李二生， 穆吉興， 孟慶聚， 徐蘭斌， 于 華， 李曉敏， 聶紅峰， 王建忠，張春山， 李 強(qiáng)， 李曉軍

小腸梗阻是最常見的與外科相關(guān)的小腸疾病，約2/3以上的小腸梗阻源于腹部手術(shù)導(dǎo)致的粘連［1-3］，而且，腹腔鏡術(shù)后合并腹部粘連的概率更高［4-5］。腹部粘連嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量［6］。小腸粘連性腸梗阻缺乏有效治療方法，傳統(tǒng)的禁食、靜脈營養(yǎng)和胃腸減壓之類保守治療有效率僅40%［7］。

近年來隨著腸梗阻導(dǎo)管在臨床上的推廣使用，腸梗阻治療有效狀況得到了明顯改善［8-14］。約90%患者可以得到完全或部分解除。但仍然有約10%患者因腸梗阻癥狀得不到緩解而需要再次外科手術(shù)甚至得不到治療機(jī)會。其主要原因在于腸梗阻導(dǎo)管不能通過阻塞段，或者通過梗阻段而沒有徹底松解腸粘連，特別是重度或多發(fā)的小腸粘連性腸梗阻。針對這一情況，我們通過對置入的腸梗阻導(dǎo)管輔以操作手段，利用球囊接力和反復(fù)回拉腸梗阻導(dǎo)管的方法，提高了治療有效率。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者家屬均知情并簽署書面同意書。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例資料 2012年2月至2017年6月，54例難治性粘連性腸梗阻患者在本院接受改良腸梗阻導(dǎo)管技術(shù)治療和隨訪，其中男36例，女18例，平均年齡（53±12）歲，中位年齡52歲。所有患者均有腹部手術(shù)或盆腔手術(shù)史，發(fā)生腸梗阻時(shí)間3 d～2年，平均5.5個月。外科手術(shù)原因和術(shù)式包括：胃癌大部切除10例、結(jié)直腸癌根治術(shù)7例、婦科疾病手術(shù)9例（良性6例，惡性3例）、闌尾切除術(shù)12例、胃腸穿孔修補(bǔ)7例、部分胃切除術(shù)4例、小腸缺血切除術(shù)2例、膽囊切除術(shù)1例、脾切除術(shù)1例、腎癌切除術(shù)1例。其中首發(fā)腸梗阻16例，2次腸梗阻25例，3次腸梗阻11例，4次和5次腸梗阻各1例。13例患者接受過腸梗阻導(dǎo)管治療，24例為接受過外科腸粘連松解術(shù)。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心或（伴）嘔吐、肛門停止排氣排便等機(jī)械性腸梗阻癥狀。腹部立位X線平片顯示不同程度的小腸脹氣及多個液氣平面。所有病例均排除了腹腔感染、麻痹性腸梗阻、絞窄性腸梗阻以及腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、疝等易導(dǎo)致腸梗阻的疾病診斷。

1.1.2 使用材料 大連庫利艾特公司生產(chǎn)的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管及配用超滑導(dǎo)絲。導(dǎo)管長300 cm，純硅膠材料，含三腔兩囊。導(dǎo)管前端為含不銹鋼球的念珠狀前導(dǎo)子，不透X線，易通過幽門并易在腸道中依靠重力牽引和引導(dǎo)導(dǎo)管。前氣囊需以15～30 mL蒸餾水充盈，可在腸蠕動的推動下牽拉導(dǎo)管前行；后氣囊可以20～30 mL空氣充盈，通常在導(dǎo)管到達(dá)梗阻部位后造影使用，充盈的氣囊可阻止對比劑反流從而提高造影效果。前后氣囊中間有一段帶側(cè)孔的導(dǎo)管，是為減壓引流和造影注入的通道。尾端設(shè)有減壓接口貫通導(dǎo)管主通道和氣囊中間的側(cè)孔（可插送導(dǎo)絲和引流腸液或腸內(nèi)氣體），前氣囊接口、后氣囊接口及同樣與氣囊中間側(cè)孔相通的補(bǔ)氣口（可注入造影使用并防止負(fù)壓吸引時(shí)引起側(cè)孔貼壁）。配用的超滑導(dǎo)絲長度350 cm，頭端柔軟易變型。

