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        兩種不同血運(yùn)重建策略對2型糖尿病合并穩(wěn)定性冠心病復(fù)雜病變患者健康狀況的影響

        2018-07-30 07:29:44侯曉沛諸葛瑞琪田艷蒙許亮徐波吳永健
        中國循環(huán)雜志 2018年7期
        關(guān)鍵詞:心絞痛血糖因素

        侯曉沛,諸葛瑞琪,田艷蒙,許亮,徐波,吳永健

        《中國心血管病報(bào)告2016》顯示,我國心血管疾病以及糖尿病人數(shù)逐年增長[1]。對于2型糖尿?。═2DM)合并穩(wěn)定性冠心?。–AD)患者來說,如何選擇合適的血運(yùn)重建策略是臨床面臨的重要問題。近年來,隨著介入技術(shù)的發(fā)展,越來越多的CAD合并糖尿病的患者接受了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI),另一方面,冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)治療在復(fù)雜多支病變中的應(yīng)用仍然廣泛。治療的重要目標(biāo)不僅包括降低死亡率,更重要的是改善生活質(zhì)量。不同治療方式在目前臨床應(yīng)用中的實(shí)際情況如何,選擇不同的治療方案后的生活質(zhì)量如何,在國內(nèi)尚少見相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性地分析了不同治療方案的臨床特征,并調(diào)查了PCI或CABG的T2DM合并穩(wěn)定性CAD復(fù)雜病變患者的當(dāng)前生活質(zhì)量,以期對臨床治療方式的選擇以及心臟康復(fù)治療有一定指導(dǎo)意義。

        1 資料與方法

        研究對象:2014-07-01至2015-06-30期間,共有3 825例穩(wěn)定性CAD合并T2DM患者患者入選本研究(CABG組757例,PCI組3 068例)。術(shù)者依據(jù)血運(yùn)重建指南和患者的身體狀況選擇不同的治療策略,治療方案最終由患者和家屬商議后決定。本研究經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有參加者均簽署知情同意書。

        穩(wěn)定性CAD診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2013年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)指南[2],穩(wěn)定性CAD包括幾種情況:(1)具有穩(wěn)定性心絞痛或其他與冠狀動脈疾病相關(guān)癥狀的呼吸困難者;(2)先前已知有阻塞性或非阻塞性CAD癥狀的患者,隨著治療而變得無癥狀,需要定期隨訪;(3)第一次報(bào)告癥狀并被判斷為已經(jīng)處于慢性穩(wěn)定狀態(tài)的患者(例如因?yàn)闅v史記錄顯示類似癥狀已經(jīng)存在數(shù)月)。

        T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn):所有T2DM患者診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)具有糖尿病典型癥狀,任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L,或者空腹血糖≥7.0 mmol/L,或者餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L;(2)沒有典型癥狀,僅空腹血糖≥7.0 mmol/L,或餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L應(yīng)再重復(fù)檢查一次,仍達(dá)以上值者可確診為糖尿病;(3)沒有典型癥狀,僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或者餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L,糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L者可確診為糖尿病。

        排除標(biāo)準(zhǔn):急性冠狀動脈綜合征,冠狀動脈疾病以外的嚴(yán)重心臟病,嚴(yán)重神經(jīng)疾病,腫瘤,妊娠,圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者以及缺少本次研究需要的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)者。

        研究方法:收集3 825例穩(wěn)定性CAD合并T2DM患者的臨床及檢驗(yàn)資料,包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、既往疾病史及冠狀動脈造影檢查的結(jié)果。所有患者采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法[4]行選擇性冠狀動脈造影術(shù)。冠狀動脈SYNTAX評分是目前用于評價(jià)冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的重要工具[5,6]。采用SYNTAX評分系統(tǒng)對冠狀動脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)[7]。SYNTAX評分0~22分的病變定義為輕度,評分23~32分的病變定義為中度,≥33分的病變定義為重度。

        隨訪:在2017-01至2017-03期間對重度冠狀動脈病變(SYNTAX評分≥33分)的患者進(jìn)行了隨訪調(diào)查以評估患者目前的生活質(zhì)量。通過病歷記錄以及電話進(jìn)行隨訪,并使用改良的西雅圖心絞痛問卷(Seattle Angina Questionnaire,SAQ)分析了CABG與PCI兩種不同血運(yùn)重建策略對患者術(shù)后功能和情緒健康狀態(tài)的影響。共183例患者完成隨訪(CABG組患者119例,PCI組患者64例),平均隨訪時(shí)間約為2年。

