梁利川，趙晨，羅磊，張承旻，周強(qiáng)

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西南醫(yī)院骨科，重慶 400038)

根據(jù)WHO2006年全球結(jié)核報(bào)告，全世界約有1/3的人感染或曾經(jīng)感染結(jié)核細(xì)菌，脊柱結(jié)核是最為常見的肺外結(jié)核，占總的結(jié)核人數(shù)的1%～3%[1]。對(duì)于有手術(shù)指證的患者可行手術(shù)治療，目前主要有前路、后路兩種手術(shù)方式，兩種手術(shù)方式術(shù)后患者的治愈率、植骨融合時(shí)間、脊柱畸形的矯正及神經(jīng)功能的改善均無明顯差異[2-3]。但是，初次手術(shù)后由于術(shù)后未正規(guī)抗結(jié)核治療、病灶清除不徹底、患者自身免疫力低下等原因，導(dǎo)致胸腰椎結(jié)核患者術(shù)后復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率為1.28%～13%[4-5]。復(fù)發(fā)胸腰椎結(jié)核表現(xiàn)與初發(fā)有許多不同之處，導(dǎo)致我們?cè)谂R床工作中未能及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)，或因癥狀不明顯不能及時(shí)診治，導(dǎo)致病情惡化，增加了治療的費(fèi)用及難度。目前對(duì)復(fù)發(fā)胸腰椎結(jié)核病例特點(diǎn)還缺乏深刻的認(rèn)識(shí)和總結(jié)，本篇研究總結(jié)復(fù)發(fā)胸腰椎結(jié)核的病例特點(diǎn)，為臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療、改善患者預(yù)后提供指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院自2006年1月至2015年6月，886例經(jīng)臨床、病理(結(jié)核細(xì)菌培養(yǎng))確診的胸、腰椎結(jié)核患者，其中750例在我院初次行手術(shù)治療，36例患者復(fù)發(fā)；在外院初次行手術(shù)治療的患者，33例患者復(fù)發(fā)；共有復(fù)發(fā)患者69例。初次手術(shù)時(shí)年齡5～67歲，平均(36.1±14.2)歲；復(fù)發(fā)時(shí)年齡7～69歲，平均(37.5±14.5)歲。胸椎結(jié)核13例，胸腰段結(jié)核20例，腰椎結(jié)核32例，腰骶椎結(jié)核4例。統(tǒng)計(jì)我院自2011年1月至2015年6月，273例初次行手術(shù)的胸腰椎結(jié)核患者的術(shù)后1、3、6個(gè)月的血沉及C反應(yīng)蛋白的數(shù)值。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) a)初次確診為胸腰椎結(jié)核，行胸腰椎結(jié)核病灶清除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)；b)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。

1.3 方法 收集患者初次手術(shù)后及復(fù)發(fā)時(shí)一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。MRI及CT評(píng)價(jià)膿腫部位及內(nèi)固定并發(fā)癥情況。ASIA評(píng)價(jià)神經(jīng)功能。

2 結(jié) 果

2.1 年齡分布 69例復(fù)發(fā)患者中，男性40例，女性29例，男女比為1.38：1。初次手術(shù)時(shí)年齡為5～67歲，平均(36.1±14.2)歲；復(fù)發(fā)時(shí)年齡7～69歲，平均(37.5±14.5)歲。復(fù)發(fā)患者中<20歲7例，20～29歲20例，30～39歲11例，40～49歲18例，50～59歲9例，>60歲4例；20～29歲的患者占的比例最高，為28.9%。

2.2 臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)：疼痛38例(55.1%)、竇道形成33例(47.8%)、神經(jīng)功能障礙26例(37.7%)(ASIA分級(jí)：B級(jí)2例，C級(jí)7例，D級(jí)17例)、局部包塊25例(36.2%)、結(jié)核中毒癥狀20例(29%，包括咳嗽、咳痰、低熱、盜汗，乏力、體重減輕等)。同時(shí)合并竇道即包塊的患者14例(20.3%)；有疼痛、結(jié)核中毒癥狀及神經(jīng)功能障礙的患者9例(13.0%)。69例患者中，28患者合并肺結(jié)核，2例患者合并肺結(jié)核及泌尿系統(tǒng)結(jié)核，1例患者合并結(jié)核性腹膜炎。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 主要影像學(xué)表現(xiàn)：椎旁膿腫62例(89.9%)、流注膿腫26例(37.7%)、后凸畸形25例(36.2%)及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥23例(33.3%，包括螺釘松動(dòng)、螺釘斷裂、鈦棒斷裂、鈦網(wǎng)塌陷)。同時(shí)合并有椎旁膿腫、流注膿腫患者60例，占86.9%；合并后凸畸形、植骨未融合破壞及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥患者10例，占14.5%。

