崔學(xué)彬， 鄒 婷， 唐小鐵， 于 洋

武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖北 武漢 430081

維持性血液透析是目前終末期腎病透析的主要方式[1]，雖然能顯著延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間，但其病死率仍較高[2]。相關(guān)研究表明，高通量血液透析能夠更好的清除與死亡、感染有關(guān)的β2微球蛋白等中分子物質(zhì)[3-5]。通過文獻(xiàn)回歸分析發(fā)現(xiàn)，雖然有多篇研究比較了應(yīng)用高通量和低通量血液透析治療終末期腎病的生存效果，但其研究結(jié)論并不一致[6-8]。如Li等[6]未發(fā)現(xiàn)高通量血液透析能降低終末期腎病患者的病死率，而Chauveau等[7]、Santoro等[8]卻發(fā)現(xiàn)了相反的結(jié)果。因此，本研究擬采用Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)高通量血液透析與低通量血液透析對(duì)終末期腎病患者病死率的影響，以期為高通量血液透析治療終末期腎病在臨床中的應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 檢索PubMed、EMBase、Cochrane Library中有關(guān)比較高通量和低通量血液透析治療終末期腎病病死率的對(duì)照研究。英文主要檢索詞包括“high flux/low flux”“dialysis OR haemodialysis”“mortality OR survival”及“end-stage renal disease”。

1.2 文獻(xiàn)納入與剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為終末期腎病患者；(2)干預(yù)組采用高通量血液透析，對(duì)照組采用低通量血液透析；(3)研究結(jié)果指標(biāo)為病死率，包括各種病因?qū)е碌乃劳?、伴心血管疾病?dǎo)致的死亡、伴感染導(dǎo)致的死亡等；(4)研究設(shè)計(jì)為臨床隨機(jī)對(duì)照或前瞻對(duì)照研究；(5)語(yǔ)種僅限英文；(6)發(fā)表時(shí)間截止至2017年3月。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原始數(shù)據(jù)不全；(2)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(3)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)要求。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)收集 按照預(yù)先設(shè)定的文獻(xiàn)納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)，由兩位文獻(xiàn)篩選員獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，并提取相關(guān)數(shù)據(jù)。若有疑義時(shí)則與另一位研究者商討一致后決定。文獻(xiàn)提取的信息內(nèi)容包括第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、研究地區(qū)、研究對(duì)象年齡、研究對(duì)象的樣本量、隨訪時(shí)間、干預(yù)組或?qū)φ战M的病死情況等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入的研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行方法學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，并用RevMan 5.3制作偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，效應(yīng)量為RR。采用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)有無異質(zhì)性，P≤0.10時(shí)，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性；P>0.10則無異質(zhì)性。采用I2判定異質(zhì)性的程度，I2<25%為低異質(zhì)性，25%～75%為中異質(zhì)性，I2>75%為高異質(zhì)性。當(dāng)無異質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。應(yīng)用Begg檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚。應(yīng)用單項(xiàng)剔除后重新合并效應(yīng)量的方法進(jìn)行敏感性分析，評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)健性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)研究基本情況 依據(jù)既定的檢索策略共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)236篇，經(jīng)過篩選，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究后，共選出11篇文獻(xiàn)[6-16]，文獻(xiàn)檢索流程圖見圖1。11個(gè)研究共涉及研究對(duì)象4 233例，包含干預(yù)組2 154例，對(duì)照組2 079例；研究對(duì)象主要來源于法國(guó)、美國(guó)、德國(guó)、瑞典、中國(guó)、意大利6個(gè)國(guó)家；隨訪時(shí)間為12周至6年。納入文獻(xiàn)研究的基本情況見表1。

圖1 檢索流程圖

序號(hào)第一作者發(fā)表時(shí)間國(guó)家樣本量/例隨訪時(shí)間1Chauveau P[7]2005年法國(guó)6502年2Eknoyan G[9]2002年美國(guó)1 8466年3Hartmann J[10]1997年德國(guó)201年4Krane V[11]2007年德國(guó)6483年5Lang SM[12]2001年德國(guó)302年6Li PK[6]2010年中國(guó)4524周7Locatelli F[13]2000年意大利7412周8Locatelli F[15]1996年意大利1552年9Locatelli F[14]2009年意大利6473年10Santoro A[8]2008年瑞典643年11Simon P[16]1993年法國(guó)544年

