馬 慧, 韓 玲

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第—醫(yī)院 血液凈化中心, 遼寧 大連, 116011)

目前，腎臟替代治療主要手段為血液透析，而有效的維持和建立血管通路可保證血液透析順利完成[1]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染簡(jiǎn)稱CRBSI，為患者血管內(nèi)留置裝置后而產(chǎn)生的菌血癥，并通過抽取患者外周靜脈血培養(yǎng)化驗(yàn)顯陽(yáng)性且伴隨感染的臨床病癥，其血流感染源為導(dǎo)管，并無其他明確感染源[2]。導(dǎo)管相關(guān)血流感染在臨床維持性血透病癥中具有較高病發(fā)率，可對(duì)患者透析質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[3]。故有效降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率為目前醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)研究課題，對(duì)維持性血透患者具有重要意義[4]。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)又稱超前護(hù)理干預(yù)，是近年來臨床上新興的護(hù)理模式，此種護(hù)理模式對(duì)患者病情進(jìn)展將要出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測(cè)，以減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，其特點(diǎn)在于具有較強(qiáng)的針對(duì)性、目的性，在臨床實(shí)施過程中獲得較為滿意的效果[5]。因此，本研究為降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)預(yù)見性干預(yù)措施在預(yù)防維持性血透患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的應(yīng)用進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月在本院采用中心靜脈置管(無滌綸套導(dǎo)管及帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管)治療的104例患者作為研究對(duì)象，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、研究組，各52例。對(duì)照組患者男29例，女23例; 年齡18～87歲，平均年齡(61.8±4.6)歲; 原發(fā)疾病: 糖尿病腎病24例，其他原因腎病5例，其中13例高血壓腎病, 10例慢性腎小球腎炎; 置管時(shí)間6 d～70個(gè)月，平均置管時(shí)間(4.6±2.3)個(gè)月。研究組患者男23例，女29例; 年齡16～89歲，平均年齡(62.4±4.8)歲; 原發(fā)疾病: 21例糖尿病腎病，9例其他原因腎病，其中7例慢性腎小球腎炎, 15例高血壓腎病; 置管時(shí)間為9 d～38個(gè)月，平均置管時(shí)間(4.2±2.6)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者經(jīng)診斷均接受維持性血透; ② 患者意識(shí)清醒，具備正常溝通交流能力，可積極配合護(hù)理人員[6]; ③ 無精神疾病者; ④ 無心臟、肝等疾病者[5]; ⑤ 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重感染患者; ②嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者; ③ 心臟、肝臟、肺、腦等原發(fā)性疾病者[7]; ④ 惡性腫瘤及自身免疫力疾病者; ⑤ 非自愿參加者。所有患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書。2組患者基本資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 采用常規(guī)干預(yù)，減少病房人員流動(dòng)，保證病房衛(wèi)生清潔，定時(shí)記錄患者臨床指標(biāo)，治療期間給予無菌操作等措施。

