郭琪，胡嬌，張毅

（西安市胸科醫(yī)院外科，陜西 西安 710000）

淋巴結(jié)結(jié)核是一種十分常見(jiàn)的肺外結(jié)核病，據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，在兒童中約占全部肺外結(jié)核的52.9%，在成人中發(fā)病率略低于兒童，且大多都合并有肺部結(jié)核感染[1]。單純的淋巴結(jié)結(jié)核的診斷往往十分困難，尤其在早期更加困難，主要是因?yàn)榈湫偷呐R床表現(xiàn)不明顯，影像學(xué)缺乏特異性等。既往的結(jié)核診斷方法主要有抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核抗體三項(xiàng)檢測(cè)、PPD試驗(yàn)（tuberculin skin test，TST）等，但上述測(cè)方法的特異性和靈敏性尚不令人滿意，給結(jié)核早期診斷帶來(lái)了困難。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)廣泛用于結(jié)核病的診斷中，且具有較好的臨床效果[2-3]。但是，既往尚無(wú)研究針對(duì)單純淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-cell spot of tuberculosis，T-spot.TB）實(shí)驗(yàn)的相關(guān)性分析，旨在進(jìn)一步排除肺部結(jié)核感染等的影響，單純分析T-spot.TB對(duì)于淋巴結(jié)結(jié)核的意義。

本文通過(guò)對(duì)2015年9月1日～2017年2月1日就診于西安市胸科醫(yī)院的單純淋巴結(jié)腫大的患者（合并有肺部感染灶的排除）進(jìn)行T-spot.TB和TST實(shí)驗(yàn)，分析比較不同方法對(duì)于疾病診斷的靈敏度和特異性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月1日～2017年2月1日就診于西安市胸科醫(yī)院的單純淋巴結(jié)腫大（合并有肺部感染的排除，既往有結(jié)核接觸史的排除），并經(jīng)手術(shù)、淋巴結(jié)活檢或者穿刺病理進(jìn)行疾病確診的患者，共計(jì)148例。且所有兒童既往均行基礎(chǔ)卡介苗等免疫。

1.2 T-spot.TB實(shí)驗(yàn) 使用肝素抗凝管采集患者5 ml的外周靜脈血，用密度梯度離心法分離出外周血單個(gè)核細(xì)胞。在已包被抗γ-干擾素抗體微量板的4孔板中，分別加入4種不同的對(duì)照物進(jìn)行對(duì)比：陽(yáng)性對(duì)照物為植物血凝素、陰性對(duì)照物為AIM-V細(xì)胞培養(yǎng)液、結(jié)核桿菌特異混合多肽A[早期分泌抗原靶蛋白 6（early secreted antigenic target，ESAT-6）抗原]、結(jié)核桿菌特異混合多肽B[培養(yǎng)濾液蛋白10（culture filtrateprotein 10，CFP-10）抗原]，后在上述4孔中每孔中加入含2.5×105個(gè)外周血單個(gè)核細(xì)胞，再將微量板放入二氧化碳培養(yǎng)箱培養(yǎng)16～20 h（環(huán)境為37℃，5%CO2），用PBS洗板4次后，加入堿性磷酸酶標(biāo)記的γ-干擾素抗體，PBS洗脫，顯色，PBS終止，最后計(jì)數(shù)斑點(diǎn)數(shù)，以測(cè)量孔點(diǎn)數(shù)是陰性對(duì)照的2倍以上或者比陰性對(duì)照多5個(gè)點(diǎn)為判定陽(yáng)性。

1.3 TST實(shí)驗(yàn) 選取0.1 ml含5個(gè)單位的結(jié)核桿菌純蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）對(duì)患者行前臂尺側(cè)皮內(nèi)注射，72 h后觀察結(jié)果。硬結(jié)的直徑≥10 mm或合并有水泡、雙圈考慮為T(mén)ST陽(yáng)性。

2 結(jié)果

根據(jù)病理結(jié)果，單純淋巴結(jié)腫大的患者分為淋巴結(jié)核組（48例），急慢性淋巴結(jié)炎組（90例），轉(zhuǎn)移性腫瘤（7例），惡性淋巴瘤（3例）。而在淋巴結(jié)結(jié)核組內(nèi)，根據(jù)淋巴結(jié)腫大位置分組：頸部（30例），腋下（15例），腹股溝（3例）；根據(jù)年齡分組，小于14歲（11例），大于14周歲（37例）；根據(jù)性別分組，男性20例，女性28例。

