張建男, 蔣國慶, 劉燕金

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225001)

肝癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，早期手術(shù)切除是目前治療肝癌最有效方法[1]。術(shù)后早期離床活動作為快速康復(fù)3大目標(biāo)之一[2], 是肝癌根治術(shù)后患者的重要護理要點，對于促進機體功能恢復(fù)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有關(guān)鍵作用[3]?？焖倏祻?fù)外科理念指出，患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定、無劇痛、無重度疲勞及病情允許情況下，術(shù)后24 h內(nèi)均可嘗試下床活動[4]。但肝臟外科因手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長及術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率高等特殊性，仍難以有效避免患者術(shù)后長時間臥床現(xiàn)象，故術(shù)后早期離床活動效果并不明確，一定程度上影響著患者術(shù)后康復(fù)效果[5]。因此，采取何種方法有效促進患者術(shù)后早期離床活動，是肝臟外科臨床護理工作者一直關(guān)注的課題，對于改善患者就醫(yī)感受及提高其滿意度具有非常重要的意義。醫(yī)護一體化模式是由醫(yī)生、護士通過相互溝通、協(xié)調(diào)、決策，優(yōu)化流程、協(xié)同分工，以亞專業(yè)病種為中心，使醫(yī)護人員、患者及家屬等共同參與護理，提高遵醫(yī)行為，最大程度改善診療護理效果[6]。本院肝膽胰中心自2016年6月將醫(yī)護一體化宣教模式應(yīng)用于原發(fā)性肝癌患者術(shù)后早期離床活動管理中，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用歷史對照抽樣法，按照患者入院先后順序，選擇2015年6月—2016年5月在本院肝膽胰中心行肝部分切除原發(fā)性肝癌患者52例作為對照組，男42例、女10例，年齡32～75歲，平均58.4歲; 另選取2016年6月—2017年5月在本院肝膽胰中心行肝部分切除原發(fā)性肝癌患者55例作為觀察組，男45例、女10例，年齡30～74歲，平均59.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 腫瘤為首次發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理診斷證實為原發(fā)性肝細胞癌; ② 年齡25～75歲，擬行擇期手術(shù); ③ 術(shù)前無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，肝功能Child分級為A級或B級; ④ 主刀醫(yī)生均具副主任醫(yī)師以上職稱。2組患者性別、年齡、肝功能Child分級、術(shù)前疼痛數(shù)字評分(NRS)、手術(shù)時長及術(shù)中出血量等資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組: 實施常規(guī)護理，責(zé)任護士按照術(shù)后早期下床活動康復(fù)要求對患者進行宣教指導(dǎo)，由護士、護理員及家屬等協(xié)助患者進行離床活動，以患者活動意愿為宜，護理組長定期對護理質(zhì)量進行質(zhì)控。

1.2.2 干預(yù)組: 在對照組基礎(chǔ)上采用醫(yī)護一體化宣教模式對患者進行早期離床活動干預(yù)。⑴ 醫(yī)護一體化組建。成立原發(fā)性肝癌快速康復(fù)小組，組建管床醫(yī)生-護理組長-管床護士醫(yī)護一體模式。小組充分討論，制定肝癌患者術(shù)后早期離床活動宣教路徑、圖譜、視頻。管床醫(yī)生擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)進行肝癌相關(guān)知識培訓(xùn)，護理組長對早期離床活動實施路徑進行培訓(xùn)、考核。⑵ 醫(yī)護一體化宣教。① 術(shù)前，醫(yī)護雙方依據(jù)早期離床活動路徑共同向患者詳細講解術(shù)后早期離床活動的重要性及方式、方法; 針對患者文化背景，責(zé)任護士每天通過床邊示教、視頻播放、宣傳手冊發(fā)放、疑惑解答等途徑，對患者進行術(shù)后早期離床活動指導(dǎo)，現(xiàn)教、現(xiàn)學(xué)、現(xiàn)做，確?；颊哒莆盏轿?。② 術(shù)后，醫(yī)護人員共同實施患者術(shù)后早期離床項目，強化活動措施落實，實現(xiàn)醫(yī)護責(zé)任共分擔(dān)。護士嚴(yán)格按照術(shù)后早期離床活動健康教育路徑執(zhí)行，重視患者活動后反應(yīng)，根據(jù)具體情況作早期干預(yù)，個性化調(diào)整。醫(yī)護(質(zhì)控護士)每周進行2次聯(lián)合查房，共同關(guān)注患者診治方案及護理重點、參與術(shù)后早期離床活動路徑康復(fù)宣教，以提高患者遵醫(yī)囑依從性。此外，護士長(質(zhì)控護士)通過交接班、床邊查房、護理記錄及智能運動設(shè)備等途徑，隨機抽查患者早期離床活動執(zhí)行情況、體能恢復(fù)程度，對離床活動康復(fù)效果及時進行評價、反饋、追蹤。若患者有出血等意外狀況，應(yīng)及時討論分析，盡早干預(yù)處置，必要時行多學(xué)科聯(lián)合會診(MDT), 促進患者快速康復(fù)。此外，醫(yī)護一體化小組成員定期開展肝癌術(shù)后早期離床活動康復(fù)講座，通過病例分析、專題講座和經(jīng)驗交流等溝通途徑，加強醫(yī)護患間的溝通交流。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 患者術(shù)后首次離床活動時間、首次離床活動持續(xù)時間: 護理人員詢問患者首次下床活動活動時間及持續(xù)時間，按床旁活動具體時間記錄。