1.2.2 研究組: 采用循證干預(yù)措施，具體措施如下: ① 保證手部衛(wèi)生: 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理，嚴(yán)格按照6步洗手法步驟進(jìn)行洗手; 保證患者實(shí)施留置血液透析導(dǎo)管衛(wèi)生，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手部衛(wèi)生考核及評(píng)價(jià)。② 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作: 患者治療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)章制度，將無菌屏障措施實(shí)施至最大化，可有效避免患者出現(xiàn)交叉感染現(xiàn)象。③ 穿刺部位評(píng)估: 臨時(shí)導(dǎo)管要查看縫合針的固定情況，長(zhǎng)期導(dǎo)管，觀察導(dǎo)管有無牽拉、脫出的現(xiàn)象，可有效減少患者出現(xiàn)相關(guān)性血流感染及并發(fā)癥。④ 感染檢測(cè): 加強(qiáng)對(duì)患者感染及臨床癥狀監(jiān)測(cè)，定時(shí)對(duì)患者體溫進(jìn)行測(cè)量，并采用觸診及視診對(duì)患者實(shí)施穿刺部位皮膚是否存在疼痛、出血、滲液及紅腫等癥狀，亦可對(duì)患者白細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行計(jì)數(shù)。給予局部換藥及消毒處理，并于患者治療期間給予抗菌藥物進(jìn)行治療。⑤ 敷料護(hù)理: 根據(jù)透析患者具體情況，選取合適的敷料并給予定期更換。對(duì)患者插管部位采用紗布對(duì)其進(jìn)行覆蓋處理，若血液、汗液及組織液存在滲出現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)給予紗布更換。⑥ 導(dǎo)管護(hù)理: 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)管護(hù)理觀念，每次治療對(duì)留置導(dǎo)管進(jìn)行消毒，操作時(shí)叮囑患者，戴口罩，頭偏向?qū)?cè)。治療后采用無菌敷料進(jìn)行換藥，留置導(dǎo)管下方應(yīng)采取無菌治療巾進(jìn)行鋪墊。采用含量為0.5%的碘伏對(duì)留置管口進(jìn)行消毒處理2次，并利用注射器清除管腔內(nèi)血凝塊及肝素，并檢查暢通情況，在確保管腔暢通無肝素及血凝塊時(shí)，實(shí)施血液透析。治療后，采用含量為0.5%的碘伏對(duì)使用后導(dǎo)管口進(jìn)行2次消毒處理，每個(gè)導(dǎo)管腔再用10 mL生理鹽水對(duì)殘留在管腔內(nèi)血液進(jìn)行沖洗后采用肝素或肝素鹽水按導(dǎo)管所標(biāo)示的容量進(jìn)行封管。⑦ 健康宣教與培訓(xùn): 給予患者及其家屬實(shí)施健康宣教，宣教內(nèi)容為介紹留置管后患者需注意哪些事項(xiàng)、囑咐患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生及生活習(xí)慣。此外，對(duì)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)留置管的規(guī)范管理能力，增加預(yù)防感染意識(shí)。⑧ 心理護(hù)理: 由于血液透析患者具有多方面心理顧慮，存在較為嚴(yán)重的心理問題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者不同的需求，給予患者具有針對(duì)性及個(gè)性化的心理護(hù)理干預(yù)措施，如教患者如何排解壓抑心情、不良情緒等，耐心傾聽患者傾訴，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，使患者在進(jìn)行血液透析時(shí)的心理狀態(tài)保持在最佳水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間及出現(xiàn)CRBSI時(shí)間、CRBSI持續(xù)時(shí)間、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率以及負(fù)性情緒。焦慮評(píng)分標(biāo)準(zhǔn): 采用SAS焦慮自評(píng)量表對(duì)護(hù)理前后2組患者焦慮情況進(jìn)行評(píng)估, 50分為SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值，無焦慮癥狀<50分，輕度焦慮50～<60分，中度焦慮60～70分，重度焦慮>70分[8]。抑郁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn): 采用SDS抑郁自評(píng)量表對(duì)護(hù)理前后2組患者抑郁情況進(jìn)行評(píng)估, 53分為SDS標(biāo)準(zhǔn)分的劃界值，正常分?jǐn)?shù)<53分，輕度抑郁53～<61分，中度抑郁61～70分，重度抑郁>70分[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組置管時(shí)間與住院時(shí)間比較

干預(yù)后，研究組患者導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者護(hù)理干預(yù)后導(dǎo)管留置時(shí)間、 住院時(shí)間比較 d

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組CRBSI相關(guān)指標(biāo)比較

研究組患者出現(xiàn)CRBSI時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組, CRBSI持續(xù)時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者出現(xiàn)CRBSI時(shí)間及CRBSI持續(xù)時(shí)間比較 d

