寧夏回族自治區(qū)中寧縣中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 中寧 755100

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是老年人常見的心臟疾病，也是導(dǎo)致慢性心衰的最主要原因，患冠心病后心肌長(zhǎng)期的缺血缺氧，心肌損害，心室重構(gòu)，心室逐漸擴(kuò)大，心臟射血功能降低，排血量不能滿足機(jī)體組織需要，最終發(fā)生心力衰竭，病情嚴(yán)重時(shí)死亡率很高，然而治療手段有限[1]。筆者采用真武湯聯(lián)合硝酸甘油注射液在減輕心絞痛心衰患者，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2017年12月我院住院的符合冠心病心絞痛心衰診斷病例64例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各32例。對(duì)照組男14 例，女 18例；年齡 46 ～ 78歲，平均(57.24±2.36)歲，病程0.6～5年，平均(3.48± 1.80)年。研究組男16 例，女 16例；年齡 44 ～ 80歲，平均(58.20±2.48)歲，病程0.6～6年，平均(3.52± 1.92)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，冠心病典型心絞痛是發(fā)作性的胸骨后或左前胸的縮窄性痛，可放射到左肩、左臂等處，多發(fā)生于體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒之時(shí)，休息或用硝酸甘油在3～5 min內(nèi)可以緩解；休息時(shí)心電圖在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上有缺血型ST段下降超過0.05 mV；上級(jí)醫(yī)院冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈狹窄>50%。

1.2.2 心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) (ACC) 及美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (AHA)《成人慢性收縮性心力衰竭治療指南》[3]中慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀：包括呼吸困難、乏力、活動(dòng)受限、血液瘀滯；②體格檢查：水腫、頸靜脈充盈、額外心音、肺部啰音、肝大或肝瘀血等；③彩色多普勒超聲心動(dòng)圖：左室射血百分?jǐn)?shù) (LVEF)≤50%；⑷腦鈉肽>400 pg/mL。心功能分級(jí)參照紐約心臟病學(xué)會(huì) (NYHA) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅳ分級(jí)[4]。I級(jí)：患者患有心臟病，活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)：患者休息時(shí)無自覺癥狀，一般體力活動(dòng)下即引起上述的癥狀。Ⅲ級(jí)：患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)：患者不能從事任何體力活動(dòng)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述冠心病心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能在Ⅱ～Ⅳ級(jí)，排除急性心梗后心衰，以及其他原因引起的心衰。中醫(yī)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]慢性心力衰竭，證屬心腎陽虛證，方選真武湯加減。心腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸悶心痛，神卷怯寒，短氣乏力，動(dòng)則尤甚，尿少浮腫,舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)遲。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性心肌梗死并心衰的患者;②具有惡性心律失常的患者;③具有嚴(yán)重肝腎功能損害的患者;④有其他心臟疾病引起心衰的患者等。

1.3 方法 兩組均給予西醫(yī)的常規(guī)治療，包括心電監(jiān)護(hù)，吸氧，強(qiáng)心，擴(kuò)血管止痛，利尿消腫，控制血壓、血糖等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，產(chǎn)品批號(hào)BJ37648)100 mg/片，100 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛爾(蘇州愛美津制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)17120401)25 mg/片，12.5 mg/次，2次/日；貝那普利(上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，產(chǎn)品批號(hào)171210)10 mg/片，10 mg/ 次，1 次 /d；螺內(nèi)酯(國(guó)藥集團(tuán)武漢中聯(lián)四藥藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)170803)20 mg/片，20 mg/ 次，1 次 /d；氫氯噻嗪(辰欣藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)170427202)25 mg/片，25 mg/次，1 次 /d；治療2周。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用硝酸甘油注射液(廣州白云山明興制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)20160926)5 mg/支，10 mg，加入5%葡萄糖注射液(四川科倫藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)A17100609-1)250 mL/瓶，250 mL,10～15滴/min靜脈輸注，1次/d，并給予口服真武湯。方藥組成：制附片6 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，白芍12 g，茯苓皮15 g，白術(shù)10 g，生姜9 g，甘草6 g。氣虛者加生黃芪30 g，黨參 20 g；胸悶者加栝樓10 g，薤白10 g；喘促者加葶藶子10 g；瘀血者加丹參20 g，紅花6 g。1 劑 /d，早晚分2次溫服，治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 觀察患者治療前后心功能分級(jí)、心電圖ST段、左室射血百分?jǐn)?shù)、腦鈉肽的變化情況。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥診治心力衰竭指導(dǎo)原則》[6]中治療標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀及體征完全緩解，心功能(NYH A分級(jí))提升2 級(jí)及以上為顯效；臨床癥狀及體征部分緩解，心功能提升 1 級(jí)為有效；臨床癥狀及體征無緩解，心功能無變化為無效?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組患者治療后總有效率為75%，明顯低于研究組的 93.75%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例 (%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組患者心電圖ST段、腦鈉肽、左室射血百分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者治療后心電圖ST段、腦鈉肽、左室射血百分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)均得到明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。

