劉曉川， 翁 艷， 賈志偉

煤炭總醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京 100028

消化性潰瘍并發(fā)出血是急重癥消化系統(tǒng)疾病中較為常見(jiàn)的一種，臨床治療關(guān)鍵在于阻止胃酸分泌、減少或消除出血，預(yù)防胃內(nèi)酸性物質(zhì)進(jìn)一步破壞潰瘍創(chuàng)面[1]。質(zhì)子泵抑制劑是臨床抑制胃酸分泌的常用藥物，具有止血效果，多數(shù)患者通過(guò)保守治療能有效止血，但部分嚴(yán)重患者因大量出血，保守治療能暫時(shí)止血，再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[2-3]。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)在臨床治療消化性潰瘍中應(yīng)用較為廣泛，臨床療效好[4]。本研究旨在探討內(nèi)鏡下止血聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑泵入治療中老年消化性潰瘍并發(fā)出血的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年10月至2016年12月煤炭總醫(yī)院收治的100例中老年消化性潰瘍并發(fā)出血患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組與觀察組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)內(nèi)鏡等臨床檢查證實(shí)為消化性潰瘍；存在嘔血及黑便等主訴癥狀的急性上消化道出血的中老年患者；無(wú)精神疾病、意識(shí)障礙；無(wú)凝血功能障礙。常規(guī)組：男性28例，女性22例；年齡40～80歲，平均(59.6±12.3)歲；潰瘍直徑7～14 mm，平均(10.6±2.2)mm；出血類(lèi)型包括動(dòng)脈噴血19例，血管外露14例，活動(dòng)性滲血17例。觀察組：男性30例，女性20例；年齡40～80歲，平均(60.2±11.4)歲；潰瘍直徑7～14 mm，平均(10.4±2.7)mm；動(dòng)脈噴血20例，血管外露12例，活動(dòng)性滲血18例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 兩組患者入院后均接受補(bǔ)液、吸氧、止血等常規(guī)處理。針對(duì)血紅蛋白水平<70 g/L的患者，應(yīng)及早行同型血治療。常規(guī)組：常規(guī)組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受質(zhì)子泵抑制劑泵入、止血?jiǎng)┑戎委?，即?yīng)用微泵泵入奧美拉唑(江蘇奧賽康藥業(yè)，40 mg)。針對(duì)血紅蛋白水平<70 g/L的患者，可給予輸血治療。觀察組：觀察組患者在實(shí)施內(nèi)鏡治療前接受血常規(guī)及凝血四項(xiàng)、血型等檢查，在病情穩(wěn)定后，于常規(guī)組治療基礎(chǔ)上開(kāi)展內(nèi)鏡下止血。止血措施包括內(nèi)鏡下注射、鈦夾，噴射性出血及血管斷端應(yīng)用鈦夾。其中，滲血者給予注射止血，用0.9%氯化鈉溶液對(duì)潰瘍面進(jìn)行沖洗，在內(nèi)鏡下對(duì)潰瘍性狀、大小、出血性質(zhì)等情況進(jìn)行仔細(xì)觀察；將內(nèi)鏡注射針插入后，在內(nèi)鏡條件下，于患者的出血灶中央、邊緣潰瘍的1～2 cm位置或基底部注射1∶10 000腎上腺素，常規(guī)注射3～6點(diǎn)，每點(diǎn)1～2 ml，注射總量<10 ml；直到周?chē)つこ霈F(xiàn)腫脹、顏色變白或紫紅色，同時(shí)觀察5 min活動(dòng)性出血后，停止注射。

1.3 隨訪觀察 在患者血壓水平穩(wěn)定及無(wú)明顯血紅蛋白水平降低，但仍存在少量黑便，24 h輸血量<1 000 ml時(shí)，需繼續(xù)再次內(nèi)鏡止血、內(nèi)科治療；若出現(xiàn)血壓、血紅蛋白水平快速下降及大量黑便、嘔血狀況，48 h輸血量>1 000 ml，需轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者治療后12、24、48 h止血情況、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。治療效果[5]：顯效，治療后24 h患者的胃管引流液顯示變清，血壓水平恢復(fù)穩(wěn)定，且大便潛血顯示轉(zhuǎn)陰，便血、嘔血癥狀停止，經(jīng)胃鏡檢查顯示無(wú)新鮮出血現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)，治療后72 h患者的胃管引流液顯示變清，血壓水平恢復(fù)穩(wěn)定，且大便潛血轉(zhuǎn)陰，無(wú)嘔血、便血癥狀，經(jīng)胃鏡檢查顯示無(wú)新鮮出血現(xiàn)象；無(wú)效，治療后72 h患者的胃管引流液顯示鮮紅、暗紅色，脈搏及血壓不穩(wěn)定，存在嘔血、便血癥狀，經(jīng)胃鏡檢查顯示存在活動(dòng)性出血。

