張 群， 孫學(xué)會(huì)

棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，山東 棗莊 277000

由不同病因、病原菌導(dǎo)致細(xì)支氣管、肺泡、間質(zhì)的炎癥進(jìn)一步加重即可發(fā)展為重癥肺炎，重癥肺炎可導(dǎo)致膿毒癥休克，甚至病死。目前，重癥肺炎病死率雖有下降趨勢，但仍維持在較高水平[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其病死率約為30%[2]。有研究報(bào)道，2 d內(nèi)C反應(yīng)蛋白降低<25%是重癥肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。另有研究表明，重癥肺炎患者單核細(xì)胞中Toll樣受體2和4降低與病情發(fā)展緊密相關(guān)[4]。而肺泡灌洗液中各炎性因子表達(dá)情況和臨床意義尚不明確。本研究旨在探討重癥肺炎患者肺泡灌洗液中炎性因子表達(dá)情況及臨床意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2017年1月至2018年1月棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院收治的92例重癥肺炎患者為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國IDSA/ATS標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院距發(fā)病時(shí)間<24 h；(2)臨床病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他感染者；(2)肝腎、心腦肺等臟器功能不全者；(3)合并惡性腫瘤者；(4)肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)重大疾病者；(5)治療期間轉(zhuǎn)院、放棄治療者；(6)1個(gè)月內(nèi)使用免疫調(diào)節(jié)劑者；(7)外傷等其他重大疾病者。根據(jù)患者預(yù)后情況，將所有患者分為膿毒性休克組(n=33)和非膿毒性休克組(n=59)；多器官功能衰竭組(n=37)和非多器官功能衰竭組(n=55)；病死組(n=28)和存活組(n=64)。膿毒性休克組中，男性18例，女性15例；年齡20～65歲，平均年齡(41.65±8.57)歲；病程1～23 h，平均病程(12.73±2.85)h。非膿毒性休克組中，男性32例，女性27例；年齡19～65歲，平均年齡(41.82±8.05)歲；病程1～23 h，平均病程(12.64±2.92)h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。多器官功能衰竭組中，男性20例，女性17例；年齡19～65歲，平均年齡(41.65±8.74)歲；病程1～23 h，平均病程(12.76±2.82)h。非多器官功能衰竭組中，男性30例，女性25例；年齡20～65歲，平均年齡(41.82±9.12)歲；病程1～23 h，平均病程(12.64±2.88)h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病死組中，男性16例，女性12例；年齡20～65歲，平均年齡(41.82±8.12)歲；病程1～23 h，平均病程(12.61±2.78)h。存活組中，男性34例，女性30例；年齡19～65歲，平均年齡(41.67±9.02)歲；病程1～23 h，平均病程(12.65±2.88)h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 支氣管肺泡灌洗術(shù)治療：纖維支氣管鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開口處，行左右兩側(cè)肺灌洗。首先灌洗左下葉及右中下葉肺段，病變肺段則灌洗左上葉及右上葉肺段，注入30 ml灌洗葉進(jìn)行灌洗，收集肺泡灌洗液，3 000 r/min離心后取上層清液。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測肺泡灌洗液中白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-2、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)和IL-17等炎性因子表達(dá)情況，相關(guān)試劑盒購自深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程公司，步驟參考試劑盒說明書。記錄肺泡灌洗液中IL-2、IL-6、TNF-α、TGF-β1和IL-17等炎性因子表達(dá)情況。

2 結(jié)果

2.1 膿毒性休克組患者與非膿毒性休克組患者肺泡灌洗液中炎性因子水平比較 膿毒性休克組患者IL-2、IL-6、TNF-α和IL-17水平顯著高于非膿毒性休克組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；膿毒性休克組患者TGF-β1水平顯著低于非非膿毒性休克組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 膿毒性休克組患者與非膿毒性休克組患者肺泡灌洗液中炎性因子水平比較濃度/pg·ml-1)

