楊月華， 符 建， 徐小青， 史傳崗

肩部疼痛是常見的肌肉骨骼疾?。?］。肩部疾病通常表現(xiàn)急性，亞急性或慢性疼痛，活動(dòng)范圍受限（ROM）［2-3］。影響上肢關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。肩部疼痛的有效治療包括藥物治療，物理治療，康復(fù)，外科手術(shù)和用于局部疼痛控制的選擇性神經(jīng)阻滯［4-5］。減少疼痛性肌肉痙攣和調(diào)節(jié)傳入輸入和運(yùn)動(dòng)控制可以通過肩胛上神經(jīng)阻滯（SSNB）［6］來實(shí)施。 SSNB 經(jīng)常被用來治療慢性肩痛。吲哚美辛液（類固醇和局麻藥的混合液）阻滯肩胛上神經(jīng)（SSN）只提供有效的短期效果?，F(xiàn)已有脈沖射頻（PRF）治療肩周痛的報(bào)道［7-8］。在本研究介紹使用神經(jīng)阻滯、PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的慢性肩痛患者的臨床結(jié)果。

1 材料與方法

1.1 病例來源

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：2014年9月至2016年9月，本研究納入80例患者出現(xiàn)重度慢性肩痛至少6個(gè)月無藥物和關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療，并未接受外科手術(shù)患者。所有診斷均采用超聲或磁共振成像（MRI）進(jìn)行確診。所有患者接受診斷SSNB，每周使用1.0%利多卡因和地塞米松2次。臨床疼痛緩解＞50%或ROM改善是對診斷神經(jīng)阻滯的有效反應(yīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括雙側(cè)肩痛、頸神經(jīng)根刺激或脊柱狹窄引起的肩周疼痛、凝血功能障礙、局部感染或拒絕同意的患者。最終樣本包括80例患者。

1.2 方法

1.2.1 患者分組 40例患者接受局麻藥和皮質(zhì)類固醇（A組）阻滯SSN，另有40例患者對SSN（B組）進(jìn)行了PRF處理?；颊呙しń邮苤委煟ɑ颊叱矢┡P位，不能目及治療過程且兩組都使用射頻套管針進(jìn)行刺激定位）。

1.2.2 治療方法 患者在15 min前進(jìn)入治療室，同時(shí)開放靜脈通道、所有患者接受無創(chuàng)血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、脈氧監(jiān)測。

患者俯臥于手術(shù)床，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊枕，超聲監(jiān)測SSN以及穿刺針針尖位置。用聚維酮碘消毒肩胛骨區(qū)域。用5%利多卡因凝膠逐層麻醉。沿肩峰從肩峰向內(nèi)側(cè)劃過一條線。線的中點(diǎn)被確定，并與脊柱垂直線平行。上部外象限的角度用一條直線平分，并且在該角度的頂點(diǎn)1 cm處的線上標(biāo)記出穿刺點(diǎn)。在所有平面上垂直于皮膚的這一點(diǎn)插入射頻套管針（10 cm，22 G，裸露端5 mm）。超聲監(jiān)視下在針尖到達(dá)肩胛上動(dòng)脈旁后進(jìn)行電壓≤0.3 V、50 Hz的感覺刺激，肩關(guān)節(jié)發(fā)生可重現(xiàn)的感覺異常。進(jìn)行2 Hz的運(yùn)動(dòng)刺激，0.4 V時(shí)出現(xiàn)肌肉的收縮。靶點(diǎn)確認(rèn)后，A組進(jìn)行局麻藥與類固醇類藥物阻滯SSN，B組則進(jìn)行PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)，行兩組PRF循環(huán)（參數(shù)：32 V、42℃、2 Hz、120 s）治療。 治療結(jié)束后拔除穿刺針，穿點(diǎn)貼無菌貼膜。治療后要求患者平臥病床2 h。6 h后無異常情況后方可出院。圖1、圖2。

圖1 藍(lán)色表示肩胛上動(dòng)脈

圖2 超聲監(jiān)視下射頻套管針尖到達(dá)靶點(diǎn)

在進(jìn)行初始疼痛和肩關(guān)節(jié)功能評估的同一名醫(yī)師進(jìn)行PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)程序之前和在診斷阻滯之前評估疼痛和術(shù)后每月1次。視覺模擬量表（VAS）和牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（OSS）。OSS是一個(gè)特定條件的問卷，其疼痛和功能問題可以評估肩痛在過去4周內(nèi)對日常生活的影響。

1.3 數(shù)據(jù)分析

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將診斷阻滯前的疼痛和肩關(guān)節(jié)功能的平均VAS和OSS值與PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)后、以及神經(jīng)阻滯最后隨訪時(shí)獲得的平均VAS和OSS值進(jìn)行比較。雙側(cè)P值＜0.05被認(rèn)為是統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和兩組比較

該研究包括80例患者（31例男性（38.7%），49例女性（61.3%），年齡39至74歲（平均59歲）。 所有患者均使用肩部MRI掃描或超聲診斷。26例（32.5%）粘連性囊腫，18例（22.5%）患有黏膜性囊膜炎的肩袖撕裂診斷為肩袖撕裂。平均癥狀持續(xù)時(shí)間為34.6個(gè)月（6～72個(gè)月）。PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)、神經(jīng)阻滯后3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪。數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表 1～3。

