單亮，唐閩，陳柯萍，張澍

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可以有效治療右心室流出道起源的室性早搏（RVOT-PVC）,既往研究發(fā)現(xiàn)，消融導(dǎo)管-組織的接觸壓力是造成有效消融損傷的重要因素[1-4]。應(yīng)用壓力感知導(dǎo)管實(shí)時(shí)監(jiān)控導(dǎo)管尖端的組織接觸壓力，一方面可以實(shí)現(xiàn)有效消融，另一方面可避免因壓力過大引起的心肌穿孔等消融并發(fā)癥[5]，但目前缺少對(duì)RVOT-PVC放電過程中的壓力進(jìn)行分析的臨床研究。本研究應(yīng)用壓力感知導(dǎo)管評(píng)價(jià)RVOTPVC消融放電過程中的壓力，并對(duì)RVOT不同消融部位的壓力和導(dǎo)管穩(wěn)定性進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究連續(xù)納入2014-03至2017-03期間本中心收治的RVOT-PVC患者，患者心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈高大直立R波，胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V3導(dǎo)聯(lián)以后，并且動(dòng)態(tài)心電圖24小時(shí)室性早搏總數(shù)不少于8 000次。經(jīng)病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及超聲心動(dòng)圖等輔助檢查排除器質(zhì)性心臟病（如慢性心力衰竭、高血壓、瓣膜性心臟病、缺血性心臟病等）、糖尿病、甲狀腺疾病、全身系統(tǒng)性疾病等患者，并排除既往曾行導(dǎo)管消融的患者。

射頻消融治療：（1）導(dǎo)管消融治療時(shí)患者有室性早搏發(fā)作，手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，Thermocool SmartTouch壓力感知消融導(dǎo)管（美國強(qiáng)生公司）監(jiān)測(cè)術(shù)中消融壓力，Carto 3電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（強(qiáng)生公司）和LabSystem Pro電生理記錄儀（美國巴德公司）記錄消融壓力和心內(nèi)電圖等信息。標(biāo)測(cè)前壓力感知導(dǎo)管在非組織接觸區(qū)域進(jìn)行校準(zhǔn)，X線引導(dǎo)下導(dǎo)管在右心室流出道內(nèi)移動(dòng)建立右心室流出道的電解剖模型，術(shù)中應(yīng)用起搏標(biāo)測(cè)和激動(dòng)標(biāo)測(cè)方法確定右心室流出道內(nèi)室性早搏的消融靶點(diǎn)。（2）消融放電過程應(yīng)用壓力感知導(dǎo)管，消融條件設(shè)定為溫控模式，溫度55℃，消融時(shí)間60 s，功率25 W。在室性早搏的局部最早心室激動(dòng)點(diǎn)或起搏標(biāo)測(cè)的心室QRS波形態(tài)與室性早搏一致的位置定為消融靶點(diǎn)[6]，Carto標(biāo)測(cè)系統(tǒng)記錄下此點(diǎn)；記錄中所有點(diǎn)均無重疊，且保證消融放電中導(dǎo)管操作穩(wěn)定。有效消融點(diǎn)定義為：放電后室性早搏明顯減少或消失，并再次放電行鞏固消融。消融即刻成功標(biāo)準(zhǔn)為：觀察10 min且給予異丙腎上腺素室性早搏均未再出現(xiàn)。（3）消融導(dǎo)管的向量方向在Carto 3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)上呈現(xiàn)為彩色箭頭（圖1），消融過程中有效消融點(diǎn)的實(shí)時(shí)壓力記錄在Carto 3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)中，但術(shù)者看不到術(shù)中壓力值且無確定的適宜壓力供參考。根據(jù)消融靶點(diǎn)解剖位置，將患者分為右心室流出道間隔組和游離壁組，記錄兩組有效消融點(diǎn)的壓力、雙極電壓、阻抗、壓力-時(shí)間指數(shù)（FTI）[3]等電生理參數(shù)，計(jì)算有效消融點(diǎn)消融壓力的相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)偏差（RSD）反映導(dǎo)管的消融時(shí)的穩(wěn)定性[7]。對(duì)不同室性早搏起源部位的消融壓力情況進(jìn)行分析。

圖1 Carto 3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)中右心室流出道消融靶點(diǎn)示意圖

隨訪：術(shù)后3個(gè)月行動(dòng)態(tài)心電圖和心電圖檢查，記錄所有患者的隨訪信息。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的臨床特征（表1）：經(jīng)消融標(biāo)測(cè)確定46例患者的室性早搏起源于右心室流出道，經(jīng)過3個(gè)月隨訪，1例患者失訪，2例患者拒絕再次行消融治療，43例RVOT-PVC患者未復(fù)發(fā)的, 共134個(gè)有效消融點(diǎn)，未出現(xiàn)心包積液等并發(fā)癥。根據(jù)右心室流出道消融靶點(diǎn)的解剖位置，43例患者被分為間隔組（n=20）和游離壁組（n=23），兩組在年齡、性別、體重指數(shù)、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、室性早搏負(fù)荷等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

有效消融點(diǎn)的電生理參數(shù)分析（表2）：134個(gè)有效消融點(diǎn)的平均壓力為（12.0±7.5）g。間隔組有70個(gè)有效消融點(diǎn)，平均消融壓力為（13.0±9.4）g ；游離壁組有64個(gè)有效消融點(diǎn)，平均消融壓力為（11.0±4.4）g；兩組的消融壓力及壓力-時(shí)間指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）,而雙極電壓及阻抗差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。間隔組和游離壁組的消融壓力RSD分別為71.5%和40.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 43例未復(fù)發(fā)患者的臨床特征（±s）