表2 兩組心電圖ST段變化、腦鈉肽變化、左室射血百分?jǐn)?shù)比較

注:與同組治療前比較，*P<0.05; 與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

冠心病是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌缺血缺氧，發(fā)生心絞痛[7]。冠心病發(fā)生后心肌長(zhǎng)期血供不足，心肌組織發(fā)生萎縮，產(chǎn)生彌漫性心肌纖維化以及心室發(fā)生重構(gòu)，逐漸發(fā)生心力衰竭。冠心病心絞痛發(fā)作時(shí)使用硝酸甘油，不但擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低其阻力，還可以擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的缺氧，從而緩解心絞痛和心衰癥狀。但血管擴(kuò)張劑有引起低血壓等副作用，冠心病心衰合并低血壓患者應(yīng)慎用[8]。

冠心病心衰屬中醫(yī)學(xué)中“胸痹” “水腫” “懸飲”等范疇。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛[9]。”，是對(duì)胸痹病因病機(jī)的概括，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛。心居胸中，陽虛多見于心陽氣虛，陽氣不足，鼓動(dòng)無力，易致氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，不通則痛，故見胸痛胸悶氣短。腎陽為先天之陽，心陽得腎陽溫煦而不衰，病延日久，心腎陽俱微，氣失溫煦，陰寒凝結(jié)，寒水泛濫，外溢肌膚，發(fā)為水腫等。氣虛易血瘀，水泛陽更損，這在心衰的病機(jī)發(fā)展過程中形成了惡性循環(huán)。因此，對(duì)該病的治療，以補(bǔ)腎助陽固本，溫陽化氣利水以治標(biāo)。真武湯出自《傷寒論》，是溫陽利水的經(jīng)典方。方中附子溫腎陽，用于腎陽虛憊不能化氣行水、尿少所致之水腫；合用桂枝輔助陽氣，加強(qiáng)溫經(jīng)利水；生姜助附子溫陽散寒；白術(shù)、澤瀉、茯苓、白芍健脾利水滲濕，使水邪從小便去。諸藥共湊溫心脾腎，利水濕，溫陽利水之效。

真武湯常用于心源性水腫等屬脾腎陽虛，水濕內(nèi)停者[10]，有研究[10]表明，真武湯具有增強(qiáng)心肌收縮力、改善心功能、促進(jìn)血液循環(huán)、改善微循環(huán)、增加機(jī)體有效循環(huán)血容量等作用。其中附子具有強(qiáng)心功能的作用，降低BNP水平[11]；桂枝能夠調(diào)節(jié)水液代謝，發(fā)揮利尿和強(qiáng)心的作用；茯苓對(duì)腎源性及心源性水腫有顯著利尿作用，減輕心臟前負(fù)荷；白術(shù)能抑制Na+、K+、Cl-的重吸收，增加其排泄，具有顯著而持久的利尿作用；白芍使血管擴(kuò)張，增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量；生姜為強(qiáng)心藥，可使心房肌收縮力加強(qiáng)、頻率加快[12]。該方劑改善心功能，對(duì)血液循環(huán)及血壓有促進(jìn)和調(diào)整作用，保護(hù)心腎等。

綜上，真武湯從補(bǔ)益心脾腎入手，通過溫補(bǔ)心腎之陽，利水消腫，從而達(dá)到治療心衰目的，能有效改善冠心病心竭患者的病情，值得臨床應(yīng)用。