1.2 方法

1.2.1 操作步聚 手術(shù)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入放射學(xué)專家在透視引導(dǎo)下完成。

1.2.1.1 置入導(dǎo)管：患者仰臥于DSA手術(shù)臺上，利多卡因口、鼻咽部黏膜麻醉，經(jīng)鼻腔用泰爾茂260 cm超滑超硬導(dǎo)絲配合5 F VER導(dǎo)管進(jìn)入胃腔，兩者配合，使導(dǎo)管通過幽門、十二指腸并置入空腸屈氏韌帶以遠(yuǎn)。交換置入8 F導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，再經(jīng)8 F導(dǎo)管引入腸梗阻導(dǎo)管專用導(dǎo)絲，撤出8 F導(dǎo)管，經(jīng)專用導(dǎo)絲引入腸梗阻導(dǎo)管。導(dǎo)管到位后，撤出專用導(dǎo)絲，前囊內(nèi)充盈15 mL的蒸餾水，尾端減壓節(jié)口接上負(fù)壓泵引流。隨著腸道蠕動充盈的球囊會帶動導(dǎo)管緩慢向腸道深部行進(jìn)，故對鼻外部分導(dǎo)管僅進(jìn)行適當(dāng)穩(wěn)定處置，不進(jìn)行鼻部固定。每間隔30 min向體內(nèi)送入5 cm左右導(dǎo)管。

1.2.1.2 造影檢查及球囊接力：當(dāng)導(dǎo)管行進(jìn)遇阻（鼻外部導(dǎo)管不再內(nèi)移）時(shí)，先經(jīng)后閥注入20 mL空氣充盈后囊，再抽癟前囊，經(jīng)吸引孔注入泛影葡胺行造影檢查，通?？娠@示梗阻部位、梗阻程度。造影后，關(guān)閉負(fù)壓吸引，使泛影葡胺在梗阻部位停留2 h后（高滲的泛影葡胺可刺激腸管蠕動并有利于水腫減退），再打開負(fù)壓引流。此時(shí)后囊成為動力囊，可推動導(dǎo)管前端通過狹窄部，待確認(rèn)前球囊通過狹窄部后再把前囊充氣擴(kuò)張，把后囊抽癟，利用前囊作為動力囊?guī)訉?dǎo)管繼續(xù)前行，直至到達(dá)回盲部或右半結(jié)腸內(nèi)。若通過困難，則可將前囊注入少許氣體，這樣可以增大通過阻塞段的動力來通過梗阻段（圖1）。

1.2.1.3 反復(fù)回拉導(dǎo)管疏通腸粘連：當(dāng)導(dǎo)管的頭端進(jìn)入結(jié)腸后，將2個球囊完全抽空，再緩慢地回拉導(dǎo)管直至導(dǎo)管的頭端到達(dá)小腸的近端或梗阻段的前方。導(dǎo)管回拉時(shí)在粘連區(qū)會有較大的阻力，我們利用導(dǎo)管回拉的拉力對粘連帶進(jìn)行松解。接著，再次充盈導(dǎo)管的前球囊，讓其回到結(jié)腸內(nèi)，再抽癟球囊后回拉導(dǎo)管，如此反復(fù)直至腸粘連完全松解（圖2）。另外，如果小腸腸管過度盤曲，會阻礙導(dǎo)管前行，此時(shí)也可通過回拉的方式來解除盤曲的腸管。