表1 43例未復(fù)發(fā)患者的臨床特征（±s）

注： *室性早搏負(fù)荷為動(dòng)態(tài)心電圖24小時(shí)右心室流出道起源的室性早搏總數(shù)

年齡 (歲) 40±14 43±13 33±15 0.098左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 63±5 64±5 62±4 0.555

表2 有效消融點(diǎn)的電生理參數(shù)分析（±s）

表2 有效消融點(diǎn)的電生理參數(shù)分析（±s）

注：RSD：相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)偏差。-:無

有效消融點(diǎn) (個(gè)) 134 70 64 -阻抗 (Ω) 140±10 141±9 139±7 0.707

有效消融點(diǎn)的消融壓力分布情況：在134個(gè)有效消融點(diǎn)中，22個(gè)（16%）有效消融點(diǎn)的壓力＜5 g，71%有效消融點(diǎn)的消融壓力在5～20 g范圍內(nèi)（圖2）。間隔組和游離壁組分別有39%和74%有效消融點(diǎn)的消融壓力分布在5～15 g（壓力適中區(qū)），其余有效消融點(diǎn)的消融壓力＜5 g或＞15 g，兩組間壓力分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖3。

圖2 134個(gè)有效消融點(diǎn)的消融壓力分布情況

圖3 間隔組和游離壁組有效消融點(diǎn)的消融壓力分布情況

不同消融壓力下電壓及阻抗比較（圖4）：隨著消融壓力增加，電壓和阻抗也相應(yīng)增加，消融壓力＜5 g、5～15 g、＞15 g三種情況下的電壓和阻抗差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），但雙極電壓和阻抗在消融壓力的分布下有數(shù)值重疊。

圖4 不同消融壓力下的雙極電壓和阻抗比較

3 討論

本研究用壓力感知導(dǎo)管消融RVOT-PVC，分析了消融放電時(shí)右心室流出道的消融壓力。本研究發(fā)現(xiàn)，RVOT-PVC消融放電時(shí)的平均有效壓力為（12.0±7.5）g，右心室流出道常見消融部位間隔側(cè)和游離壁側(cè)的消融壓力大小存在明顯差異，且兩個(gè)部位消融壓力分布趨勢(shì)及相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)偏差也顯著不同，游離壁側(cè)的壓力集中在5～15 g之間，表明游離壁側(cè)的RVOT-PVC需要更加適中且穩(wěn)定的組織接觸壓力。

消融壓力有很重要的臨床價(jià)值，盡管阻抗、電壓等因素可能影響治療效果，但是消融導(dǎo)管與組織的接觸壓力是決定消融損傷的重要因素,消融導(dǎo)致的局部心肌損傷可以終止室性早搏[8]。在沒有壓力感知導(dǎo)管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)組織接觸壓力下，能否達(dá)到有效消融與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)密切相關(guān)[9]。壓力感知導(dǎo)管對(duì)消融壓力的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可以使術(shù)者避免因?qū)Ч?組織接觸壓力不足而造成無效消融損傷，從而改善治療效果，降低心律失常的復(fù)發(fā)率。既往研究發(fā)現(xiàn)，消融時(shí)壓力不足10 g時(shí)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率達(dá)100%，而消融壓力超過20 g 時(shí)，隨訪12個(gè)月時(shí)80%的患者未復(fù)發(fā)心房顫動(dòng)[10]。更重要的是，壓力感知導(dǎo)管可以通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管與組織的接觸壓力，從而避免過高的組織接觸壓力，降低心肌穿孔等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[11,12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，消融壓力超過77 g時(shí)心包填塞的發(fā)生率明顯升高，而應(yīng)用壓力感知導(dǎo)管實(shí)時(shí)監(jiān)控消融壓力并根據(jù)壓力調(diào)整導(dǎo)管-組織接觸壓力可以使心肌穿孔發(fā)生率降低23%[13,14]。

本研究進(jìn)一步確定了壓力感知導(dǎo)管的有效性，它可以監(jiān)測(cè)RVOT-PVC消融放電中的有效壓力。由于本研究主要分析了有效消融點(diǎn)的消融壓力，從而避免了標(biāo)測(cè)點(diǎn)及非消融靶點(diǎn)對(duì)結(jié)果的干擾，因此對(duì)臨床實(shí)際應(yīng)用更有價(jià)值。本研究直接比較右心室流出道常見消融部位間隔和游離壁的消融導(dǎo)管放電時(shí)的組織接觸壓力，發(fā)現(xiàn)間隔和游離壁消融壓力顯著不同，表明右心室流出道不同部位應(yīng)采用不同的消融壓力。由于右心室流出道間隔側(cè)和游離壁側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)不同，使得導(dǎo)管與心肌組織的貼靠壓力不同。同時(shí)，間隔和游離壁的壓力分布也不同，游離壁的壓力集中在適中的區(qū)域，表明游離壁消融需要更加適當(dāng)而穩(wěn)定的導(dǎo)管接觸力；而間隔側(cè)的壓力分布離散，表明在間隔側(cè)時(shí)導(dǎo)管操作靈活度高。

近幾年室性心律失常的導(dǎo)管消融已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，壓力感知導(dǎo)管可以協(xié)助術(shù)者對(duì)消融壓力進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，術(shù)者可對(duì)過高或過低的消融壓力進(jìn)行即刻調(diào)整，從而達(dá)到安全、有效的消融效果。然而，本研究僅是室性心律失常壓力感知導(dǎo)管消融的前導(dǎo)性研究，針對(duì)消融放電時(shí)不同壓力對(duì)心肌損傷深度及效果的影響需要進(jìn)一步研究，并且還需要進(jìn)一步探索RVOT-PVC的機(jī)制和壓力感知導(dǎo)管應(yīng)用，從而改善患者的臨床預(yù)后。