2.2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià) 對(duì)納入的11篇文獻(xiàn)研究利用RevMan 5.3進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示納入的文獻(xiàn)研究質(zhì)量為中等水平。

2.3 Meta分析 對(duì)納入本研究的11篇文獻(xiàn)利用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)各研究間的異質(zhì)性較大(Q=38.05，P<0.001；I2=81.6%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并，由于3篇研究[10，12-13]中干預(yù)組和對(duì)照組病死患者數(shù)均為0，故在數(shù)據(jù)合并時(shí)自動(dòng)剔除，對(duì)其余8篇研究數(shù)據(jù)合并全死因結(jié)果顯示RR=0.71，95%可信區(qū)間0.57～0.89。進(jìn)一步對(duì)因感染致死的亞組分析發(fā)現(xiàn)，與低通量血液透析比較，高通量血液透析不能降低終末期腎病患者的病死率(RR=0.90，95%可信區(qū)間0.71～1.14)；然而，在因心血管疾病致死的亞組分析中，發(fā)現(xiàn)高通量血液透析可顯著降低終末期腎病患者的病死率(RR=0.74，95%可信區(qū)間0.62～0.88)。見圖2。

圖2 高通量與低通量血液透析治療終末期腎病的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià) 漏斗圖結(jié)果顯示，本研究發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性較?。唤?jīng)Begg檢驗(yàn)顯示，Z=0.12，P>0.05，提示無發(fā)表性偏倚。見圖3。

圖3 高通量與低通量血液透析治療終末期腎病Meta分析漏斗圖

2.5 敏感性分析 對(duì)納入分析的11篇文獻(xiàn)經(jīng)單項(xiàng)逐一剔除后，合并剩余研究的效應(yīng)值，并與總研究的效應(yīng)值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示本研究的結(jié)果穩(wěn)健性較好。見圖4。

3 討論

本研究通過系統(tǒng)檢索高通量血液透析和低通量血液透析對(duì)終末期腎病病死率比較的有關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究，最終共納入符合篩選條件的11篇文獻(xiàn)。通過合并數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與低通量血液透析比較，高通量血液透析能顯著降低終末期腎病患者的全因病死率(RR=0.71，95%可信區(qū)間0.57～0.89)。通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)本研究結(jié)果的穩(wěn)健性較好。

在納入的所有研究中，Eknoyan等[9]的研究是本研究中樣本量最大的隨機(jī)對(duì)照研究，共含1 846例患者，平均年齡57.6歲，每周透析3次，通過2×2析因設(shè)計(jì)，沒有發(fā)現(xiàn)高通量血液透析與低通量血液透析在終末期腎病患者全因病死率方面的差異，行高通量血液透析并不能為終末期腎病患者直接獲益。此項(xiàng)研究結(jié)果與本研究結(jié)果并不一致，需進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)化分析。通過對(duì)納入的5篇[6，9，11，14，16]因心血管疾病致死方面的研究進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)高通量血液透析較低通量血液透析能降低終末期腎病患者的病死率。在因感染致死方面，高通量和低通量血液透析對(duì)終末期腎病的病死率無顯著差異，提示臨床實(shí)踐中，在終末期腎病患者伴有感染的情況下，鑒于高通量血液透析高昂的醫(yī)療費(fèi)用，為減輕患者負(fù)擔(dān)，可采用低通量血液透析方式。然而，由于納入的相關(guān)研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，其結(jié)果的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

圖4 高通量與低通量血液透析治療終末期腎病Meta分析的敏感性分析圖

綜上所述，高通量血液透析較低通量血液透析能夠改善終末期腎病患者的存活時(shí)間，但部分伴感染人群并不能從中受益。本研究存在以下不足之處：一是納入的研究中有3篇因干預(yù)組和對(duì)照組病死率均為0，未能進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，致使納入的研究文獻(xiàn)數(shù)偏少；二是本研究雖然進(jìn)行了異質(zhì)性來源的探討，然而由于部分研究信息的缺失，并不能運(yùn)用Meta回歸進(jìn)行更加細(xì)致的異質(zhì)性來源的分析。