翟鑫鼎， 齊 麗， 李小青

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院 麻醉科，北京 101500

急性腦損傷(acute cerebral insult，ACI)如不及時給予手術(shù)治療，往往預(yù)后較差。有研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)能產(chǎn)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，進(jìn)而影響其預(yù)后[1]。因此，手術(shù)過程所選擇的麻醉藥物要兼顧保護(hù)腦組織[2]。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗炎及腦保護(hù)作用[3-4]。因此，本研究通過分析其對ACI患者的炎癥反應(yīng)以及對預(yù)后的影響，旨在為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年3月至2017年3月在首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院接受治療的73例ACI患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字法將患者分成A組(n=35)和B組(n=38)。兩組患者的性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score,GCS)評分、體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級及致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均由CT或者M(jìn)RI檢查確診；(2)患者或其家屬對此次研究已知情同意，并均已簽署了同意書；(3)年齡>20歲；(4)GCS為3～8分；(5)有開顱手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有惡性腫瘤者；(2)有血液疾病者；(3)存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病或感染性疾病者；(4)有顱腦手術(shù)史者；(5)有精神類疾病者。

1.2 研究方法 兩組患者均采用全身復(fù)合型麻醉，常規(guī)建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，在局部麻醉后行橈動脈穿刺，監(jiān)測動脈血壓。誘導(dǎo)前B組給予右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字：H20110097)靜脈泵注，1.0 μg/kg，輸注時間≥10 min，以0.5 μg/(kg·h)流量持續(xù)靜脈輸注。A組給予相同劑量的生理鹽水靜脈輸注。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚(西安力邦制藥公司，國藥準(zhǔn)字：H20123318)1.0 mg/kg；舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字：H20054256)，0.5 μg/kg；順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥公司，國藥準(zhǔn)字：H20090202)，0.1 mg/kg。麻醉成功后，持續(xù)性泵注丙泊酚5.0 mg/(kg·h)；芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字：H20113508)0.2 μg/(kg·min)，維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值45～55，視患者情況調(diào)節(jié)丙泊酚及芬太尼的輸液速度。間斷性輸注0.1 mg/kg順阿曲庫銨。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)、腦損傷相關(guān)指標(biāo)以及格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS)。炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)。腦損傷相關(guān)指標(biāo)包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)及S-100β。分別在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)畢(T1)及術(shù)后24 h(T2)抽取患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min后提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測IL-6、TNF-α、NSE、TNF-α及S-100β水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測NSE水平。治療7 d，GOS評分評估患者的預(yù)后，1分為死亡，5分為恢復(fù)至正常狀態(tài)，分值越高表示患者的預(yù)后狀態(tài)越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組T1、T2時的IL-6、TNF-α水平均高于T0時，T2時的IL-6、TNF-α水平均高于T1時，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組T1、T2時的IL-6、TNF-α水平均分別明顯低于A組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者腦損傷相關(guān)指標(biāo)比較 兩組T1、T2時的NSE、S-100β水平均高于T0，T2時的NSE、S-100β水平均高于T1時，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組T1、T2時的NSE、S-100β水平均低于A組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較濃度/μg·L-1)

注：與本組T0時比較，①P<0.05；與T1時比較，②P<0.05

表2 兩組患者腦損傷相關(guān)指標(biāo)比較濃度/μg·L-1)

注：與本組T0時比較，①P<0.05；與T1時比較，②P<0.05

2.3 兩組患者GOS評分比較 A組和B組GOS評分5分的患者分別為12例(34.3%)和23例(60.5%)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

ACI的致殘率、致死率均較高，患者如不及時接受相關(guān)手術(shù)治療，則可能預(yù)后較差[5]。然而，由于ACI的發(fā)病區(qū)域特殊，手術(shù)治療過程麻醉方式的選擇不僅需確保血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定及麻醉過程的完善，同時還應(yīng)考慮對腦保護(hù)的效果。右美托咪定屬于中樞α2型腎上腺素受體的有關(guān)激動劑，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，還可緩解腦水腫，有效地防止中樞神經(jīng)損傷[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組T1、T2時的IL-6、TNF-α水平均分別高于T0時，且T2時高于T1(P<0.05)；B組T1、T2時的IL-6、TNF-α水平均低于A組(P<0.05)。這提示，右美托咪定能有效降低ACI患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)。TNF-α屬于一類重要的炎癥介質(zhì)，也是一種急性損傷標(biāo)記物，其可通過誘導(dǎo)相關(guān)細(xì)胞因子的形成、釋放以及聚集等過程，啟動并擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，從而加劇機(jī)體組織的損傷[8-10]。IL-6也是一類炎癥因子，屬于損傷早期的敏感性標(biāo)記物，通?？稍赥NF-α的誘導(dǎo)下大量產(chǎn)生。右美托咪定能抑制該因子活性的產(chǎn)生，減少炎癥介質(zhì)在機(jī)體內(nèi)的級聯(lián)放大效應(yīng)，抑制交感神經(jīng)的活性，增強(qiáng)膽堿神經(jīng)的活性，減少中性粒細(xì)胞的浸潤與聚集，最終降低機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。本研究中，兩組T1、T2時的NSE、S-100β水平均高于T0時，且T2時高于T1時(P<0.05)；B組T1、T2時的NSE、S-100β水平均低于A組(P<0.05)。這提示，右美托咪定可能具有腦保護(hù)作用。NSE、S-100β均為重要的腦損傷指標(biāo)，前者主要存在于神經(jīng)元中，而后者則主要存在于星形膠質(zhì)細(xì)胞中。機(jī)體處于正常狀態(tài)時，二者均無法穿透血腦屏障而進(jìn)到血液循環(huán)中，但當(dāng)ACI發(fā)病使腦組織細(xì)胞受到損傷后，機(jī)體的血腦屏障被破壞，使NSE、S-100β進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致二者在外周血中的水平明顯上升[11-12]。右美托咪定后可對交感神經(jīng)的興奮產(chǎn)生抑制，緩解機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少腦流量、腦氧代謝及谷氨酸鹽的分泌，加速凋亡前蛋白和抗凋亡前蛋白的配合，最終減少對腦組織的損傷[13]。本研究結(jié)果顯示，B組患者的GOS評分明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，其原因主要是因?yàn)锳CI患者應(yīng)用右美托咪定后，機(jī)體的炎癥反應(yīng)及腦損傷狀況均得到了較好的抑制和改善，有助于獲得相對較好的預(yù)后。這與Peng等[14]的研究結(jié)果有相似的結(jié)論。

綜上所述，在手術(shù)過程中應(yīng)用右美托咪定能夠有效改善ACI患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)及預(yù)后狀態(tài)，具有更好的腦保護(hù)作用。