根據(jù)病理分組，淋巴結(jié)核組的TST及T-Spot.TB陽(yáng)性率均明顯高于非結(jié)核組，根據(jù)卡方檢測(cè)，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01）；根據(jù)配對(duì)卡法檢測(cè)，比較淋巴結(jié)核組患者TST與T-Spot.TB陽(yáng)性率（分別為66.7%和87.5%），T-Spot.TB陽(yáng)性率明顯高于TST，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

T-spot.TB對(duì)于單純淋巴結(jié)核診斷的靈敏度和特異性分別為87.5%和98%；而TST對(duì)于診斷的靈敏度和特異性分別為66.7%和85%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1和表2。

表1 不同疾病的TST及T-Spot.TB結(jié)果Table 1 The result of TST and T-spot.TB in different disease

表2 淋巴結(jié)核患者TST與T-Spot.TB陽(yáng)性率比較Table 2 Comparison of positive rates of TST and T-Spot.TB in patients with lymphatic tuberculosis

根據(jù)年齡性別等分組，患者的T-Spot.TB陽(yáng)性率與性別、包塊位置、年齡等均無(wú)相關(guān)性，具體見(jiàn)表3。

表3 不同分組的淋巴結(jié)核患者的T-Spot.TB陽(yáng)性率比較Table 3 Comparison of T-Spot.TB positive rates in different groups of patients with lymphoid tuberculosis

3 討論

結(jié)核病目前仍是危害公共衛(wèi)生安全的全球問(wèn)題之一，仍有較高的發(fā)病率和致殘致死率，且近年來(lái)仍有逐漸升高的趨勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道可能與免疫抑制性疾病發(fā)病率增高有關(guān)[4-5]。目前結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是病原學(xué)或病理學(xué)診斷，但是在疾病發(fā)病初期很難獲得。

淋巴結(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核中發(fā)病率最高的一種，且國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)告其患病率高達(dá)80%～90%，且大部分均合并有肺部感染[1]。但是，單純的淋巴結(jié)結(jié)核因缺少特異性表現(xiàn)，往往早期在臨床上很難診斷，甚至?xí)绊懼委煛Ｋ?，探討單純淋巴結(jié)結(jié)核早期診斷的意義就至關(guān)重要，并且具有十分重大的意義。

既往文獻(xiàn)曾有報(bào)道T-Spot.TB對(duì)于肺外結(jié)核的診斷的研究：Youden等報(bào)道T-spot.TB對(duì)于淋巴結(jié)核的靈敏度為55%[6]，這低于本實(shí)驗(yàn)的報(bào)道，這可能與國(guó)外環(huán)境、飲食生活習(xí)慣及治療監(jiān)測(cè)水平有關(guān)；國(guó)內(nèi)魯曦、李王平等曾報(bào)道γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)對(duì)于全部肺外結(jié)核診斷的整體靈敏度和特異性分別為81%和53%，但對(duì)于淋巴結(jié)的靈敏度88%[7],這與本研究報(bào)道的靈敏度相同，但特異性不如本研究報(bào)道，這可能與研究的入院條件有關(guān)，本研究單純研究T-Spot.TB實(shí)驗(yàn)與淋巴結(jié)結(jié)核的相關(guān)性，排除肺結(jié)核等感染。而這些結(jié)果均顯示，T-Spot對(duì)于淋巴結(jié)核的診斷具有很好的準(zhǔn)確性和特異性。

同時(shí)，本研究還針對(duì)年齡、淋巴結(jié)部位、性別等進(jìn)行分層研究，結(jié)果顯示T-Spot對(duì)于不同年齡、部位及不同性別的患者均具有相似的診斷準(zhǔn)確率。而本次研究入選的所有兒童均接受基礎(chǔ)免疫，說(shuō)明T-spot研究不受卡介苗免疫的干擾。

綜上所述，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在診斷淋巴結(jié)結(jié)核中具有良好的敏感性和特異性，對(duì)于單純淋巴結(jié)腫大的患者具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。