奉 琴, 劉 玲, 周 艷, 鄧 蘭,范冬萍, 馮先瓊

(四川大學(xué)華西醫(yī)院, 1. 泌尿外科; 2 .泌尿研究所; 3 .護(hù)理學(xué)院, 四川 成都 ,610041)

神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度反射常為尿急，伴或不伴有尿急性尿失禁，常為日間尿頻和夜尿增多等癥候群[1]?？赏ㄟ^(guò)行為療法和藥物治療，行為療法主要包括膀胱功能訓(xùn)練、盆底肌功能鍛煉等; 藥物治療包括選擇性受體阻滯劑、抗焦慮藥物和中草藥等; 也可選擇膀胱內(nèi)藥物灌注治療、肉毒素膀胱逼尿肌多點(diǎn)注射、骼神經(jīng)調(diào)節(jié)和手術(shù)治療等方法[2-3]。目前，臨床應(yīng)用最為廣泛的肉毒素為易制備、易保存、作用持久的肉毒桿菌毒素A型[4], 廣泛應(yīng)用于皮膚、美容等領(lǐng)域[5]。神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度反射通過(guò)肉毒素A多點(diǎn)注射治療后能擴(kuò)大膀胱容量，增加每次排尿量，降低排尿壓力，減少尿頻和夜尿次數(shù)，降低尿急性尿失禁的發(fā)生率[6-9], 但圍術(shù)期特征性的護(hù)理報(bào)道較少。因此，本科對(duì)相關(guān)患者圍術(shù)期的特征性護(hù)理取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月—2014年12月行肉毒素A注射治療神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度反射患者20例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡在18周歲以上; ② 由于脊髓損傷(損傷在第1胸椎或者更低的水平; 頸椎損傷的患者將被排除在外)或者多發(fā)性硬化癥(臨床癥狀穩(wěn)定時(shí)間達(dá)到3個(gè)月以上，并且EDSS評(píng)分在6.5分以下)所致的神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度反射; ③ 自主排尿后，殘尿量在200 mL以下。入院后所有患者均在局麻下行逼尿肌多點(diǎn)注射肉毒素A 200 U進(jìn)行治療，在注射過(guò)程中通過(guò)膀胱鏡控制，避免注射到膀胱三角區(qū)，遵循無(wú)菌原則，同時(shí)注意藥品的有效濃度，術(shù)后不常規(guī)留置尿管?；颊叩钠骄挲g為(45.4±12.2)歲，男8例，女13例，平均體質(zhì)量為(62.1±18.8) kg, 每周尿失禁次數(shù)(32.8±21.2)次，膀胱測(cè)壓容積(254.0±148.8) mL, 使用間歇性清潔導(dǎo)尿人數(shù)9例，患病時(shí)間(7.9±6.8)年，抗膽堿能使用人數(shù)13例。

1.2 方法

圍術(shù)期采用華西心情指數(shù)問(wèn)卷動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理狀態(tài)并及時(shí)提供必要的心理支持、協(xié)助患者正確記錄排尿日記提供可視化的療效對(duì)比并能提高患者的自我管理能力、講解肉毒素A使用的注意事項(xiàng)、指導(dǎo)飲水及活動(dòng)、觀察毒副反應(yīng)的發(fā)生等，對(duì)患者進(jìn)行6周及12周后的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)觀察患者尿失禁次數(shù)、最大膀胱測(cè)壓容積、最大逼尿肌壓力。采用尿失禁生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷(I-QOL)調(diào)查患者生活質(zhì)量, I-QOL問(wèn)卷包括22項(xiàng)不同的方面并由患者自我管理[10], 分?jǐn)?shù)高低與患者生活質(zhì)量高低呈正比。主要包括3個(gè)方面: ① 第1、2、3、4、10、11、13、20與行為限制有關(guān); ② 第5、6、7、9、15、16、17 21、22項(xiàng)與心理影響有關(guān); ③ 第8、12、14、18、19項(xiàng)與社會(huì)障礙有關(guān)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

