褚培林，石躍濱，郝鵬，張瑛，吳玉寶，張麟

(安徽皖南醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市中心醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243000)

胸腰椎骨折是脊柱骨折的最常見部位，其中爆裂性骨折約占15%[1]。胸腰椎爆裂性骨折不但會造成脊柱序列的改變，影響脊柱穩(wěn)定性，嚴(yán)重者造成神經(jīng)功能損害。臨床上多采用手術(shù)治療，以達(dá)到恢復(fù)脊柱正常序列、挽救神經(jīng)功能和重建脊柱穩(wěn)定性的目的。臨床上常根據(jù)不同的損傷類型決定不同的手術(shù)入路和復(fù)位方式，其中后路內(nèi)固定復(fù)位術(shù)是常用的主要術(shù)式，能較好地復(fù)位并矯正畸形、解除骨折碎片對神經(jīng)的壓迫并恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性[2]。隨著該技術(shù)的不斷推廣及技術(shù)水平的不斷提升，該術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷較以往明顯減小。Rosencher等認(rèn)為，實(shí)際出血量應(yīng)包括術(shù)中出血、術(shù)后引流血量以及醫(yī)師根據(jù)患者病情和術(shù)中情況估計(jì)的失血量以外的、潛在但真實(shí)存在的隱性失血(hidden blood loss，HBL)[3]。我們在臨床工作中也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)胸腰椎爆裂性骨折術(shù)后患者血紅蛋白水平下降，與術(shù)中失血量不符的情況，這一臨床表現(xiàn)常被忽視，因此本文通過研究2015—2017年在我科行后路胸腰椎骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者術(shù)后隱性失血數(shù)量、比例及特點(diǎn)，并探索其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)受傷時(shí)間小于2周的Denis分型為壓縮性或爆裂性骨折；b)后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞；c)無手術(shù)禁忌證；d)同意并簽署手術(shù)知情同意書；e)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)需要前路減壓植骨融合者；b)惡性腫瘤致椎體病理性骨折；c)無法耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)者；d)數(shù)據(jù)資料不完整。收集2015年6月至2017年6月我院收治的胸腰椎爆裂骨折患者78例進(jìn)行分析研究，其中男33例，女45例；年齡28～69歲，平均52.8歲。平均身高163.0 cm，平均體重62.5 kg，平均病程8.2 d。新鮮的爆裂骨折均為影像學(xué)檢查所證實(shí)。64例為單節(jié)段骨折，14例為雙節(jié)段骨折。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)生完成。患者常規(guī)全麻取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾，做后正中切口，剝離椎旁肌，顯露骨折椎體及相鄰節(jié)段的椎板、棘突和關(guān)節(jié)突。肌間隙入路則適度潛行分離皮下組織，沿棘突兩側(cè)縱向切開腰背筋膜，用手指尋找最長肌和多裂肌之間的自然分界面并沿肌纖維方向鈍性分開多裂肌和最長肌。向下觸及椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突，視具體情況于骨折椎體及上下椎體椎弓根置入螺釘，透視無誤后盡量復(fù)位至正常椎體或接近正常椎體高度，恢復(fù)其生理弧度。當(dāng)患者有神經(jīng)功能損傷或骨塊侵占椎管大于30%時(shí)行椎板切除減壓。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合深筋膜、淺筋膜和皮膚。術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液、抗凝等對癥處理，術(shù)后3～7d逐步下地行功能鍛煉。

1.3 隱性失血量的計(jì)算 Gross提出[4]：總失血量=丟失的紅細(xì)胞容量/術(shù)前紅細(xì)胞壓積(preoperative hematocrit，HCT)，丟失的紅細(xì)胞總量(total red blood cell colume loss，TBL)=術(shù)前血容量(preoperative blood volume，PBV)×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)。而術(shù)前血容量則可通過Nadler方程計(jì)算[5]：術(shù)前血容量=k1×身高(height，H)3+k2×體重(weight，W)+k3，其中H為身高(m)，W為體重(kg)，男性患者k1=0.3669，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。如果患者輸入了庫存血，紅細(xì)胞壓積會較沒有輸血的時(shí)候升高，此時(shí)通過紅細(xì)胞壓積計(jì)算失血量將低于實(shí)際情況。隱性失血量+顯性失血量+輸血量=根據(jù)手術(shù)前后Hct變化計(jì)算的理論失血總量。其中一個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞等于200mL的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量，顯性失血量包括術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。因此，隱性失血量=(k1×H3+k2×W+k3)×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)/Hct術(shù)前-術(shù)中出血量-術(shù)后引流量-輸血量。