圖 1 圖示 “接力法”打通腸梗阻方法

圖2 線條圖示反復(fù)回拉腸梗阻導(dǎo)管松解腸粘連

對于多發(fā)粘連性小腸梗阻，則可靈活地應(yīng)用上述步驟，先將梗阻部位逐一解除，最后通過反復(fù)回拉法松解粘連的小腸。

在放置導(dǎo)管的過程，需要監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度及其他生命體征。若患者的腸梗阻癥狀和體征在放置導(dǎo)管后較術(shù)前明顯減輕，則可以囑患者開始少量飲水，待導(dǎo)管進(jìn)入結(jié)腸，梗阻再通后即可去掉負(fù)壓吸引，緩慢地從流質(zhì)飲食開始，逐步過渡到正常飲食。在放置導(dǎo)管后，每12 h或24 h透視或攝X線腹部平片來觀察導(dǎo)管的位置，判斷梗阻是否消除并制定下一步治療方案。另外，還要間歇抽吸導(dǎo)管以減輕小腸內(nèi)壓力并糾正電解質(zhì)失衡。當(dāng)腸粘連完全松解后，可將球囊抽癟，將導(dǎo)管緩慢拉出體內(nèi)。部分患者導(dǎo)管會經(jīng)肛門排出，這時(shí)則把導(dǎo)管的近端剪斷，將導(dǎo)管從肛門緩緩拉出。

1.2.2 術(shù)后隨訪與結(jié)果評價(jià) 所有患者的術(shù)后隨訪均由2名醫(yī)師操作、實(shí)施。分別收集術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月以及此后每6個月的臨床數(shù)據(jù)。在臨床檢查不能施行的情況下，每隔3個月與患者或其家屬電話隨訪。影像學(xué)隨訪包括術(shù)后1個月、6個月和1年分別進(jìn)行立位腹部平片及胃腸道造影。必要時(shí)行腹部CT檢查。

記錄相關(guān)的數(shù)據(jù)，包括技術(shù)成功率、影像結(jié)果、臨床隨訪結(jié)果、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。技術(shù)成功定義為成功置管、導(dǎo)管順利通過梗阻段、成功松解粘連及解除腸梗阻，否則，則認(rèn)為技術(shù)失敗。 復(fù)發(fā)是指腸梗阻癥狀和體征復(fù)發(fā)，腹部立位X線平片顯示不同程度的小腸脹氣及多個液氣平面。

術(shù)后分析結(jié)果分成2類：①完全解除（100%），對比劑通過順利，腹X線平片或CT片上小腸內(nèi)無液平或氣體；②不完全解除（＜100%），對比劑通過不順利或速度緩慢，X線腹部平片或CT片上小腸內(nèi)有少量液平或氣體。臨床隨訪結(jié)果分為4類：①腸梗阻癥狀和體征完全消失，②腸梗阻癥狀和體征減輕，③腸梗阻癥狀和體征無改變，④腸梗阻癥狀和體征加重或惡化。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

描述性數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。兩分法變量和分類數(shù)據(jù)用數(shù)目及百分比來表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件（version 13.0 for Windows，SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）進(jìn)行。 當(dāng) P 值低于等于0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有的患者腸梗阻導(dǎo)管均成功放置，無并發(fā)癥發(fā)生。54例患者中47例腸梗阻導(dǎo)管成功通過阻塞段進(jìn)入結(jié)腸內(nèi)，梗阻段通過率為87.0%。3例患者由于小腸內(nèi)存在真性狹窄，腸梗阻導(dǎo)管無法通過，但腸管通暢，腸梗阻癥狀消失。4例患者由于小腸重度梗阻，反復(fù)嘗試數(shù)次后，梗阻段無法用此方法打通，遂行外科腸粘連松解術(shù)。術(shù)后50例患者的腸梗阻癥狀及體征完全消失。圍手術(shù)期內(nèi)無患者死亡。

術(shù)中造影顯示17例為完全性腸梗阻，33例為不完全性梗阻（4例除外）。單發(fā)梗阻12例（圖3），多發(fā)梗阻38例，其中2處梗阻17例，3處梗阻14例，4處梗阻7例。平均腸梗阻導(dǎo)管的放置時(shí)間為（24.8±8.8） d （9～42 d）。導(dǎo)管拔出后，50 例患者胃腸造影顯示對比劑通過小腸順利，未見明顯梗阻現(xiàn)象。

