趙玉桃, 朱 健, 成雪芹

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 外科, 江蘇泰州, 225300)

神經(jīng)外科患者病情危重、病程長(zhǎng)，大量的脫水藥物及靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)血管刺激性較大。PICC置管為患者提供了一個(gè)安全、高效的靜脈治療通道。但神經(jīng)外科的患者均存不同程度的意識(shí)障礙，不能根據(jù)置管的要求進(jìn)行手術(shù)配合，容易導(dǎo)致導(dǎo)管頭端異位，對(duì)其治療較為不利，故還需采取綜合的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)[1]。集束化護(hù)理屬于綜合性護(hù)理模式，本研究旨在探討集束化護(hù)理在神經(jīng)外科PICC置管中的應(yīng)用效果，選取100例神經(jīng)外科PICC置管患者進(jìn)行研究比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年1月本院神經(jīng)外科收治的100例患者作為研究對(duì)象，所有患者均入住神經(jīng)外科，出現(xiàn)意識(shí)障礙而無(wú)法配合置管，其家屬均對(duì)本研究知情了解，簽署知情同意協(xié)議。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組各50例，其中，對(duì)照組男27例，女23例，年齡24～52歲，平均(38.24±13.42)歲; 觀察組男26例，女24例，年齡23～54歲，平均(38.79±12.86)歲。2組患者資料作比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 常規(guī)護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者家屬進(jìn)行健康宣教，使患者家屬配合護(hù)理工作，并置管妥善固定導(dǎo)管，做好導(dǎo)管監(jiān)護(hù)工作。

1.2.2 觀察組: 集束化護(hù)理干預(yù)。① 組建集束化護(hù)理小組: 由靜脈輸液治療小組組長(zhǎng)和具備PICC置管操作資質(zhì)的高年資護(hù)師組成集束化護(hù)理小組，組織小組成員參加集束化護(hù)理培訓(xùn)、PICC置管培訓(xùn)，使其熟練掌握PICC置管技巧，在組內(nèi)展開討論，制定集束化護(hù)理計(jì)劃。②置管前護(hù)理: 置管前詳細(xì)詢問(wèn)患者家屬關(guān)于患者的基本信息，根據(jù)患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果，評(píng)估患者置管風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)病情選擇合適的血管，避免偏癱側(cè)置管。③ 置管中護(hù)理: 選擇合適的PICC導(dǎo)管，根據(jù)預(yù)穿刺部位的靜脈狀況決定導(dǎo)管型號(hào)，穿次靜脈首選貴要靜脈，其次選擇肘正中靜脈; 患者采取平臥體位，手臂外展與軀干垂直，根據(jù)穿刺路徑對(duì)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度進(jìn)行預(yù)測(cè)，測(cè)量穿刺點(diǎn)至右鎖骨胸鎖面最高點(diǎn)水平的距離，再向下量至第三前肋; 穿刺點(diǎn)選擇在肘橫紋肌上方5 cm左右，避免靠近肘關(guān)節(jié)，防止患者因煩躁頻繁屈肘導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂; 以預(yù)穿刺點(diǎn)作為中心點(diǎn)，對(duì)其周圍10 cm范圍內(nèi)進(jìn)行消毒，再進(jìn)行無(wú)菌穿刺; 導(dǎo)管置入20 cm左右時(shí)助手協(xié)助將患者頭部偏向穿刺一側(cè)下頜靠肩，如患者行氣管切開而無(wú)法將頭部偏向一側(cè)時(shí)，邊置管邊推水，同時(shí)可將床頭搖高30～45°[2-3], 利用重力作用，使導(dǎo)管末端進(jìn)入下腔靜脈。④ 置管后護(hù)理: 導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后利用超聲探頭查看頸內(nèi)靜脈[4], 未見(jiàn)導(dǎo)管顯影后，妥善固定導(dǎo)管。立即對(duì)患者進(jìn)行胸部X線檢查，根據(jù)胸部X片確認(rèn)置管位置是否正確，也可通過(guò)腔內(nèi)定位技術(shù)對(duì)導(dǎo)管頭端進(jìn)行定位[5], 如出現(xiàn)導(dǎo)管異位情況，應(yīng)根據(jù)異位部位進(jìn)行相應(yīng)的糾正，在無(wú)菌操作下先將導(dǎo)管退出，再重新置管; 待置管位置確認(rèn)正確后，妥善固定導(dǎo)管，在患者未清醒時(shí)囑咐患者家屬，待患者清醒后囑咐患者，切勿擅自拔管，如出現(xiàn)不適，應(yīng)立即告知護(hù)理人員。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的置管異位發(fā)生率、導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間、舒適度評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、護(hù)理滿意度。其中，置管是否異位根據(jù)置管后的胸部X片定位進(jìn)行判斷，如置管后導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3段至上腔靜脈靜脈與右心房交匯處即置管準(zhǔn)確，如導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈下段而進(jìn)入其他靜脈即可判斷為置管異位; 舒適度采用GCQ舒適狀況量表評(píng)估，包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境等4個(gè)維度共28個(gè)條目，單個(gè)條目采取1～4分4級(jí)評(píng)分法，總分28～112分，得分越高，說(shuō)明其舒適度越高[6]; 生活質(zhì)量評(píng)分采用GQOL-74量表評(píng)估，包括軀體健康、心理健康、社會(huì)功能、物質(zhì)生活這4項(xiàng)，單項(xiàng)滿分100分，得分越高，生活質(zhì)量越好[7]; 護(hù)理滿意度在患者恢復(fù)意識(shí)后進(jìn)行打分，采取百分制，即滿分100分，不足60分即不滿意, 60～<80分即比較滿意, 80～100分即非常滿意，護(hù)理滿意度=非常滿意率+比較滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 置管異位發(fā)生率比較