1.4 影像學(xué)指標(biāo) 分別計(jì)算骨折椎體術(shù)前前緣、中央、后緣高度，記為a0、m0和p0。兩個(gè)相鄰椎體的手術(shù)前后前緣、中央、后緣高度分別記錄為a1、a2，m1、m2，p1、p2。將骨折椎體的初始高度按以下公式計(jì)算：A=(a1+a2)/2，M=(m1+m2)/2和P=(p1+p2)/2[6]。椎體前緣高度壓縮率=(A-a0)/A×100%，椎體中央高度的壓縮率=(M-m0)/M×100%，椎體后緣高度的壓縮率=(P-p0)/P×100%。測量側(cè)位X線片上骨折椎體前緣高度a3、椎體中央高度m3和椎體后緣高度p3，椎體前緣高度的恢復(fù)率=(a3-a0)/a0×100%，椎體中央高度的恢復(fù)率=(m3-m0)/m0×100%，椎體后緣高度的恢復(fù)率=(p3-p0)/p0×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包(SPSS公司，美國)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對每個(gè)變量進(jìn)行描述性分析，確定是正態(tài)分布后，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布使用中位數(shù)(最小值，最大值)表示；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)的形式表示。首先對影響HBL的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，再將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行逐步多元回歸分析，評價(jià)各指標(biāo)對總失血量的復(fù)合影響，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

8例患者術(shù)中輸注了庫存血。所有患者均行后正中切口，其中20例患者采用Wiltse入路。78例患者均于骨折椎體及相鄰椎體椎弓根置釘，其中21例患者骨折椎體行單枚椎弓根螺釘固定，其余病例骨折椎體雙側(cè)椎弓根均置入螺釘。術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為(4.5±0.7)×109/L、血紅蛋白為(132.0±10.9)g/L、紅細(xì)胞壓積為(37.7±3.2)%。術(shù)前凝血酶原時(shí)間為(12.2±0.5)s、部分活化凝血酶原時(shí)間為(29.5±4.2)秒、血小板為(212.6±72.1)g/L。平均手術(shù)時(shí)間123.1 min，平均出血量121.2 mL，16例患術(shù)后使用抗凝藥。手術(shù)前后骨折椎體前緣高度、中央高度、后緣高度、壓縮率及恢復(fù)率詳見表1。

通過單因素方差分析及線性回歸分析，術(shù)前APTT、術(shù)后使用抗凝藥、椎體前緣的復(fù)位率及中央的復(fù)位率為影響隱性出血的主要因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此納入多元線性回歸分析。通過多元回歸分析得出，術(shù)后隱性出血量為(303.5±59.0)mL，占術(shù)后理論總失血量的(53.0±10.2)%。其中術(shù)后使用抗凝藥與HBL無相關(guān)性，術(shù)前APTT(x1)、椎體前緣的復(fù)位率(x2)與椎體中央的復(fù)位率(x3)為影響隱性出血的主要因素(P<0.05)，具體公式如下：y=[1+e(10.81+10.11×x1+189.52×x2+22.01×x3)]-1(見表2)。

表1 手術(shù)前后骨折椎體前緣高度、中央高度、后緣高度比較±s)

表2 隱性出血量相關(guān)因素回歸分析

3 討 論

HBL是指術(shù)中、術(shù)后外滲在組織間隙的血液，以及由于溶血作用引起的血紅蛋白水平降低。后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是胸腰椎爆裂性骨折的主要治療方式，由于手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，在臨床上廣受推崇。Foss[7]等通過分析髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折的病例，認(rèn)為患者術(shù)后平均失血量可達(dá)1 400 mL。Sehat等[8]分析202例接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后隱性出血量可達(dá)總出血量的26%。研究發(fā)現(xiàn)在臨床工作中，對于接受后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者，術(shù)后常出現(xiàn)血紅蛋白水平降低的情況，但鮮有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道，因此本研究認(rèn)為，胸腰椎骨折后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后“隱性失血”這一臨床現(xiàn)象常被忽視。老年患者常伴有不同程度心血管系統(tǒng)的老化，由于HBL是慢性失血，常常不容易覺察，并且老年人對貧血的耐受力低，貧血會導(dǎo)致老年人情緒低落、飲食較差，體力下降，若處理不當(dāng)，不僅可能影響術(shù)后康復(fù)，還可能誘發(fā)嚴(yán)重的心腦血管疾病意外，造成嚴(yán)重的危害。

有關(guān)隱性失血的確切發(fā)生機(jī)制尚未明確，可能與以下機(jī)制有關(guān)。a)全麻應(yīng)激導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高及再灌注損傷造成溶血有關(guān)[9-10]；b)Faris等[11]認(rèn)為在自體血會在輸注的過程中發(fā)生溶血反應(yīng)，平均每輸1.3 L自體血，血紅蛋白水平只能提高50 g/L；c)年齡可能也是引起隱性失血的一個(gè)因素，老年患者其心血管系統(tǒng)代償能力差，機(jī)體大量失血后不能有效調(diào)節(jié)毛細(xì)血管床張力，組織間隙的體液不能及時(shí)進(jìn)入血管補(bǔ)充循環(huán)血量。此外，Erskine[12]在手術(shù)過程中，使用放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)大量的標(biāo)記紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，也部分解釋了隱性失血的產(chǎn)生機(jī)制。