        評分標(biāo)準(zhǔn):SAQ是一種針對CAD患者評估的特異性問卷[8]。本研究選取了三個(gè)量表來評估患者術(shù)后的生活質(zhì)量:體力活動受限性(Physical limitation,PL),心絞痛頻率(Angina frequency,AF)和生活質(zhì)量評估(Quality of life,QOL)。SAQ-PL量表主要描述日常生活活動能力,SAQ-AF中的問題分析心絞痛的頻率及其周期性,SAQ-QOL中的問題評估CAD對生活質(zhì)量的影響。為了簡化解釋,每個(gè)量表的分?jǐn)?shù)設(shè)為5級,分別為0~20分、21~40分、41~60分、61~80分、81~100分; 得分越高,功能狀態(tài)越好。當(dāng)SAQ-QOL >60分為生活質(zhì)量好(CABG組患者103例,PCI組患者54例),SAQQOL≤60分為生活質(zhì)量差(CABG組患者13例,PCI組患者8例)。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用單樣本K-S檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)連續(xù)性變量是否符合正態(tài)分布。非正態(tài)分布的變量以中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用秩和檢驗(yàn)分析;分類變量以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示,采用卡方檢驗(yàn)分析。使用單因素和多因素Cox回歸分析研究影響QOL的因素。選擇在單因素分析中顯示P值<0.05的因子用于多因素分析。P值<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        兩組患者基線資料分析(表1):PCI組3 068例患者中位年齡為60歲,其中80歲以上老年患者有40例(1.3%),65歲以上有921例(30.0%);男性占72.2%(2 214例),合并高血壓2 048例(66.8%),高脂血癥2 056例(67.0%)和吸煙史853例(27.8%),中位糖尿病病程為8年;術(shù)前SYNTAX評分中位數(shù)為11分,其中SYNTAX評分≥33分者為65例(2.1%),SYNTAX評分≥23分者有407例(13.3%)。CABG組757例患者中位年齡為61歲,其中80歲以上老年患者有4例(0.5%),65歲以上有257例(33.9%);男性占74.8%(566例),合并高血壓497例(65.7%),高脂血癥493例(65.1%)和吸煙史232例(30.6%),中位糖尿病病程為9年;術(shù)前SYNTAX評分中位數(shù)為25分,其中SYNTAX評分≥33分者有119例(15.7%),SYNTAX評分≥23分者有311例(41.1%)。

        表1 兩組患者基線情況[例(%)]

        兩組患者生活質(zhì)量結(jié)果(表2):SYNTAX評分≥33分的患者(共184例)進(jìn)行了為期約2年的生活質(zhì)量情況的隨訪,共收回183份有效問卷。除去隨訪期間死亡患者(PCI組2例,CABG組3例),共178例,其中PCI組(62例)的隨訪時(shí)間為(24.9±3.8)個(gè)月,CABG組(116例)為(25.4±3.5)個(gè)月。CABG組的89.7%(104/116)和PCI組的90.3%(56/62)的患者在日?;顒訒r(shí)沒有限制或只有輕微限制。CABG組81.9%(95/116)的患者和PCI組的79.0%(49/62)患者其日常生活中沒有或僅有輕微心絞痛發(fā)作。CABG組88.8%(103/116)的患者的反應(yīng)是“對生活質(zhì)量基本滿意或多數(shù)情況滿意”,在PCI組中這一反應(yīng)占87.1%(54/62)。

        兩組患者生活質(zhì)量影響因素的單因素、多因素分析結(jié)果:兩組研究人群生活質(zhì)量評分高低(SAQQOL)與年齡、性別、SYNTAX評分、心肌梗死病史、PCI史、吸煙史、高脂血癥等均無明顯相關(guān)性(表3、4)。在CABG組,生活質(zhì)量的重要影響因素是慢性阻塞性肺疾病(COPD)史、高血壓、CAD家族史以及腦血管病史。對單因素分析中有意義的變量及心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析最終結(jié)果顯示,COPD史(HR= 3.78,95%CI: 2.31~6.17,P<0.001)和高血壓(HR=1.77,95%CI: 1.19~2.64,P=0.005)為 CABG組生活質(zhì)量評分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

        表2 兩組患者不同血運(yùn)重建方式對體力活動、心絞痛頻率、生活質(zhì)量的影響分級[例(%)]

        表3 CABG組單因素及多因素結(jié)果分析

        表4顯示,在PCI組糖尿病病程是介入術(shù)后SAQ-QOL評分的重要危險(xiǎn)因素(HR=1.05,95%CI:1.01~1.09,P=0.019),在調(diào)整了年齡、性別、高血壓、高脂血癥、吸煙史等危險(xiǎn)因素后,糖尿病病程是影響SAQ-QOL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=1.08,95%CI:1.03~1.14,P=0.003)。