2.2 隨訪結(jié)果

截稿時(shí)，50例患者進(jìn)行了術(shù)后3個月和6個月的造影隨訪，35例隨訪1年，16例隨訪2年，4例隨訪3年及3年以上，平均隨訪時(shí)間為（15.0±9.4）個月（3～38個月）。最終的造影隨訪顯示48例對比劑通過小腸順利，2例顯示明顯腸梗阻現(xiàn)象。

50例患者進(jìn)行了臨床隨訪，平均隨訪（20.2±10.0）個月；6～45個月。6例患者在術(shù)后8～15個死于腫瘤復(fù)發(fā)所致的全身衰竭，未見腸梗阻癥狀。最終的臨床隨訪顯示48例患者的腸梗阻癥狀和體征完全消失，2例腫瘤術(shù)后患者再發(fā)現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，最后采用外科方法解除。

3 討論

本研究介紹改良腸梗阻導(dǎo)管技術(shù)并評價(jià)其治療難治性小腸粘連性腸梗阻的臨床療效。盡管本研究的病例數(shù)尚小，但結(jié)果顯示這種新方法的阻塞段通過率高達(dá)87%（47/54）、腸梗阻的治愈率為92.6%（50/54）。腸梗阻臨床療效的明顯提高主要由于腸梗阻導(dǎo)管的頭端兩球囊的接力和導(dǎo)管的反復(fù)回拉。這一結(jié)果表明，改良腸梗阻導(dǎo)管技術(shù)治療難治性小腸粘連性腸梗阻安全、有效。本研究手術(shù)過程發(fā)現(xiàn)在回拉腸梗阻導(dǎo)管的過程中，當(dāng)腸梗阻導(dǎo)管頭端開始后退時(shí)，粘連點(diǎn)會使腸梗阻導(dǎo)管呈現(xiàn)明顯的死彎，根據(jù)死彎的部位及數(shù)量能明確小腸梗阻的部位和數(shù)量。

腸梗阻導(dǎo)管具有抽吸小腸內(nèi)容物、減輕小腸壁水腫、增加腸蠕動、改善小腸循環(huán)、控制細(xì)菌感染和防止小腸扭曲的作用。與傳統(tǒng)的腸梗阻導(dǎo)管相比較，此方法有以下創(chuàng)新之處：①利用球囊“接力法”調(diào)整2個球囊的大小來提高通過阻塞段的成功率；②反復(fù)回拉腸梗阻導(dǎo)管以最大可能解除粘連的小腸。本方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①除了真正意義上的小腸狹窄之外，絕大多數(shù)的阻塞段均可能采用此方法通過；②采用此方法治療的患者，腸梗阻癥狀基本可以得以消失。

文獻(xiàn)報(bào)道，90%左右患者在腸梗阻導(dǎo)管治療后，腸梗阻癥狀可以完全或大部消除［8-14］。

采用本方法治療患者的腸梗阻癥狀治愈率為87%，與文獻(xiàn)上報(bào)道的采用傳統(tǒng)腸梗阻導(dǎo)管治療的90%治愈率基本一致［8-14］。本研究的結(jié)果表明，改良腸梗阻導(dǎo)管技術(shù)不僅增加了腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用，而且提供了一種有效的方法來治療難治性的小腸粘連性腸梗阻。本方法的技術(shù)難度不高，只要熟悉腸梗阻導(dǎo)管的使用的操作者都可以熟練撐握。

圖3 男，47歲，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后15 d繼發(fā)腸梗阻，術(shù)后28 d入住介入科行導(dǎo)管治療