2.2 多器官功能衰竭組患者與非多器官功能衰竭組患者肺泡灌洗液中炎性因子水平比較 多器官功能衰竭組患者的IL-2、IL-6、TNF-α和IL-17水平均顯著高于非多器官功能衰竭組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多器官功能衰竭組患者TGF-β1水平顯著低于非多器官功能衰竭組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 多器官功能衰竭組患者與非多器官功能衰竭組患者肺泡灌洗液中炎性因子水平比較濃度/pg·ml-1)

2.3 病死組患者與存活組患者肺泡灌洗液中炎性因子水平比較 病死組患者IL-2、IL-6、TNF-α和IL-17水平顯著高于存活組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病死組患者TGF-β1水平顯著低于存活組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 病死組患者與存活組患者肺泡灌洗液中炎性因子水平比較濃度/pg·ml-1)

3 討論

重癥肺炎首發(fā)癥狀多為呼吸急促及呼吸困難，部分患者伴有意識(shí)障礙、嗜睡、脫水等。即使經(jīng)早期的抗菌素治療，部分重癥肺炎患者仍可發(fā)展為多器官功能衰竭，甚至病死。其主要原因是重癥肺炎患者感染的病原菌引起的“炎癥風(fēng)暴”，過度的炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致容量丟失、低血容量性休克、器官功能衰竭，甚至病死。IL-2、IL-6、TNF-α、IL-17是促炎因子，通過刺激T細(xì)胞等免疫細(xì)胞的活化和增殖，導(dǎo)致炎癥不可控制，而進(jìn)一步損傷人體各主要器官。IL-2是免疫系統(tǒng)中的一類細(xì)胞生長因子，能調(diào)控免疫系統(tǒng)中白血球的細(xì)胞活性，促進(jìn)Th0細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的增殖[5-6]；IL-6是一種細(xì)胞因子，由纖維母細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞產(chǎn)生，促進(jìn)與IL-1協(xié)同作用，刺激T細(xì)胞增殖，上調(diào)T細(xì)胞IL-2受體[7-9]；TNF-α主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有多種功能，通過促進(jìn)T細(xì)胞NHCⅠ類抗原表達(dá)、增強(qiáng)IL-2依賴的胸腺細(xì)胞、T細(xì)胞增殖能力、促進(jìn)IL-2、CSF和IFN-γ等淋巴因子產(chǎn)生，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)[10-12]；IL-17主要由輔助性T 細(xì)胞-17分泌，促進(jìn)T細(xì)胞增殖活化，產(chǎn)生大量的TNF-α和IL-1等細(xì)胞因子[13-15]。重癥肺炎時(shí)，這些炎性因子可以相互交叉，形成級(jí)聯(lián)反應(yīng)，而導(dǎo)致“炎癥風(fēng)暴”[16]。TGF-β1是一種免疫抑制性細(xì)胞，可以抑制免疫活性細(xì)胞的增殖，如抑制IL-3、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、巨噬細(xì)胞集落刺激因子等，降低單核細(xì)胞對(duì)各類促炎因子的反應(yīng)性；同時(shí)，還可以抑制IL-2誘導(dǎo)的T細(xì)胞IL-2R等活化抗原的表達(dá)；抑制淋巴細(xì)胞分化，抑制促炎因子的產(chǎn)生[17-20]。

本研究結(jié)果顯示，膿毒性休克、多器官功能衰竭和病死患者的IL-2、IL-6、TNF-α、IL-17水平在肺泡灌洗液中較高， TGF-β1水平較低(P<0.05)，提示在膿毒性休克、多器官功能衰竭及病死患者中，炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重，這也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要原因。有研究顯示，過度的炎癥是導(dǎo)致重癥肺炎患者預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素[21-23]。

綜上所述，可根據(jù)肺泡灌洗液中IL-2、IL-6、TNF-α和IL-17、TGF-β1水平預(yù)測重癥肺炎患者臨床預(yù)后。