隨訪(fǎng)12周后，患者的每周尿失禁次數(shù)由32.8次降低到20.5次(下降37.5%), 最大膀胱測(cè)壓容積從治療前的254 mL上升至399 mL, 上升了145 mL(提高57.1%); 最大逼尿肌壓力的測(cè)量結(jié)果從48 cmH2O下降超過(guò)了32 cmH2O。IQO-L評(píng)分在6周及12周后與入院時(shí)絕對(duì)值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 IQO-L評(píng)分在6周及12周與入院時(shí)比較結(jié)果 分

與入院時(shí)比較, *P<0.05。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度反射患者由于疾病癥狀及病程時(shí)間長(zhǎng)等因素，會(huì)給患者身心帶來(lái)很大壓力，如果不得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)及相應(yīng)處理，會(huì)對(duì)其身心健康造成嚴(yán)重的不良影響，進(jìn)而影響患者的自我管理能力，使患者出現(xiàn)限制性、逃避性行為及社會(huì)交往障礙，大大降低患者的生活質(zhì)量。因此，在圍術(shù)期采用本院自主研發(fā)的華西心情指數(shù)問(wèn)卷[11]對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的心理狀況評(píng)估，該問(wèn)卷涉及9個(gè)方面，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法, 0分、1分、2分、3分、4分分別代表完全沒(méi)有、偶爾、一部分時(shí)間、大部分時(shí)間、全部時(shí)間; 總分≤8分表示無(wú)不良情緒, >8～<13分表示有輕度不良情緒, 13～<17分表示有中度不良情緒, ≥17分表示有重度不良情緒。該問(wèn)卷具有條目少、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良心理狀態(tài)，并針對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性、有效的心理健康指導(dǎo)，使患者有良好的心理狀態(tài)接受治療以及恢復(fù)，積極面對(duì)以后的生活。同時(shí)與患者積極有效的溝通交流，取得患者信任，使其積極接受診治; 仔細(xì)為患者講解肉毒素A的特性、療效與毒副作用，并解釋注射的方法等，取得患者理解; 積極介紹疾病的治療方法與預(yù)后，并做好接受各種治療結(jié)果的心理準(zhǔn)備; 鼓勵(lì)患者積極參加社會(huì)交往活動(dòng)，轉(zhuǎn)移患者過(guò)度關(guān)注自身不適癥狀的注意力，使患者對(duì)疾病的疑慮轉(zhuǎn)向正常的生活，改善患者的癥狀，培養(yǎng)患者適應(yīng)家庭生活的能力和參與社會(huì)活動(dòng)的能力，以鞏固取得的治療效果; 幫助患者增強(qiáng)心理接受能力，贏得良好的社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，讓患者樹(shù)立健康的行為模式和適應(yīng)社會(huì)的能力[12-13]。

3.2 協(xié)助患者正確記錄排尿日記

注射后患者的排尿情況有助于觀察患者的治療效果及毒副反應(yīng)，因此治療前后仔細(xì)記錄患者的排尿情況有利于對(duì)患者的治療情況及時(shí)反饋及治療后異常情況及時(shí)處理。護(hù)理人員為每位圍術(shù)期患者發(fā)放自制排尿日記，具體內(nèi)容包括時(shí)間、液體攝入種類(lèi)、液體攝入總量、排尿次數(shù)、排尿量、尿失禁次數(shù)、尿失禁時(shí)間、尿急次數(shù)、是否有伴隨癥狀等。協(xié)助并指導(dǎo)患者正確記錄排尿日記和計(jì)算排尿間期，鍛煉患者的自我管理能力，并提高患者發(fā)現(xiàn)異常情況的能力。排尿日記為患者的治療前后排尿情況提供直觀可視化對(duì)比的依據(jù)，使患者肯定治療效果，提升患者對(duì)恢復(fù)的信心，也為治療是否有效提供重要依據(jù)[14-15]。

3.3 肉毒素A使用的注意事項(xiàng)

嚴(yán)格掌握肉毒素A的適應(yīng)證及禁忌癥，注射前仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的用藥史、過(guò)敏史，以防術(shù)后患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)等毒副作用。選用愛(ài)爾蘭制藥公司生產(chǎn)的200U BTX-A(保妥適)，使用前放置于-20～-5 ℃冰箱，防止降低肉毒素A的活性; 使用時(shí)遵循無(wú)菌原則溶于生理鹽水，避免藥液污染，影響注射時(shí)的有效濃度; 避開(kāi)膀胱三角區(qū)于逼尿肌內(nèi)多點(diǎn)注射; 注射后嚴(yán)密觀察患者生命體征及排尿情況，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適等過(guò)敏情況的出現(xiàn)[16-17]。