觀察組的置管異位發(fā)生率低于對(duì)照組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組的導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，其住院時(shí)間短于對(duì)照組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表1 2組患者的置管異位發(fā)生率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較 d

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 舒適度評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組的舒適度評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組舒適度評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.4 護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度為96%高于對(duì)照組的82%, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組患者的護(hù)理滿意度比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

PICC置管作為靜脈通道置管技術(shù)，是臨床治療過(guò)程中輸送藥物或營(yíng)養(yǎng)液的重要通道，臨床應(yīng)用較為廣泛。針對(duì)神經(jīng)外科患者可有效解決靜脈穿刺損傷問(wèn)題，通過(guò)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，可避免多次穿刺對(duì)靜脈造成的損傷[8-10]。但在PICC置管過(guò)程中，存在著諸多護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，稍有不慎就可能會(huì)出現(xiàn)置管異位的情況，導(dǎo)致患者進(jìn)一步出現(xiàn)靜脈炎、堵管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)痛苦，延長(zhǎng)其治療時(shí)間，對(duì)其預(yù)后相對(duì)不利[11-12]。因此，有必要在神經(jīng)外科患者PICC置管期間對(duì)其施行護(hù)理干預(yù)。

集束化護(hù)理作為新型的護(hù)理模式，屬于綜合性護(hù)理模式，是在護(hù)理服務(wù)要求提高這一形勢(shì)下形成的護(hù)理理念。該護(hù)理模式主要是通過(guò)對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行整合和規(guī)劃，進(jìn)一步完善護(hù)理方案，從而為患者提供全面、靈活、有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，全面提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[13-14]。相比于常規(guī)護(hù)理模式，集束化護(hù)理模式更加具有針對(duì)性、靈活性，可有效滿足新時(shí)期患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的合理要求，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的人性化[15-16]。PICC置管異位的出現(xiàn)主要與血管管腔特殊性、解剖結(jié)構(gòu)變異、體位配合不到位有關(guān)[17]，本研究中觀察組患者施行集束化護(hù)理干預(yù)，通過(guò)組建集束化護(hù)理小組，再?gòu)闹霉芮?、置管中、置管?個(gè)階段對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，可幫助患者全面規(guī)避PICC置管期間存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，保證PICC置管順利完成，確保置管位置正確。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的置管異位發(fā)生率低于對(duì)照組，其導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，其住院時(shí)間短于對(duì)照組。同時(shí)，觀察組的舒適度評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，其護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，充分說(shuō)明集束化護(hù)理干預(yù)在神經(jīng)外科患者PICC置管期間應(yīng)用具有顯著護(hù)理效果，可有效預(yù)防置管異位，避免多次置管，縮短治療時(shí)間，保證患者身心健康。