1.3.2 患者焦慮量表評分情況: 采用Zung編制的焦慮自評量表(SAS)[7], 由經(jīng)過培訓(xùn)的專職護士在患者入院時、術(shù)后3 d、出院前1 d進行調(diào)查評分。評分共有20個項目，分為4級評分, 1分為沒有或很少出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒, 2分為部分時間有焦慮、抑郁, 3分為大部分時間有焦慮、抑郁，4分為幾乎全部時間都有焦慮、抑郁，共80分，評分高于41分表明有焦慮及抑郁情緒，分值越高，焦慮、抑郁的程度也就越高。

1.3.3 患者對護理工作的滿意度: 采用馮志英等[8]研制的住院患者護理工作滿意度量表進行評價，包括“服務(wù)與技術(shù)”“關(guān)心與愛護”“環(huán)境與指導(dǎo)”3個維度，共22個條目，分為很不滿意、不滿意、較不滿意、一般、較滿意、滿意、很滿意，相對應(yīng)分值為1～7分。該量表信度系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)為0.9693, 內(nèi)容效度評估較好?；颊叱鲈呵? d下午由護理組長進行評價、反饋，共發(fā)問卷107份，收回有效問卷107份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后首次離床活動時間、首次下床活動持續(xù)時間

表1結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后首次離床活動時間、首次離床活動持續(xù)時間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者不同時期SAS評分情況比較

見表2。結(jié)果顯示, 2組術(shù)后3 d時的SAS評分均有所下降，且干預(yù)組出院前1 d時的SAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者對護理工作滿意度評分比較

見表3。結(jié)果顯示，干預(yù)組在服務(wù)與技術(shù)、關(guān)心與愛護、環(huán)境與指導(dǎo)、總體評價及總分等護理工作滿意度方面顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組術(shù)后首次下床活動時間、首次下床活動持續(xù)時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者入院時、術(shù)后3 d、出院前1 d時SAS評分情況比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者對護理工作滿意度評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

醫(yī)護一體化宣教模式有助于促進肝癌患者術(shù)后早期離床活動。術(shù)后早期活動是加速康復(fù)外科中最重要的環(huán)節(jié)之一，但早期下床活動有很多制約因素，如麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后暫禁食、體力未完全恢復(fù)等。因手術(shù)創(chuàng)傷較大，大部分肝癌手術(shù)患者及家屬由于相關(guān)知識缺乏，誤認為早期活動會引起傷口疼痛、傷口裂開[9]，故而患者不敢主動活動，自主活動少，下床活動時間晚。本研究中，干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，借助醫(yī)護一體化宣教模式進行醫(yī)護密切配合和有效溝通，對患者動態(tài)評估，共同為患者提供術(shù)后早期離床康復(fù)指導(dǎo)，使患者更易接受，健康宣教執(zhí)行率更高。研究[10]認為，患者更愿意聽從醫(yī)生的康復(fù)指導(dǎo)，使患者及家屬易接受早期活動措施，最大程度提高了醫(yī)囑執(zhí)行依從性。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組患者術(shù)后早期離床活動執(zhí)行率顯著高于對照組，且干預(yù)組首次離床活動持續(xù)時間顯著長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

醫(yī)護一體化宣教模式可有效緩解肝癌患者焦慮、抑郁情緒。文獻[11]報道, 30%～70%惡性腫瘤患者伴有抑郁、焦慮等情緒。肝癌患者焦慮發(fā)生率高達56.5%, 特別是快速康復(fù)理念治療措施的實施，不同程度“加重”了肝癌患者擔(dān)憂、抑郁心理[12]，其負性情感大部分來自其本人對疾病健康教育的認知和所獲得的心理學(xué)支持。本研究中，醫(yī)護一體化活動宣教模式以患者為中心，醫(yī)生協(xié)助護士制定完成肝癌患者術(shù)后早期離床活動宣教路徑，全過程、全方位參與宣教指導(dǎo)，向患者及家屬介紹快速康復(fù)有關(guān)的術(shù)后早期活動的意義、作用、效果、不良反應(yīng)及注意事項，并提供咨詢、答疑解惑及心理情感支持，對于解除患者對疾病的恐懼感可起到事半功倍的效果[13], 充分調(diào)動了患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病信心的積極性，并有效滿足患者求知欲。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組在術(shù)后3 d時的SAS評分較對照組有所下降，且出院前1 d時的SAS評分較對照組有顯著降低(P<0.05)。

醫(yī)護一體化宣教模式極大提高了護理服務(wù)滿意度。醫(yī)護一體化宣教模式以患者為中心，醫(yī)生、護士協(xié)同為患者提供一體化宣教服務(wù)，護理組長通過質(zhì)控對護理質(zhì)量進行持續(xù)改進，強化了護理人員執(zhí)行率，有效規(guī)避了部分護理人員執(zhí)行力缺失的現(xiàn)象[14], 使患者獲得更高質(zhì)量的診療服務(wù)。同時，醫(yī)護一體化宣教模式最大程度體現(xiàn)了人文關(guān)懷，延伸了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念[15], 得到了患者及家屬對護理工作的肯定與好評。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者對護理服務(wù)滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，術(shù)后早期離床活動作為快速康復(fù)外科理念3大原則中不可或缺的部分，對于肝癌患者的術(shù)后康復(fù)有著極為重要的作用，但其實施需醫(yī)護人員緊密配合才可保障有效性。醫(yī)護一體化宣教模式通過優(yōu)化健康教育模式，加強醫(yī)護合作，使患者得到全程、規(guī)范、專業(yè)的康復(fù)健康指導(dǎo)，對于促進肝癌患者術(shù)后早期離床活動具有重要意義，值得在臨床推廣。隨著多學(xué)科發(fā)展及亞專業(yè)化進程的加速，醫(yī)護一體化健康教育模式的長效機制將逐步形成，并在其他疾病患者中得以應(yīng)用。

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