3.4 飲水及活動(dòng)指導(dǎo)

患者注射前出現(xiàn)逃避性及限制性行為，降低飲水及活動(dòng)量，因此對(duì)患者的飲水及活動(dòng)指導(dǎo)能有效提高患者自我管理能力，提高社交能力。因此，在圍術(shù)期指導(dǎo)患者白天多飲水，夜間減少飲水量，同時(shí)避免飲用刺激性及興奮性飲料，減少夜間排尿次數(shù)，提升睡眠質(zhì)量; 指導(dǎo)患者逐漸延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間，分散尿急時(shí)的注意力，同時(shí)做深呼吸和放松運(yùn)動(dòng)，減輕癥狀，為患者參加正常的社交活動(dòng)提供支持; 指導(dǎo)患者多參加有意義的社交活動(dòng)，提高患者興趣，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疾病的專(zhuān)注力，減輕疾病對(duì)患者造成的影響[18-19]。

3.5 毒副反應(yīng)的觀察

肉毒素A可通過(guò)抑制膽堿能神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放使肌肉癱瘓，從而松弛尿道括約肌及逼尿肌，減輕患者因脊髓損傷引起的逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，多點(diǎn)注射后患者可能出現(xiàn)急性尿路感染、血尿或急性尿潴留、過(guò)敏反應(yīng)等。因此，術(shù)后需密切觀察患者生命體征及病情變化，多與患者溝通交流了解患者是否出現(xiàn)血尿、尿潴留、膀胱區(qū)疼痛、過(guò)敏等癥狀。若有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生止血、導(dǎo)尿、緩解疼痛、抗過(guò)敏等治療，緩解患者焦慮、緊張情緒，提高患者注射后的生活質(zhì)量[20]。

4 小 結(jié)

肉毒素A起效快、毒副反應(yīng)小、使用方法簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小，是近年來(lái)多點(diǎn)注射治療神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度反射患者較普遍的方法[21-22]。但神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度反射患者疾病癥狀改善慢、患者對(duì)藥物的了解以及治療方法的局限性等可使患者的心理狀態(tài)、社交能力、自我管理能力等方面受到影響，可能出現(xiàn)低自尊、低社交、逃避性及限制性等行為，使患者生活質(zhì)量受到影響。因此，在圍術(shù)期做好患者的心理護(hù)理以及提高患者的自我管理能力對(duì)提高社交活動(dòng)及生活質(zhì)量有著至關(guān)重要的作用。通過(guò)圍術(shù)期對(duì)患者心理狀態(tài)采用華西心情指數(shù)問(wèn)卷進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并提供針對(duì)性的心理支持，改善患者的負(fù)性心理，取得患者信任; 同時(shí)指導(dǎo)家屬給予患者關(guān)心、愛(ài)護(hù)與支持，調(diào)動(dòng)患者的積極性，激發(fā)其對(duì)生活的熱情[23], 能提高患者對(duì)疾病恢復(fù)的信心，提高社交活動(dòng)的積極性，使生活質(zhì)量及社交活動(dòng)受到很大的影響; 在圍術(shù)期協(xié)助并指導(dǎo)患者正確記錄排尿日記能可視化注射治療的效果，使患者能直觀感受治療的療效，也提升患者的自我管理能力; 通過(guò)講解肉毒素A使用的注意事項(xiàng)能使患者得到藥物治療的最大療效，保證治療效果; 同時(shí)指導(dǎo)患者飲水及活動(dòng)能有效改善患者的限制性及逃避性行為，提高社會(huì)交往能力; 通過(guò)毒副反應(yīng)的觀察能及時(shí)發(fā)現(xiàn)注射后的不良反應(yīng)，及時(shí)處理異常情況，提高患者對(duì)注射治療的信心。

因此，做好圍術(shù)期的有效治療及特征性護(hù)理，能為患者術(shù)后恢復(fù)提供良好的基礎(chǔ)，使患者尿失禁次數(shù)、最大膀胱測(cè)壓容積、最大逼尿肌壓力得到改善，有效改善逃避性及限制性行為，提高社會(huì)交往能力，提高生活質(zhì)量。

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