表1 SSN PRF前后平均VAS評分和OSS評分

表2 SSN阻滯前后平均VAS評分和OSS評分

表3 SSN阻滯與PRF的組間比較及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.2 臨床結(jié)果

PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)后及神經(jīng)阻滯后的治療結(jié)果如表 1、2 所示。

A組和B組比較，兩者之間存在顯著的療效差異（P＜0.001）（見表3），表明SSN脈沖射頻治療慢性肩周疼痛所產(chǎn)生的臨床療效優(yōu)于SSN阻滯療效。

在整個(gè)治療期間，沒有產(chǎn)生與本次治療相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)，表明此類治療方法安全有效

3 討論

頑固性肩周疼痛是臨床上的常見病，對于該病的發(fā)病機(jī)制不同的研究者有著不同的看法，絕大多數(shù)研究者認(rèn)為頑固性肩痛是機(jī)械壓迫或者化學(xué)性炎性反應(yīng)所致。目前有部分研究者認(rèn)為頑固性肩周痛與SSN有一定的關(guān)系。因?yàn)槠鋵绮拷Y(jié)構(gòu)的廣泛的感覺神經(jīng)供應(yīng)，包括后盂肱關(guān)節(jié)囊，肩鎖關(guān)節(jié)，肩峰下囊和喙鎖韌帶［9］。SSN阻滯已應(yīng)用于各種類型的慢性肩痛癥［10］。此外，SSN阻滯應(yīng)用肩痛患者（包括肩袖損傷和冷凍肩部）中具有減輕疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的效果［11］。有研究報(bào)道，SSN阻滯提供顯著持續(xù)的疼痛緩解、改善疼痛評分、增加肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度［6］。然而，SSN阻滯的作用是短期的，雖然可以通過類固醇延長疼痛緩解，但較長時(shí)間的持續(xù)疼痛減少尚未報(bào)道［6，11］。

本研究結(jié)果表明PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)SSN改善了頑固性慢性肩痛患者的疼痛和功能。在接受PRF治療的40例患者中，23例疼痛顯著緩解持續(xù)6個(gè)月。目前，證據(jù)不足以支持或反駁傳統(tǒng)肩痛治療的療效［12］。諸如簡單鎮(zhèn)痛，非甾體抗炎藥物以及物理治療，康復(fù)，關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射和手術(shù)等醫(yī)療方法有局限性［6］。

SSN的RF（射頻熱凝術(shù)）治療可為慢性肩痛提供延長緩解的替代方法［13］。傳統(tǒng)的射頻治療破壞神經(jīng)組織，從而防止疼痛信號的傳播，并提供持續(xù)的疼痛緩解。然而，在高于45°C的射頻熱凝溫度會(huì)不可逆的損傷神經(jīng)組織［14］。

與傳統(tǒng)的RF治療不同，PRF（脈沖射頻）神經(jīng)調(diào)節(jié)使強(qiáng)電場迅速變化，并可導(dǎo)致疼痛信號和疼痛緩解的改變。此外，手術(shù)過程中溫度不超過42°C，目標(biāo)神經(jīng)和周圍組織不會(huì)受損。因此，與常規(guī)RF治療相比，PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)過程中神經(jīng)損傷和神經(jīng)炎的風(fēng)險(xiǎn)降低［15］。

鮮有研究調(diào)查PFR神經(jīng)調(diào)節(jié)對肩部疼痛的影響［13］。Shah 等［16］描述了患有嚴(yán)重創(chuàng)傷后疼痛的患者在肩胛神經(jīng)上接受重復(fù)PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)的情況，疼痛緩解長達(dá)4周。Gurbet等［17］發(fā)現(xiàn)，8例肩袖撕裂引起的慢性肩痛患者SSN PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)對長達(dá)3個(gè)月有益。在本研究中，粘連性囊膜炎和/或肩袖撕裂患者在PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)后持續(xù)超過6個(gè)月，疼痛顯著降低（VAS 評分），肩關(guān)節(jié)功能顯著改善（OSS 評分）［18］。本研究結(jié)果表明，SSN的神經(jīng)阻滯以及SSN PRF均是治療慢性肩周疼痛的有效方法，SSN的PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)可以改善慢性肩痛相對較長的時(shí)間和比較穩(wěn)定的療效。

PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)是微創(chuàng)的，而且在超聲引導(dǎo)下操作能更直觀的作用于SSN，減少了潛在并發(fā)癥的發(fā)生，無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，增加了患者的治療依從性，提高診療效率。

超聲引導(dǎo)下SSN的PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)以及肩胛上神經(jīng)阻滯均是慢性頑固性肩痛的有效治療方法，相對于肩胛上神經(jīng)阻滯，SSN PRF可以提供更有效的療效。且PRF神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)很容易進(jìn)行，是各種類型慢性肩關(guān)節(jié)疼痛相對長期緩解疼痛的安全治療方式。