打通阻塞段是小腸粘連性腸梗阻治愈的前提，反復(fù)回拉是治愈腸梗阻和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。一般情況下，在阻塞解除后，盡管此時(shí)腸梗阻癥狀已經(jīng)解除，腸梗阻導(dǎo)管可以順利通過阻塞段，但小腸的粘連帶依然存在，還有復(fù)發(fā)的可能，因此導(dǎo)管一定要盡可能反復(fù)來回多拉。在回拉導(dǎo)管前，一定要讓導(dǎo)管頭端進(jìn)入結(jié)腸內(nèi)，將2個球囊完全抽空，再緩慢的回拉導(dǎo)管，將導(dǎo)管的頭端拉至小腸的近端，此時(shí)再次充盈導(dǎo)管的前球囊，讓其回到結(jié)腸內(nèi)，再抽癟球囊后回拉導(dǎo)管，如此反復(fù)最長時(shí)間1個月左右。回拉前期，往往導(dǎo)管3～5 d才往返一個來回，到中后期，往往1 d就可以1個來回。同時(shí)，在此過程中，可以觀察到導(dǎo)管頭端回拉至小腸近端的時(shí)間越來越短，導(dǎo)管進(jìn)入結(jié)腸內(nèi)的速度會越來越快。小腸的彎曲由小變大，由多變少，死彎變活。反復(fù)回拉不僅可以解除梗阻，而且還有對小腸腸管進(jìn)行重新排列的作用。

當(dāng)導(dǎo)管在小腸內(nèi)停止前進(jìn)的時(shí)候，需要進(jìn)行小腸造影。導(dǎo)管停止的原因有：①腸管內(nèi)黏稠的糞便使導(dǎo)管引流不充分，擴(kuò)張的腸管不能裹住水囊推動導(dǎo)管前行，此時(shí)，可反復(fù)經(jīng)吸引孔注入溫水稀釋糞便后用20 mL注射器手動抽出；②近端小腸彎曲過多加大了導(dǎo)管前行的阻力，阻礙了導(dǎo)管前進(jìn)，此時(shí)可通過回拉導(dǎo)管的方法將近端小腸拉直使彎曲減少，前行阻力減小利于導(dǎo)管前進(jìn)；③導(dǎo)管頭端到達(dá)梗阻部位，狹窄的腸管阻礙了導(dǎo)管前行。此時(shí)需要利用球囊“接力法”通過調(diào)整腸梗阻導(dǎo)管前端2個球囊的大小來通過梗阻段。最近的研究顯示，水溶性對比劑泛影葡胺具有診斷和治療小腸粘連性腸梗阻的作用［15］。在阻塞部位注入泛影葡胺早期可以診斷梗阻的有無，在阻塞部位保留4～24 h后具有緩解腸梗阻的作用。由于泛影葡胺是高滲性對比劑，注入后能從血管內(nèi)外吸收水分等至小腸內(nèi)，達(dá)到減輕水腫、稀釋糞便和促進(jìn)小腸近端擴(kuò)張和蠕動的作用。同時(shí)，隨著水腫的減輕，腸梗阻的癥狀也得到了緩解，進(jìn)而也便于腸梗阻導(dǎo)管通過阻塞段。但泛影葡胺具有潛在的腎臟損害和過敏性，對比劑的使用劑量一定要慎重。

本研究有以下足之處：首先，本研究的病例數(shù)尚少且是一個單中心研究；其次，本研究未與傳統(tǒng)的腸梗阻導(dǎo)管作對比。再次，由于患者的治療的過程中要反復(fù)造影和在透視下反復(fù)調(diào)整和回拉導(dǎo)管，因此患者接受的X射線的劑量比較多。最后，患者的治療時(shí)間較長。另外，對于小腸的真性狹窄性病變和個別重度腸梗阻，腸梗阻導(dǎo)管是很難通過狹窄段的。

總之，改良腸梗阻導(dǎo)管技術(shù)是一種簡單和有效的治療難治性粘連性腸梗阻的方法。通過提高腸梗阻導(dǎo)管通過率和反復(fù)回拉疏通粘連的腸道來達(dá)到治療難治性粘連性腸梗阻的目的。盡管結(jié)果令人欣喜，但仍需要長期隨訪和大樣本的研究。