朱寶蘭, 王艷紅, 耿在香

(江蘇省揚州五臺山醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225003)

防范住院患者跌倒是醫(yī)院護理質(zhì)量管理中的一個重要方面，也是評價醫(yī)院醫(yī)療護理安全質(zhì)量的一個重要指標(biāo)[1]。精神科住院患者跌倒事件隨時可能發(fā)生，已成為易跌倒的高危人群[2]。跌倒造成的骨折、軟組織損傷等，不僅給患者帶來痛苦，增加醫(yī)療成本，同時也影響醫(yī)療護理質(zhì)量[3]。積極降低跌倒發(fā)生率，保證患者安全，一直是精神科醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注的熱點問題。根本原因分析法(RCA)是一種回溯性[4]失誤分析法，通過對已發(fā)生的跌倒事件進行科學(xué)分析，找出系統(tǒng)中的根本原因并加以改正，其核心理念是分析整個系統(tǒng)及過程，而非個人執(zhí)行上的過錯與責(zé)任[5], 是管理護理風(fēng)險，有效提升護理安全與護理服務(wù)品質(zhì)的有效工具[6-8]。2015年6月對本院精神科2014年1月—2015年6月上報護理部的16例跌倒事件進行回顧性[9]分析，從中找出跌倒發(fā)生的根本原因，同時針對原因制定相應(yīng)的防范對策，形成標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)章制度與操作流程，并在次月組織實施，取得了一定的成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院從2014年開始建立非懲罰性主動上報護理不良事件制度。以2014年1月—2016年12月，在本院精神科住院患者作為研究對象，以是否實施RCA將患者分為2組。以2014年1月—2015年6月RCA實施前3 245例患者為對照組，同時，將這期間通過書面主動上報于護理部的有后果的跌倒16例事件進行分類研究，分析發(fā)生跌倒的根源; 以2015年7月—2016年12月RCA實施后的3 406例患者為觀察組。2組患者在性別、年齡的一般性資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立RCA小組: 小組由精神科科護士長，各區(qū)護士長、辦公室護士及責(zé)任組長組成，由科護士長任組長，組織小組成員進一步學(xué)習(xí)根本原因分析法相關(guān)知識，并能系統(tǒng)的理解和掌握。

1.2.2 尋求近端原因: 對2014年1月—2015年6月精神科上報護理部跌倒患者16例，通過查閱病歷、訪談當(dāng)事人、查看錄像等收集相關(guān)資料。小組成員對每個跌倒事件的發(fā)生時間、地點、人員、事件經(jīng)過、患者當(dāng)時病情、服藥情況等因素進行分析，調(diào)查事件的發(fā)生是否與設(shè)備、環(huán)境、工作流程等相關(guān)。剖析疏理出精神科住院患者可能導(dǎo)致跌倒發(fā)生的原因。① 環(huán)境因素: 地面滑，有積水; 鞋子不合腳; 光線暗，無警示標(biāo)志; 患者多，空間擁擠; 浴室、過道無扶手。② 患者因素: 精神癥狀; 年齡大，運動功能差; 自我照顧不周; 合并軀體疾病; 藥物副反應(yīng)。③ 工作人員因素: 安全意識不強; 主動服務(wù)意識差; 未按時巡視; 風(fēng)險評估缺乏; 健康宣教不到位。④ 管理因素: 預(yù)防措施不完善; 人員不足; 警示教育不夠; 培訓(xùn)方式單一; 管理機制不完善。

