居媛媛, 張 睿

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 605病區(qū), 江蘇 南京, 210029)

路易體癡呆(DLB)是以波動性認(rèn)知功能障礙、反復(fù)發(fā)作的視幻覺和帕金森綜合征為臨床特征的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]。在老年癡呆癥中路易體癡呆的發(fā)病率僅次于Alzheimer病[2], 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[3]?，F(xiàn)選取本院神經(jīng)內(nèi)科5個病區(qū)收治的56例路易體癡呆患者，采用序貫護(hù)理管理模式，專人負(fù)責(zé)給予有條不紊、循序漸近、重點(diǎn)突出的護(hù)理手段[4], 加強(qiáng)服藥管理，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): 診斷路易體癡呆主要依據(jù)臨床表現(xiàn)具備下面3項(xiàng)中的2項(xiàng)[5]。① 波動性、進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙; ② 同時或之后發(fā)生的錐體外系癥狀; ③ 反復(fù)發(fā)作的視幻覺。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 失聰、失明; ② 排除嚴(yán)重內(nèi)科疾病以及精神神經(jīng)疾病史; ③ 排除能夠?qū)е掠洃洔p退、認(rèn)知功能障礙的疾病。本院神經(jīng)內(nèi)科于2016年3月—2017年5月收治了56例路易體癡呆患者，其中男34例，女22例，年齡68～86歲，平均(76.0±4.5)歲; 婚姻狀況: 已婚40例，喪偶及離異14例; 退休前職業(yè): 工人23例，干部13例，教師9例，會計(jì)4例，其他職業(yè)7例。所有病例均符合DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 研究方法

本研究將56例DLB患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組各28例。2組患者入院時統(tǒng)一使用簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)及日常生活活動量表(ADL)、健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)進(jìn)行評估，全面評估患者的自理能力、認(rèn)知及生活質(zhì)量的改變。2組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，對照組給予一般護(hù)理，干預(yù)組采用序貫護(hù)理管理模式。病區(qū)成立序貫護(hù)理小組，由2名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理組長專門負(fù)責(zé)干預(yù)組患者的管理協(xié)調(diào)，建立微信群指導(dǎo)患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)的延續(xù)護(hù)理工作, 4名小組成員均是護(hù)師以上職稱的護(hù)士，負(fù)責(zé)患者在院期間健康宣教，資料收集及隨訪工作，于護(hù)理6個月后再次評定2組患者M(jìn)MSE及ADL、SF-36問卷得分，比較這3項(xiàng)指標(biāo)在各組干預(yù)前后的差異及組間差異。

1.3 序貫護(hù)理

1.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理: ① 個體化用藥管理: 老年人藥物不良反應(yīng)大，對治療反應(yīng)差，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者用藥后的效果，經(jīng)常與患者交流病情，出現(xiàn)異常情況及時給予處理。銀杏葉提取物主要成分為銀杏黃酮苷，用藥過程中患者偶有輕度頭暈、乏力、心率加快、血壓降低等癥狀[7], 應(yīng)告知患者勿緊張，癥狀可自行消失。但是對于銀杏葉制劑過敏體質(zhì)者禁用，孕婦及心力衰竭者慎用。安理申成分為鹽酸多奈哌齊，是可逆性乙酰膽堿酯酶抑制劑，用藥過程中應(yīng)觀察、詢問有無腹瀉、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、乏力及失眠等癥狀。這些癥狀可能為安理申的藥物反應(yīng)，要向患者解釋說明。如果出現(xiàn)幻覺、易激怒和攻擊行為等精神紊亂，應(yīng)減量或停藥。石杉堿甲是從石杉屬植物千層塔中分離到的一種新生物堿，用藥后偶見惡心、頭暈、出汗、腹痛、視力模糊等反應(yīng)，均可自行消失。治療開始時應(yīng)注意觀察，以保安全，但是有嚴(yán)重心動過緩、低血壓者以及心絞痛、哮喘、腸梗阻患者不宜用; 再普樂是目前臨床上常用的治療老年認(rèn)知功能障礙的非典型抗精神病藥物，務(wù)必嚴(yán)控服藥時間按照醫(yī)囑用藥，確保患者服藥后即臥床。如果服藥后尚未做好睡眠準(zhǔn)備，此時患者已進(jìn)入亞睡眠狀態(tài)，非常容易發(fā)生跌倒墜床等意外。DLB患者目前多采用左旋多巴對抗錐體外系癥狀，該類藥物個體差異大，服藥時間不固定，病區(qū)購置了發(fā)藥提醒盒，單獨(dú)發(fā)放，告知患者如出現(xiàn)頭暈、乏力等不適，不必緊張，停藥后可自行緩解。② 飲食護(hù)理: 食物多樣化、均衡膳食，保證足夠的營養(yǎng)供給，避免油膩，多飲水以降低血液黏稠度，軟食，方便咀嚼，定期評估患者吞咽進(jìn)食能力，加強(qiáng)防誤吸宣教，必要時保留鼻飼[8-9]。③ 生活安全護(hù)理: 波動性認(rèn)知功能障礙是DLB的一個核心特征，患者常表現(xiàn)意力和警覺性下降，視空間能力下降[10], 極易發(fā)生跌倒、走失等安全隱患，環(huán)境盡量舒適簡單，廁所、走廊門框邊安裝扶手、床頭有醒目的“防跌倒”標(biāo)志，24 h專人看護(hù)，避免單獨(dú)外出，認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)越早越好[11], 加強(qiáng)注意力和執(zhí)行力方面的訓(xùn)練，訓(xùn)練患者自理能力。