有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 止血情況 觀察組患者治療后12、24、48 h止血率均高于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后不同時(shí)間段止血情況比較/例(百分率/%)

2.2 治療效果 觀察組顯效37例、好轉(zhuǎn)11例、無(wú)效2例，有效率為96.0%(48/50)。常規(guī)組顯效27例、好轉(zhuǎn)14例、無(wú)效9例，有效率為82.0%(41/50)。觀察組有效率高于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.0%(2/50)，低于常規(guī)組的18.0(9/50)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

消化性潰瘍是引起上消化道出血的重要原因，患者常伴有眩暈、心率加快、血壓降低等相關(guān)臨床表現(xiàn)，重者甚至產(chǎn)生休克及死亡。因此，對(duì)患者病情進(jìn)行快速判斷、積極采取合理處理措施進(jìn)行治療，對(duì)救治消化性潰瘍并發(fā)出血具有重要意義。近年來(lái)，內(nèi)鏡下止血逐漸發(fā)展為臨床治療消化道出血的首選方法，具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、安全有效及便于床邊實(shí)施等優(yōu)勢(shì)[6-7]。

腎上腺素是人體分泌的一種激素，是激素與神經(jīng)傳送體，主要由腎上腺釋放，具有血管活性作用，能收縮黏膜下血管，對(duì)血管中血小板聚集、血栓的形成具有促進(jìn)作用，能快速止血[8]。有研究報(bào)道，針對(duì)活動(dòng)性出血及血凝塊附著、滲血及血管裸露患者而言，成功行內(nèi)鏡止血治療后，靜脈推注80 mg質(zhì)子泵抑制劑，后靜脈推注8 mg/h，維持72 h，能顯著降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，減少內(nèi)鏡止血次數(shù)及輸血量，縮短患者手術(shù)時(shí)間[9]。因此，采用內(nèi)鏡介入治療配合強(qiáng)效抑酸治療，能阻止胃酸分泌，便于良好止血環(huán)境形成，進(jìn)而保護(hù)血痂，避免再出血，但與質(zhì)子泵抑制劑比較療效欠佳，內(nèi)鏡止血配合質(zhì)子泵抑制劑能作為臨床治療出血的理想方法[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者止血率高于常規(guī)組，提示采用內(nèi)鏡下止血聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑泵入治療消化性潰瘍并發(fā)出血效果顯著，能有效、快速止血，抑制胃酸分泌，調(diào)節(jié)胃部環(huán)境，預(yù)防再出血。分析原因可能是在質(zhì)子泵抑制劑抑酸情況下，實(shí)施內(nèi)鏡下止血，能避免潰瘍部位周?chē)嵝原h(huán)境溶解血痂，減少潰瘍?cè)俪鲅L(fēng)險(xiǎn)，提高胃鏡下介入治療效果[11]。同時(shí)，在內(nèi)鏡下實(shí)施止血能對(duì)潰瘍部位進(jìn)行查看，便于了解胃部?jī)?nèi)環(huán)境相關(guān)真實(shí)狀況，能幫助醫(yī)師準(zhǔn)確定位出血?jiǎng)?chuàng)面，具有精準(zhǔn)化、靶向性等優(yōu)勢(shì)，后在潰瘍面注射一定腎上腺素，能收縮潰瘍部位血管，進(jìn)而迅速止血[12]。但本研究選取樣本量較少，觀察時(shí)間較短，未對(duì)患者用藥安全性進(jìn)行分析，今后可增加樣本量進(jìn)行深入性分析。

綜上所述，內(nèi)鏡下止血聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療中老年消化性潰瘍并發(fā)出血效果顯著，能達(dá)到快速止血效果，可調(diào)節(jié)胃酸分泌，改善胃部?jī)?nèi)環(huán)境，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。