guān)節(jié)面不平整者仍需行切開撬撥復(fù)位。切開復(fù)位掌側(cè)斜“T”型鎖定加壓鈦板治療，患者術(shù)中骨膜、軟組織剝離較多，不僅增加肌腱、神經(jīng)及血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，而且影響骨折斷端血運(yùn)[12]；內(nèi)固定材料需要行二次手術(shù)取出，增加治療費(fèi)用。因此，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，術(shù)前需要對(duì)患者的骨折粉碎程度、全身狀況以及經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估，以制定個(gè)性化的治療方案。

綜上所述，鎖定鈦板與外固定架均是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的有效方式，但鎖定鈦板治療更有利于維持橈骨高度，促進(jìn)掌傾角、尺偏角的恢復(fù)。