1.3.2 病情觀察: 護(hù)士應(yīng)全面評估患者的認(rèn)知、癥狀變化，觀察患者震顫、肌強(qiáng)直改善情況，有無步態(tài)異常，及時提醒醫(yī)師復(fù)查患者血尿糞常規(guī)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

1.3.3 癥狀護(hù)理: ① 錐體外系癥狀: DLB最主要的神經(jīng)病學(xué)特征為錐體外系癥狀，伴有動作遲緩、肌張力障礙、震顫、面具臉等帕金森綜合征，護(hù)理組成員每周進(jìn)行帕金森體操的訓(xùn)練，指導(dǎo)患者步行時目視前方，注意力集中，下肢起步困難者，加強(qiáng)防跌倒安全宣教。② 精神癥狀護(hù)理: 視幻覺是DLB最常見的精神癥狀[12-13], 責(zé)任護(hù)士耐心傾聽，理解患者感受，不爭辯說話的對象是否存在，不在患者面前竊竊私語，減少不良刺激[14-15], 出現(xiàn)自殺、自傷、沖動傷人行為等情況，采取安全防范措施，嚴(yán)格交接班。

1.3.4 延續(xù)護(hù)理: DLB患者出院后由于認(rèn)知功能障礙引起精神行為問題，給家庭護(hù)理帶來很大負(fù)擔(dān)，護(hù)理人員應(yīng)該與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，告知家屬如果出現(xiàn)命令性語言及強(qiáng)制性約束行為，反而會增加患者的激越反應(yīng)，使病情加重[16], 并通過電話及微信平臺，指導(dǎo)患者出院后各項(xiàng)功能訓(xùn)練，加強(qiáng)居家安全宣教，專人在線解答疑問，邀請病區(qū)醫(yī)生參與，隨時關(guān)注患者病情進(jìn)展。

1.4 藥物治療

1.4.1 靜脈用藥: 銀杏提取物注射液銀杏達(dá)莫20～30 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次; 金納多20～25 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次; 銀杏葉提取物20 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次。長春西丁20～30 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次。

1.4.2 口服用藥: 安理申5～10 mg, 每日晨1次; 石杉堿甲50～100 μg, 每日3次或每日2次; 再普樂5 mg, 睡前服用; 美多巴25 mg, 每日4次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 以評價序貫護(hù)理對 DBL患者智能及日常生活改善的情況。

2 結(jié) 果

2.1 回訪情況

根據(jù)設(shè)計(jì)方案選取56例患者入組，干預(yù)組資料完整者26例，失訪2例，脫落率為7.1%, 對照組資料完整者24例，失訪4例，脫落率為14.3%。

2.2 MMSE 評分、ADL 評分

治療前2組患者M(jìn)MSE和ADL評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 經(jīng)過序貫護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者智能改善的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且優(yōu)于對照組，日常生活活動能力改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者 MMSE、ADL 評分比較 分

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 干預(yù)后2組患者SF-36評分比較

干預(yù)后觀察組患者社會功能、軀體疼痛等8個維度及綜合評分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 干預(yù)后2組患者SF-36評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.4 干預(yù)組干預(yù)前后患者情況比較

序貫護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者誤吸、跌倒等與干預(yù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 干預(yù)組干預(yù)前后患者情況比較[n(%)]

與干預(yù)前比較, *P<0.05。

3 討 論

DLB是一種獨(dú)立的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未明了，大部分患者和家屬對這一疾病缺乏認(rèn)識。首發(fā)癥狀以認(rèn)知功能減退最常見，常被誤認(rèn)為正常衰老所致。目前對于DLB尚無有效的藥物可以減慢或阻止病程發(fā)展，主要為支持、對癥治療，因此有針對性的用藥護(hù)理，康復(fù)功能鍛煉和日常自理能力訓(xùn)練對于改善和提高患者生活質(zhì)量十分重要[17-19]。本研究以提高DLB患者的生活質(zhì)量為目標(biāo)，使序貫護(hù)理管理模式作為住院患者整體護(hù)理的一部分并延續(xù)至出院后，旨在提高DLB患者和家屬對疾病的認(rèn)識和應(yīng)對能力，使其有一個健康、美好的晚年生活，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)[20-22]。

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