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 2組靜脈導(dǎo)管感染比較

研究組患者靜脈導(dǎo)管感染總發(fā)生率3.8%(2/52), 較對(duì)照組的17.3%(9/52)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生情況的對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.4 2組負(fù)性情緒比較

護(hù)理干預(yù)前, 2組患者的負(fù)性情緒(SAS、SDS)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理后, 2組患者SAS、SDS評(píng)分均低于護(hù)理前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

目前，腎臟替代主要治療方法為血液透析，建立有效合理的血管通路為血液透析患者存活時(shí)間增加及有效透析的重要條件。導(dǎo)管相關(guān)血流感染為采用中心靜脈置管的血液透析患者常見臨床并發(fā)癥[10]。研究顯示，導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為4%～6%。而手衛(wèi)生、皮膚消毒液的選擇、穿刺部位、敷料選擇等均與導(dǎo)管相關(guān)血流感染存在密切聯(lián)系。CRBSI對(duì)患者血液透析質(zhì)量可造成嚴(yán)重影響，可增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者病死率。研究結(jié)果顯示，血液凈化導(dǎo)管中其中最常見的污染菌為凝固酶陰性葡萄球菌[11]。而CRBSI較為常見，且屬于一個(gè)醫(yī)源性難題，其危險(xiǎn)因素包括2類: ① 醫(yī)源性因素。治療方式、藥物、護(hù)理及操作技巧，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn), CRBSI發(fā)生率隨導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)而增高，原因與長(zhǎng)期留置導(dǎo)管可造成管腔內(nèi)細(xì)菌定植有關(guān)[12]。② 自身因素?；颊呋A(chǔ)疾病、并發(fā)癥、年齡及APACHEⅡ評(píng)分等。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)又稱超前護(hù)理干預(yù)，是近年來臨床上新興的護(hù)理模式。此種護(hù)理模式對(duì)患者病情進(jìn)展將要出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測(cè)，極大限度的減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，其特點(diǎn)在于具有較強(qiáng)的針對(duì)性、目的明確、預(yù)防措施較好[13]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)后，研究組導(dǎo)管留置時(shí)間更長(zhǎng)及住院時(shí)間更短。同時(shí)，研究組CRBSI持續(xù)時(shí)間較短，說明預(yù)見性護(hù)理能延遲導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生，降低CRBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，究其原因可知預(yù)見性護(hù)理模式具有預(yù)測(cè)性，在置管前評(píng)估患者的具體病情，根據(jù)全身狀況合理選取導(dǎo)管及穿刺部位，便于后期的換藥與置管導(dǎo)管固定[14]。干預(yù)期間對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚進(jìn)行消毒，采用通透性與吸濕性良好的無菌紗布，密切觀察穿刺點(diǎn)皮膚情況，若穿刺點(diǎn)出血或敷料被污染、松動(dòng)、潮濕、卷邊需立即更換敷料，能預(yù)防感染[15-16]。保證患者攝入適量的熱量與蛋白質(zhì)，能提高機(jī)體抗感染能力，并加強(qiáng)留置導(dǎo)管患者及其家屬健康宣教，告知導(dǎo)管留置注意事項(xiàng)，均能降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。同時(shí)在實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)前開展培訓(xùn)教育，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范操作進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一操作與維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，能不斷發(fā)現(xiàn)并彌補(bǔ)護(hù)理不足，減少操作失誤。并在干預(yù)過程中要求嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，能從一定程度上減少CRBSI感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此給予血液凈化患者預(yù)見性護(hù)理干預(yù)具有重要意義，可縮短CRBSI持續(xù)時(shí)間，利于預(yù)后，值得積極應(yīng)用推廣[18]。

表4 2組患者護(hù)理前后焦慮和抑郁評(píng)分對(duì)比 分

與護(hù)理前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

由于本研究選取樣本量較少，采用回顧性研究與隨機(jī)分組可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚，今后可開展前瞻性研究增加研究結(jié)果可靠性。

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