        表4 PCI組單因素及多因素結(jié)果分析

        3 討論

        在本研究中,我們比較了CABG與PCI兩種不同血運(yùn)重建方式對T2DM合并穩(wěn)定性CAD復(fù)雜病變患者的長期健康狀況的影響。研究有幾個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)。首先,在2年的隨訪時(shí)間中,CABG組和PCI組患者之間的健康狀況或生活質(zhì)量沒有太大的差異。其次,對于不同的血運(yùn)重建策略而言,影響生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素也不同。

        既往有研究比較了CABG與PCI對CAD多支血管病變患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響。一般來說,與PCI相比,CABG在初始血運(yùn)重建后的最初1~3年中心絞痛緩解效果更好[9]。早期比較球囊血管成形術(shù)與CABG的研究結(jié)果表明,CABG在前3年隨訪中在功能狀態(tài)和心絞痛頻率方面較介入治療緩解更多[10,11]。但隨著血運(yùn)重建技術(shù)的進(jìn)步,CABG相比PCI提供的益處逐漸減少。例如,隨著裸金屬支架的引入和再狹窄的減少[12,13],CABG相對于PCI對接受多支血管重建術(shù)的患者的健康狀態(tài)仍有臨床獲益,但差距減小[14,15]。藥物洗脫支架(DES)問世后,CABG比PCI對于血運(yùn)重建術(shù)后的生活狀態(tài)的獲益差距更小[16-18]。這些趨勢表明,DES的引入減少了重復(fù)血運(yùn)重建的概率。DES技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)是否會消除CABG在糖尿病人群中的優(yōu)勢目前仍是未知的。

        對于合并復(fù)雜病變CAD的糖尿病患者,CABG在減少死亡、心肌梗死或卒中復(fù)合終點(diǎn)上較PCI具有顯著優(yōu)勢[19,20]。盡管如此,由于CABG治療的卒中發(fā)生率較高以及恢復(fù)期較長,一些患者傾向于侵入性較小的PCI策略[21]。此外,在老年患者中,保持良好的生活質(zhì)量是血運(yùn)重建治療后的一個(gè)重要問題。日本一項(xiàng)針對八旬老年患者的研究顯示,PCI較CABG可改善老年患者的生活質(zhì)量,心功能差以及血運(yùn)重建后的殘余狹窄可能為影響其生活質(zhì)量的因素[22]。德國一項(xiàng)研究顯示,PCI提高了低風(fēng)險(xiǎn)的80歲以上穩(wěn)定性心絞痛患者的生活質(zhì)量[23]。這些結(jié)果表明,對于預(yù)期壽命有限的患者(由于年齡增長或多種并發(fā)癥),生活質(zhì)量改善是其主要目標(biāo),PCI被認(rèn)為是CABG的合理替代方案。

        我們的研究還發(fā)現(xiàn),在不同的選擇策略中,影響生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素也不同。糖尿病病程對于行PCI的患者影響較大,但并不是行CABG的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們認(rèn)為,出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能與冠狀動脈的不完全血運(yùn)重建頻繁發(fā)生有關(guān)。隨著病程的延長,糖尿病患者冠狀動脈病變更加彌漫、遠(yuǎn)端病變多、動脈粥樣硬化的程度和再狹窄率普遍增高,因此,PCI并不能改變糖尿病患者具有攻擊性特征的冠心病進(jìn)程,反復(fù)進(jìn)行的不完全血運(yùn)重建可能導(dǎo)致了患者生活質(zhì)量的下降。我們的結(jié)果還顯示,COPD史以及高血壓是行CABG手術(shù)患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究顯示,COPD患者的心血管疾病發(fā)病率較高,患者行CABG術(shù)后的長期生存率有所降低,可能的原因是COPD引起的缺氧可以加重動脈粥樣硬化的改變[24];其次,COPD可導(dǎo)致開胸手術(shù)的患者恢復(fù)緩慢,引起生活質(zhì)量降低。

        作為一項(xiàng)回顧性研究,本研究也存在以下不足。首先,目前為止只進(jìn)行了一次QOL評估。下一步我們將對這些患者進(jìn)行長期跟蹤隨訪。其次,我們在研究時(shí)沒有加入患者的生化指標(biāo)比如血糖控制水平等,因此結(jié)果可能產(chǎn)生一定的偏倚,本研究使用多因素分析盡可能排除了混雜干擾因素。此外,由于選取條件的限制,我們研究隨訪的樣本量較少,下一步我們將擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪。

        總之,本研究結(jié)果表明,對于合并T2DM的穩(wěn)定性CAD復(fù)雜病變患者,PCI和CABG對心血管特異性健康狀況和生活質(zhì)量提供了益處,2年時(shí)CABG對于生活質(zhì)量的改善稍優(yōu)于PCI,但觀察到的差異很小。這些結(jié)果有待于更深一步的研究。

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