1.2.3 確認(rèn)發(fā)生的根本原因: 找出近端原因后，小組成員再進行論證，分析各原因之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)精神科住院患者發(fā)生跌倒的根本原因: ① 患者受精神、軀體疾病影響，尤其精神發(fā)育遲滯、癲癇患者，其自我照顧能力缺乏; 新患者易沖動激惹，常與病友發(fā)生糾紛，甚至斗毆而致跌倒。② 患者長期住院，室外運動少，體質(zhì)差; 年齡偏大，反應(yīng)遲鈍，平衡功能下降，骨質(zhì)疏松，跌倒后常發(fā)生骨折。③ 受藥物因素影響，患者服藥后常有頭昏、乏力，走路不穩(wěn)，體位性低血壓等副反應(yīng)。許多老年患者，并發(fā)軀體疾病較多，除需服用抗精神病藥物外，還需服用鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降糖藥等，更易發(fā)生跌倒事件。④ 護理人員上班缺乏責(zé)任心，主動服務(wù)意識不強; 入院時未做跌倒風(fēng)險評估; 對患者的指導(dǎo)和宣教的不到位; 有些年輕護士經(jīng)驗不足，安全意識不強等。⑤ 病區(qū)走道、廁所地面滑，有積水; 廁所有臺階和障礙物; 浴室、過道沒有扶手; 病房夜間燈光偏暗; 病區(qū)患者多，病房擁擠，活動區(qū)域小，患者常因碰撞而發(fā)生跌倒。⑥ 患者的鞋子不合腳，褲腳太長等。⑦管理機制不完善，培訓(xùn)次數(shù)少，形式單一; 護士對防跌倒的工作流程、防范措施、現(xiàn)場處理等知識掌握不牢; 工作人員少; 督促檢查力度不夠，措施落實不到位。

1.2.4 RCA措施

小組制定改進措施并于2015年7月起執(zhí)行。① 完善管理機制: 建立入院患者跌倒評估表，改進防跌倒的工作流程及應(yīng)急預(yù)案。加強培訓(xùn)，組織全科護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握，對相關(guān)人員進行考核。特別是新入職、低年資的護士，還要學(xué)習(xí)精神科專科知識，掌握護理精神病患者的技巧。熟悉抗精神病藥物治療的觀察和護理要點，加強巡視，發(fā)現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、肌張力增高、體位性低血壓等藥物不良反應(yīng)，及時匯報醫(yī)生，以調(diào)整藥物治療。對老年、體弱、興奮躁動、驟增藥量等重點患者，安排專人看護。② 實施風(fēng)險評估方案: 患者入院后由責(zé)任護士進行全面的跌倒風(fēng)險評估。根據(jù)跌倒危險因子評估分，將患者分為高、中、低危風(fēng)險，對高、中風(fēng)險的患者再由責(zé)任組長、護士長實行3級評估方案。此后，根據(jù)病情，隨時進行動態(tài)評估。并在病區(qū)記事白板上記錄高、中?；颊咝畔?，做警示標(biāo)識。高?；颊呔唧w情況納入早會交班內(nèi)容。中?；颊哂韶?zé)任護士進行床旁交班。對評估中存在或潛在的跌倒危險因子，制定詳細(xì)的防范措施，并落實。平時將重點患者安置在易于觀察的病房，在工作人員視線下活動，加強宣教和病情觀察。③ 合理改善病區(qū)的環(huán)境與設(shè)施: 廁所改裝設(shè)有坐式馬桶，在浴室、衛(wèi)生間安裝扶手，并放置地墊，保持患者活動場所地面干燥、平整、防滑、無障礙物，夜間不開刺眼的夜燈，發(fā)暗的夜燈及時更換?；颊咝阑?、合腳，褲腳不可太長。廁所、浴室等易跌倒的地點貼醒目防跌倒標(biāo)志。④ 加強患者安全管理: 將興奮、躁動患者和有跌倒風(fēng)險患者分開管理。患者就餐、服藥、洗澡時均予排隊依序進行，對中高風(fēng)險患者，送飯、送藥到桌旁，洗澡、上廁所時專人協(xié)助。安置在有床欄的低矮床鋪，床頭貼防跌倒警示標(biāo)志，上下床安排專人攙扶。患者腕帶上也做跌倒標(biāo)記，提醒護士巡視病房時重點關(guān)注。禁止患者之間互相嬉戲打鬧，防止跌倒發(fā)生。⑤ 加強宣教和指導(dǎo): 每周向患者講授防跌倒的知識，如避免去人多擁擠的地方，走路步態(tài)要平穩(wěn)，病友間不要嬉戲打鬧，有序就餐、洗澡等。起床、站立要慢，遵循“三部曲”即睡眠醒來30 s后再坐起，坐起30 s后再下床，床邊站立30 s后再慢慢行走。并通過發(fā)放宣傳小冊子，走廊展板等宣傳防跌倒的相關(guān)知識，反復(fù)地強化，使患者正確掌握跌倒的防范措施。各責(zé)任護士對床位患者再進行個性化的健康教育，并落實針對性的防范措施。告知患者跌倒可能引起的危害，鼓勵、督促患者進行自我跌倒管理。⑥ 實行彈性排班: 在目前護理人員不足的情況下，改變傳統(tǒng)的排班模式，在跌倒事件發(fā)生的高峰時段，增加人員協(xié)助管理。重點負(fù)責(zé)防跌倒等高?；颊叩钠鸫病⑾词?、進餐、上廁所等，可以減少跌倒的發(fā)生。⑦ 加強訓(xùn)練: 對有跌倒風(fēng)險的患者，每天組織進行自理能力、平衡功能的訓(xùn)練。安排適當(dāng)?shù)膴蕵讽椖?，鼓勵患者積極參與，豐富患者住院生活。病情穩(wěn)定、處于恢復(fù)期的患者積極開展康復(fù)訓(xùn)練，組織患者參加戶外娛樂活動，如跑步、做廣播體操、打球等。