我們的研究結(jié)果也表明，胸腰椎爆裂性骨折行后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者，通常有較多隱性出血，這是出乎意料的，也是被臨床醫(yī)生所忽略的。本研究也通過逐步回歸分析進(jìn)一步探索影響HBL的相關(guān)因素。一些研究結(jié)果認(rèn)為，對于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，HBL與BMI、輸血量、切口長度、術(shù)前和術(shù)后的HCT的變化呈正相關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)。但對于脊柱手術(shù)后HBL的研究很少。Smorgick[13]回顧分析了114例接受脊柱融合術(shù)患者的HBL、首次接受脊柱融合術(shù)的患者平均HBL為600 mL，占總失血量的42%；接受翻修術(shù)的患者平均HBL為631 mL，占總失血量的39%，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與年齡、融合節(jié)段等無相關(guān)性。Wu[14]分析了115例因骨質(zhì)疏松性壓縮骨折接受椎體成形的患者，平均HBL為282 mL，術(shù)后血紅蛋白平均下降8.7g/L，并分析得出HBL與椎體高度喪失率、椎體高度恢復(fù)、有無骨水泥滲漏、骨折節(jié)段的數(shù)量相關(guān)。本研究通過多元線性回歸模型進(jìn)一步分析得出術(shù)前APTT、椎體前緣的復(fù)位率與椎體中央的復(fù)位率為影響隱性出血的主要因素，部分研究結(jié)果與Wu的結(jié)論一致。

此外，HBL與術(shù)中出血量呈正相關(guān)，術(shù)前高水平的APTT可以增加HBL，這很可能是由于溶血作用引起的，當(dāng)使用自體血進(jìn)行術(shù)后再灌注時(shí)，溶血反應(yīng)可能進(jìn)一步加重。我們的研究結(jié)果表明，椎體高度恢復(fù)的百分比與HBL有關(guān)，這可能是由于血液滲入到組織間隙，也就是說，椎體高度恢復(fù)得越滿意，椎體血液就越有可能穿透骨皮質(zhì)進(jìn)入組織間隙，從而發(fā)生溶血反應(yīng)。我們對于脊柱骨折手術(shù)造成HBL的另一種解釋可能是“蛋殼理論”，脊椎高度恢復(fù)后，“空腔”則越大，更多的骨折間隙會在椎體周圍形成，這可能會導(dǎo)致更多的血液浸潤到組織間[10]。

本研究也存在一些不足。首先，本研究為回顧性研究，納入研究的樣本量較少，可能對某些參數(shù)的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，但對變量進(jìn)行評估是足夠的。我們希望通過更大樣的前瞻性研究來進(jìn)行探索分析。其次，本研究中共6例患者因心血管疾病長期服用阿司匹林或華法林，10例患者術(shù)后給予低分子肝素行抗凝治療，避免發(fā)生下肢深靜脈血栓。理論上抗凝藥的使用可能增加術(shù)中的出血量及術(shù)后的引流量，這可能導(dǎo)致HBL的增加，造成結(jié)果的誤差，但本研究結(jié)果分析抗凝藥的使用與HBL無相關(guān)性，這可能與研究樣本量、藥物用量及用藥時(shí)間等因素相關(guān)，可在今后的工作中進(jìn)行更深入的研究分析。此外，15例患者在手術(shù)過程中有硬膜損傷和腦脊液漏的發(fā)生，由于術(shù)中失血量的計(jì)算主要由引流瓶內(nèi)引流量及填塞紗布構(gòu)成，硬膜損傷后部分腦脊液也會吸入引流瓶，因此這部分患者術(shù)后引流量的計(jì)量包括了一部分腦脊液，實(shí)際引流量應(yīng)少于實(shí)際記錄量，這導(dǎo)致了結(jié)果的誤差。

胸腰椎骨折后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后“隱性失血”這一臨床現(xiàn)象常被忽視。通過分析78例接受后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者的性別、年齡、身高、體重、骨折節(jié)段，手術(shù)入路、凝血功能、骨折椎體高度丟失率、復(fù)位率等資料，得出術(shù)前APTT(x1)、椎體前緣的復(fù)位率(x2)與椎體中央的復(fù)位率(x3)為影響隱性出血的主要因素，具體公式如下：y=[1+e(10.81+10.11×x1+189.52×x2+22.01×x3)]-1。胸腰椎骨折術(shù)后隱性失血不可忽視，尤其是多發(fā)傷和老年身體代償能力差的患者，術(shù)前應(yīng)正確認(rèn)識隱性失血，確保患者治療的安全。