2.4 耐藥情況 53例患者行結(jié)核細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，共有22例患者出現(xiàn)耐藥，耐藥結(jié)核占41.5%。22例耐藥患者中，11例患者有不規(guī)律服用抗結(jié)核藥物的病史。

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 61例患者(88.4%)C反應(yīng)蛋白升高，最高71.6mg/L，平均為(28.3±20.1)mg/L(正常值小于8mg/L)；57例患者(82.6%)血沉升高，最高100mm/h，平均為(41.6±21.4)mm/h(正常值：小于20mm/h)；37例患者(53.6%)出現(xiàn)貧血(男性低于120g/L，女性低于110g/L)，平均為(98.3±15.4)g/L；20例患者(28.9%)白蛋白降低(低于38g/L)，平均為(34.8±3.1)g/L。血沉及C反應(yīng)蛋白均升高的患者54例，占78.3%。同時(shí)出現(xiàn)了低蛋白血癥及貧血的患者17例，占24.6%。

2.6 其他 69例患者中43例患者復(fù)發(fā)了1次，26例患者多次復(fù)發(fā)(20例患者復(fù)發(fā)2次，5例患者復(fù)發(fā)3次，1例患者復(fù)發(fā)了4次)。復(fù)發(fā)的患者中再次復(fù)發(fā)的發(fā)病率為37.7%。復(fù)發(fā)時(shí)間：6個(gè)月以內(nèi)32例，6～12個(gè)月9例，12～18個(gè)月8例，18～24個(gè)月4例，24～36個(gè)月3例，36～48個(gè)月5例，48～60個(gè)月3例，60個(gè)月以上5例，最長時(shí)間為84個(gè)月(7年)。

3 討 論

我們的研究中，以疼痛、竇道、神經(jīng)功能障礙為復(fù)發(fā)患者主要的臨床表現(xiàn)，而初發(fā)胸腰椎結(jié)核患者中最常見的癥狀為疼痛、盜汗、低熱，復(fù)發(fā)患者中僅55.1%的患者出現(xiàn)疼痛，而83%～100%的初發(fā)患者出現(xiàn)疼痛[6-8]。復(fù)發(fā)的患者出現(xiàn)低熱、盜汗的比例相對(duì)較低，與部分患者復(fù)發(fā)時(shí)仍然口服抗結(jié)核藥物有關(guān)。44.9%的患者無疼痛癥狀及較少出現(xiàn)低熱、盜汗癥狀，是許多復(fù)發(fā)患者未能早發(fā)現(xiàn)、早治療的原因之一。

結(jié)核是一種全身性疾病，脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，我院所在地區(qū)初發(fā)患者合并肺結(jié)核的比例為14.4%[9]。而復(fù)發(fā)的患者中44.9%患者合并有其他系統(tǒng)的結(jié)核，如肺結(jié)核(43.4%)、泌尿結(jié)核(2.9%)、結(jié)核性腹膜炎(1.5%)等。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，合并其他系統(tǒng)結(jié)核可能是胸腰椎結(jié)核患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要相關(guān)因素。抗結(jié)核藥物是治療所有結(jié)核的基礎(chǔ)，對(duì)于某些部位的結(jié)核可以采取措施干預(yù)以盡早清除結(jié)核病灶、防止結(jié)核桿菌的轉(zhuǎn)移。如對(duì)于已喪失功能的腎結(jié)核患者，可以將無功能的腎切除；對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的患者可行胸腔穿刺+局部結(jié)核藥物灌注療法，提高局部抗結(jié)核藥物的濃度，殺滅結(jié)核細(xì)菌，防止進(jìn)一步轉(zhuǎn)移。

WHO報(bào)道原發(fā)性耐藥結(jié)核和獲得性結(jié)核的患病率分別為3.4%和25%[10]，目前的國際多耐藥結(jié)核平均為5%～10%[11]。天然耐藥的結(jié)核較為少見，多數(shù)是由于不按規(guī)定劑量、不能按時(shí)或采用單一抗結(jié)核藥物、未達(dá)到抗結(jié)核療程所需時(shí)間自行停藥或減少劑量等原因造成結(jié)核的耐藥[12]。53例患者行結(jié)核細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，22例患者出現(xiàn)耐藥，耐藥的比例達(dá)41.5%，而我院所在地區(qū)脊柱結(jié)核的耐藥率僅為6.7%[9]，我們有充分理由認(rèn)為耐藥結(jié)核是胸腰椎結(jié)核復(fù)發(fā)的重要相關(guān)因素。22例耐藥結(jié)核患者中，共有11例患者有不規(guī)律服用抗結(jié)核藥物的病史(包括間斷服藥、自行停藥、未按正確劑量服用及未使用多種抗結(jié)核藥物聯(lián)用)。故我們?cè)谥委煆?fù)發(fā)胸腰結(jié)核患者的過程中，一定要重點(diǎn)關(guān)注結(jié)核耐藥的問題，每個(gè)患者都應(yīng)行結(jié)核細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)(取盡量多的標(biāo)本，如壞死的骨組織、軟組織、膿液等)，一旦確診為耐藥結(jié)核，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的耐藥情況，重新制定個(gè)體化抗結(jié)核方案，提高胸腰椎結(jié)核的治愈率。