1.3 評價指標(biāo)

統(tǒng)計RCA實施前(2014年1月-2015年6月)與RCA實施后(2015年7月-2016年12月)精神科病房上報于護理部的跌倒例數(shù)，分別計算跌倒的發(fā)生率，并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，干預(yù)前后跌倒發(fā)生率的比較分析采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2014年1月—2015年6月，本院精神科住院患者跌倒發(fā)生率為0.493%, 通過采取RCA法實施一系列改進措施后, 2015年7月—2016年12月，本院精神科住院患者跌倒發(fā)生率為0.206%。觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

3 討 論

跌倒是指身體除雙腳外因失去平衡而意外觸及地面或其他低于平面的物體[10]。研究[11]顯示，跌倒的發(fā)生受諸多因素影響。精神科住院患者是一個特殊群體，由于疾病的影響，自我保護能力下降，長期服用抗精神病藥物，藥物可引起嗜睡、頭昏乏力、體位性低血壓等副反應(yīng)，加上長期封閉式管理，活動區(qū)域較小，更增加了跌倒的風(fēng)險。根本原因分析法這一科學(xué)管理方法，使管理者的管理理念由“過錯在個人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^錯在系統(tǒng)”[12], 從根源上分析問題并解決問題，從而做到更好科學(xué)管理，提高安全護理質(zhì)量[13], 確保患者的安全。本研究運用根本原因分析法對本院精神科已經(jīng)發(fā)生的跌倒事件的各環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)、詳細(xì)分析，尋找跌倒發(fā)生的根源，制定針對性的改進措施和流程，并組織實施，有效減少跌倒的發(fā)生率，保證了患者安全。研究結(jié)果顯示，跌倒致骨折和軟組織損傷的發(fā)生例數(shù)均下降，跌倒總?cè)藬?shù)從16例下降到7例，跌倒發(fā)生率降低了0.287個百分點(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，將RCA應(yīng)用于精神科住院患者跌倒的臨床護理中，跌倒事件的發(fā)生率減少，這與呂小英等[14-18]對于患者跌倒事件的研究結(jié)果一致。

表1 RCA實施前后精神科住院患者跌倒情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

RCA法應(yīng)用于精神科跌倒臨床管理，主要側(cè)重于對已經(jīng)發(fā)生的跌倒事件進行分析，提出整改措施，雖然可以減少跌倒發(fā)生，但缺乏前瞻性。需要在實際護理工作中，針對不同患者采取個性化的防控措施。因此，建議臨床上將回顧性分析與綜合性措施相結(jié)合[19]。同時，實施RCA需要得到醫(yī)療系統(tǒng)與領(lǐng)導(dǎo)層的大力支持[20], 對醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度的實施加強監(jiān)督[21], 才能更好地發(fā)揮RCA的作用。

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