余佳澤， 羅薛峰， 李 肖

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）通過建立肝內(nèi)門體分流道降低門靜脈壓力，已廣泛應(yīng)用于門脈高壓并發(fā)癥［1］。CO2造影輔助TIPS術(shù)中門靜脈定位、穿刺已獲得廣泛認可，但無法提供三維實時引導(dǎo)，在部分困難病例中價值有限［2］。我們采用三維路圖技術(shù)引導(dǎo)TIPS穿刺，報道如下。

臨床資料

患者女，36歲。因腹脹1年余，加重4個月就診。2015年12月患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，無惡心、嘔吐、腹痛、黃疸等癥狀，2016年9月患者感腹脹加重，入院超聲提示：肝靜脈回流異常，肝后段下腔靜脈閉塞；肝硬化；腹腔積液，期間長期服用中藥治療，癥狀未見明顯緩解。實驗室檢查：血紅蛋白77 g/L，血小板 139×109/L；總膽紅素 22.1 μmol/L，白蛋白 33.7 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 15 IU/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶18 IU/L，堿性磷酸酶 138 IU/L；凝血酶原時間 11.8 s；Child-Pugh分級B級。上腹部CTA提示：下腔靜脈閉塞，伴廣泛側(cè)支循環(huán)開放；肝硬化，脾大，側(cè)支循環(huán)開放，腹腔大量積液（圖1）。胃鏡提示食管靜脈曲張（輕度），胃竇、胃體黏膜粗糙。該患者診斷為：布加綜合征（混合型），肝后性肝硬化失代償期，食管靜脈曲張，腹腔積液?？紤]患者下腔靜脈及肝靜脈分支廣泛閉塞，肝臟靜脈回流障礙，遂決定擬行下腔靜脈、肝靜脈血管成形術(shù)，若無法開通靜脈則行TIPS。

圖1 術(shù)前腹部增強CT

患者仰臥位，全身麻醉下心電監(jiān)護，取右側(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈及股動脈為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，成功穿刺股靜脈后行髂總靜脈造影顯示下腔靜脈未見顯影，側(cè)支循環(huán)開放，腰升靜脈明顯增粗、迂曲。遂決定改行TIPS術(shù)：穿刺股動脈插管至脾動脈，采用小劑量（對比劑注射速率4 mL/s，總量16 mL）行間接門靜脈造影獲取門靜脈顯影延遲時間。人工勾畫門靜脈主干及其一級分支獲取門靜脈重建圖像，隨后切換成實時三維路徑圖模式（圖2）。穿刺頸內(nèi)靜脈并測量右心房壓力為12 mmHg，（1 mmH＝0.133 kPa）將 RUPS-100 套件插管至肝后段下腔靜脈殘端，正側(cè)位旋轉(zhuǎn)C臂在透視三維路徑下確定穿刺方向，首次穿刺后發(fā)現(xiàn)下腔靜脈殘端與門靜脈垂直距離超過RUPS-100套件穿刺最大長度，再次旋轉(zhuǎn)C臂確認穿刺針方向，在實時三維路圖下將RUPS-100穿刺套件向門脈重建圖像推進，經(jīng)手推對比劑“冒煙”確認成功穿刺門靜脈。引入5 F標(biāo)記導(dǎo)管造影顯示門靜脈與重建血管圖像重疊良好（圖3），測量門靜脈壓力為38 mmHg。經(jīng)8 mm×60 mm球囊導(dǎo)管擴張肝內(nèi)分流道后分別植入2枚8 mm×60 mm覆膜支架（Fluency；C.R.Bard，Murray Hill，NJ），復(fù)查造影示支架充盈良好（圖4）。復(fù)測門靜脈壓力為35mmHg，右心房壓力為13mmHg。術(shù)后前3天給予低分子肝素并開始服用華法林抗凝。術(shù)后3個月腹部超聲示支架內(nèi)血流通暢，腹腔少-中量積液。

圖2 正側(cè)位三維路徑圖

圖3 門靜脈造影

圖4 支架植入后DSA造影

討論

TIPS已廣泛應(yīng)用于治療門靜脈高壓并發(fā)癥，適應(yīng)證也逐步擴展［1］。然而，肝內(nèi)門靜脈分支穿刺仍是該技術(shù)難度最高、風(fēng)險最大及耗時最長的操作步驟。盡管多種影像輔助穿刺方法，包括經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影、間接門靜脈造影、肝靜脈楔入法CO2造影，以及腔內(nèi)超聲等，一定程度上降低了肝內(nèi)分流道建立的難度，但均不同程度地增加了操作的復(fù)雜性及放射暴露的劑量［2-3］。

三維路圖是基于DSA三維圖像的一種引導(dǎo)功能。該技術(shù)通過對靶血管進行重建，形成三維血管圖像后，隨著對三維圖像的旋轉(zhuǎn)，C臂支架自動跟蹤調(diào)整為指定投射方向的角度，使透視圖像與三維圖像重合，從而可以最大程度顯示血管的立體分布［4-8］。在本例中嘗試使用該技術(shù)引導(dǎo)下肝內(nèi)門脈分支穿刺，盡管該患者下腔靜脈殘端與門靜脈垂直距離長于RUPS-100最大穿刺長度，在術(shù)中三維路圖輔助定位門靜脈方向下，仍一次穿刺即成功建立分流道。術(shù)后患者未發(fā)生任何手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后3個月患者復(fù)查超聲提示支架內(nèi)血流通暢。

該技術(shù)相關(guān)介入操作與間接門靜脈造影相同，其不同之處在于依賴Xper CT容積掃描及3D后處理工作站進行門靜脈重建，并通過與透視圖像結(jié)合從而提供實時引導(dǎo)。因此，理論上三維路徑圖是相對安全、可行的。對比其它引導(dǎo)方法，其優(yōu)勢包括：介入技術(shù)相對簡單、不需要其它昂貴器材、提供實時、多角度、最大范圍的引導(dǎo)。對于缺乏經(jīng)驗的初學(xué)者和血管解剖復(fù)雜、血管條件差的患者，該技術(shù)能夠直接顯示肝靜脈與門靜脈空間解剖位置，輔助術(shù)者進行精準(zhǔn)、安全的穿刺，從而提高穿刺成功率，減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥，降低術(shù)者及病人輻射劑量。