復(fù)發(fā)患者中，88.4%患者C反應(yīng)蛋白升高、82.6%例患者血沉升高。2011年1月至2015年6月，273例我院初治行手術(shù)的胸腰椎結(jié)核患者，87.6%的患者術(shù)后1月血沉及C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，96.7%的患者術(shù)后3個(gè)月血沉及C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，而Cui等[13]報(bào)道術(shù)后3個(gè)月血沉、C反應(yīng)蛋白100%恢復(fù)正常。血沉、C反應(yīng)蛋白在復(fù)發(fā)胸腰椎結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查中具有重要的參考意義，故在胸腰椎患者術(shù)后隨訪中，血沉、C反應(yīng)蛋白是必查的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。若患者術(shù)后3個(gè)月血沉、C反應(yīng)蛋白超過正常值，排除常見的創(chuàng)傷、感染等引起的血沉、C反應(yīng)蛋白升高外，應(yīng)當(dāng)格外警惕結(jié)核的復(fù)發(fā)。

胸椎和腰椎是脊柱結(jié)核最好發(fā)部位[7，14-15]，胸椎結(jié)核所占比例高于腰椎結(jié)核，但是在我們的復(fù)發(fā)病例中，腰椎結(jié)核的病例數(shù)(32例)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于胸椎結(jié)核(13例)的病例數(shù)。腰椎較胸椎而言，有更好的活動(dòng)性，需承受更多的人體重量，而且我們?cè)谘芯恐形窗l(fā)現(xiàn)1例復(fù)發(fā)的頸椎結(jié)核患者，我們認(rèn)為承重較多及較好的活動(dòng)度是復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此行手術(shù)治療的患者，術(shù)后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格佩戴外固定支具，配合脊柱內(nèi)固定，達(dá)到良好的局部制動(dòng)效果，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中62例(占89.9%)患者出現(xiàn)椎旁膿腫，26例(占37.7%)患者出現(xiàn)流注膿腫。MRI是發(fā)現(xiàn)早期結(jié)核最有效的影像學(xué)手段[16]，MRI可比X線片、CT更早顯示出結(jié)核病灶，有更高的診斷價(jià)值[17-18]。76.8%的患者在術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，僅7.2%的復(fù)發(fā)患者時(shí)間超過5年，故2年內(nèi)的隨訪非常重要。術(shù)后2年內(nèi)的患者建議每6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，若患者出現(xiàn)疼痛、竇道、包塊及神經(jīng)功能障礙，盡量結(jié)合X線片、CT及MRI明確診斷。盡早采取治療措施，改善患者的預(yù)后。

69例患者中，26例患者出現(xiàn)再次及多次復(fù)發(fā)，再次復(fù)發(fā)發(fā)病率達(dá)37.7%。復(fù)發(fā)胸腰椎結(jié)核的患者是再次復(fù)發(fā)的高危人群，是我們醫(yī)護(hù)人員術(shù)后隨訪的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。應(yīng)當(dāng)向復(fù)發(fā)患者重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)再次復(fù)發(fā)的可能性，讓患者密切注意自己病情的變化，一旦出現(xiàn)疼痛、竇道、包塊及神經(jīng)功能障礙、咳嗽、咳痰、低熱、盜汗、乏力、體重減輕癥狀時(shí)及時(shí)就診，以期早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，盡早采取治療措施，改善患者的預(yù)后。

行手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)核患者，術(shù)后2年是復(fù)發(fā)最集中的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如出現(xiàn)疼痛、竇道、局部包塊及神經(jīng)癥狀，術(shù)后3個(gè)月血沉、C反應(yīng)蛋白高于正常值，應(yīng)警惕術(shù)后復(fù)發(fā)的可能，結(jié)合MRI、X線片及CT檢查，若發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫、內(nèi)固定松動(dòng)、骨質(zhì)破壞等，應(yīng)盡早采取治療措施。因此，對(duì)于胸腰椎結(jié)核術(shù)后的患者，一定嚴(yán)格教育患者及家屬，提高患者的依從性，按時(shí)服用抗結(jié)核藥物，按時(shí)復(fù)查，定期行影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查。且復(fù)發(fā)的患者中耐藥結(jié)核所占的比例較高，復(fù)發(fā)的患者易再次復(fù)發(fā)。若能對(duì)復(fù)發(fā)胸腰椎結(jié)核患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷，可對(duì)改善患者的預(yù)后有重要的臨床意義。