綜上所述，在神經(jīng)外科患者接受PICC置管期間，對(duì)患者施行集束化護(hù)理干預(yù)，可有效減少置管異位，有利于縮短患者的治療時(shí)間，使患者的治療得到有效的保障[18]，提升了護(hù)理內(nèi)涵，提高患者的舒適度，改善其生活質(zhì)量，使患者對(duì)護(hù)理服務(wù)更加滿意。

[1] 侯冬梅. PDCA循環(huán)模式在神經(jīng)外科PICC置管患者護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2017, 23(4): 72-74.

[2] 胡愛(ài)珍. 15例四肢攣縮高齡患肢超聲下PICC置管體會(huì)[J]. 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué), 2017, 15(4): 129-132.

[3] 柳伊娜, 張愛(ài)萍, 陸佩文. 改良體位在PICC置管術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(20): 34-36.

[4] 沈麗. 循證護(hù)理在PICC置管中導(dǎo)管異位的預(yù)防和處理中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2017, 14(15): 120-121.

[5] 張婧, 吳賢翠. 心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)在腫瘤化療患者三向瓣膜式PICC置管中的應(yīng)用效果[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(12): 17-19.

[6] 范盛英. 神經(jīng)外科重癥患者PICC常見(jiàn)并發(fā)癥及臨床處理對(duì)策[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2013, 34(2): 324-326.

[7] 楊海萍. 耐高壓注射型PICC導(dǎo)管在神經(jīng)外科患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 28(18): 1710-1712.

[8] Rao N M, Raychev R, Kim D, et al. Elucidating the mechanism of posterior reversible encephalopathy syndrome: A case of transient blindness after central venous catheterization[J]. The neurologist, 2012, 18(6): 391-394.

[9] 王玉果, 許紅梅, 肖瑩瑩, 等. 品管圈活動(dòng)在預(yù)防神經(jīng)外科患者 PICC 非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2015, 12(4): 52-53.

[10] Wilson TJ, StetlerJr W R, Fletcher J J, et al. Comparison of catheter-related large vein thrombosis in centrally inserted versus peripherally inserted central venous lines in the neurological intensive care unit[J]. Clinical neurology and neurosurgery, 2013, 115(7): 879-882.

[11] 李桂蓮, 田麗梅, 王少敏, 等. 雙腔Power 經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管在神經(jīng)外科的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 38(3): 361-362.

[12] 范玉瀅, 杜愛(ài)紅, 鄭曉純, 等. 神經(jīng)外科患者PICC置管異位的原因分析及護(hù)理[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2014, 52(z2): 139-140.

[13] 賈蘭玲. 集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的影響[J]. 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志, 2017, 25(3): 191-194.

[14] 周薇, 何佩儀, 劉麗蘭, 等. 集束化管理方案預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(17): 2 963-2 965.

[15] Wilson T J, Brown D L, Meurer W J, et al. Risk factors associated with peripherally inserted central venous catheter-related large vein thrombosis in neurological intensive care patients[J]. Intensive care medicine, 2012, 38(2): 272-278.

[16] 杜鳳蓮, 陳春花, 謝蓮花, 等. PDCA模式在神經(jīng)外科PICC置管患者護(hù)理中的應(yīng)用有效性研究[J]. 全科護(hù)理, 2014, 12(15): 1 378-1 379.

[17] 冷金華, 廖志云, 鐘曉紅, 等. PICC置管異位的相關(guān)因素及糾正方法[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究, 2015, 24(2): 150-151.

[18] 孫文彥, 張靜彥, 劉兵, 等. 2 580例疑難重癥患者PICC成功置入的實(shí)踐[J]. 中國(guó)護(hù)理管理, 2017, 17(2): 163-165.