王海亮,阿米娜·哈布力,木尼熱阿·卡馬里,景瑛
(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科,吉林 長春 130021;2.新疆阿勒泰地區(qū)哈薩克醫(yī)醫(yī)院皮膚科,新疆 阿勒泰 836500)
雷諾病又稱肢端動脈痙攣癥,為肢端小血管陣發(fā)性痙攣性疾病,是由于周圍血管的交感神經(jīng)功能紊亂引起肢端小動脈痙攣,導(dǎo)致局部缺血的疾病。病因不明,寒冷或情緒激動是主要誘發(fā)因素,臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性四肢遠(yuǎn)端對稱性間歇發(fā)白、青紫和潮紅等彩色變化,局部溫度低,伴有疼痛、麻木等癥狀,變暖后恢復(fù)正常。常持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時不等。本病多見于40歲以下女性,女男比例5∶1[1]。中醫(yī)辨證治療雷諾病有明顯的優(yōu)勢。筆者認(rèn)為脾腎陽虛為本病之根本、營衛(wèi)不和為病機關(guān)鍵,扶陽固本、調(diào)和營衛(wèi)為治療的根本原則。本研究在2014年7月~2016年10月以桂枝湯合四逆湯治療雷諾病30例,取得明顯療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 病例來源于本科在2014年7月~2016年10月治療的60例雷諾病患者,采用隨機數(shù)字表法,按就診先后順序隨機分為兩組。治療組30例,男5例,女25例,平均年齡(23.8±6.7)歲,病程1個月~10年;對照組30例,男7例,女23例,平均年齡(24.3±7.2)歲,病程2個月~10年,兩組患者在年齡、性病、病情等方面,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著性差異,具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①肢端皮膚顏色改變間歇性發(fā)作;②缺乏器質(zhì)性周圍動脈閉塞的證據(jù);③對稱即兩側(cè)分布;④無免疫異常;⑤女性、發(fā)病年齡在25歲以下、自兒童起有對冷不耐受史;⑥甲皺壁毛細(xì)血管正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重合并癥者;②不按規(guī)定用藥者;③因藥物不良反應(yīng)而退出試驗者;④不能定期隨訪者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均知情同意并簽字。
1.2 治療方法 治療組:炮附片15 g(先煎)、干姜10 g、炙甘草10 g、桂枝15 g、白芍15 g、生姜15 g、大棗15 g。注:上述藥材飲片均來自本院中藥房。服用方法:將上述中藥按標(biāo)準(zhǔn)的方法煎煮,每劑400 ml,分2次口服,服藥后口服熱稀粥約200 ml,1劑/d。15 d為1個療程,連續(xù)治療4個療程后評價療效。
對照組:硝苯地平片(廣東華南藥業(yè)集團有限公司,國藥準(zhǔn)字H44023986)口服,每次10 mg,3次/d。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組患者治療情況,并在治療4個療程后進(jìn)行病情評估,判定療效、治療期間觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況,并統(tǒng)計發(fā)生率。
1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]痊愈:臨床癥狀完全消失,外界刺激不再誘發(fā)雷諾現(xiàn)象;顯效:臨床癥狀消失,外界刺激偶爾引起指(趾)發(fā)涼,但無顏色改變;好轉(zhuǎn):臨床癥狀基本消失,外界刺激偶有雷諾現(xiàn)象發(fā)作,但癥狀與體征較治療前明顯減輕;無效:癥狀與體征無改善。愈顯率=痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用t檢驗;以p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 4個療程后兩組治療效果比較 治療組與對照組臨床用藥療效比較4個療程結(jié)束后,治療組總有效率93.3%,對照組總有效率73.3%,兩組療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.027,P=0.029),見表1。
表1 兩組臨床療效比較(n,%)Table 1 Comparison of the clinical efficacy of two groups(n,%)
2.2 半年后兩組痊愈患者復(fù)發(fā)率比較 治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(χ2=5.634,p<0.05),見表2。
表2 兩組復(fù)發(fā)率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the recurrence rate in the two groups[n(%)]
2.3 不良反應(yīng) 治療組與對照組在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。
雷諾病屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”、“寒痹”范疇。有學(xué)者認(rèn)為本病病位在脾、腎、脈,涉及心、肝,病因病機多為本虛標(biāo)實,本虛多為氣血不足、脾腎陽虛,標(biāo)實多為寒凝、血瘀、氣滯、熱毒,提出了益氣溫經(jīng),散寒通脈法等五種治療方法[3]。雷諾病病因不明,但認(rèn)為可能與多種因素有關(guān),涉及血管α2交感神經(jīng)受體活性增加,內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙;含降鈣素基因相關(guān)多肽感覺運動神經(jīng)缺乏和一些中樞熱調(diào)節(jié)缺陷等。治療上主要采取目前沒有特效藥物,西醫(yī)用鈣通道阻斷劑、α受體阻滯劑、血栓烷合成抑制劑、降鈣素基因相關(guān)肽、前列環(huán)素等,嚴(yán)重者手術(shù)治療。但都療效不明確,尤其是遠(yuǎn)期療效差,且有一定不良反應(yīng),患者治療的依從性差[1]。
《素問·調(diào)經(jīng)論》:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”,指出了溫陽法是治療寒凝血瘀的大法。腎陽為全身陽氣之根本,對全身起著溫煦的作用,對血液的運行有推動作用。腎陽虛衰則有形寒肢冷、血液運行不暢等表現(xiàn)。脾主運化,為后天之本,脾所運化的水谷精氣是營氣的重要來源。衛(wèi)氣、營氣皆生于水谷,其清者為營,濁者為衛(wèi),營在脈中,衛(wèi)在脈外。脾陽虛衰,水谷精微化生不足,故出現(xiàn)營衛(wèi)化源不足,肌膚失養(yǎng)。筆者認(rèn)為,脾腎陽虛是本病之根,營衛(wèi)失和是發(fā)病關(guān)鍵,寒邪外襲是重要致病因素,病位在肢端肌腠,蒼白、青紫、潮紅為外在表現(xiàn),扶陽固本、調(diào)和營衛(wèi)為根本治療原則,故治療上采用桂枝湯合四逆湯治療本病。四逆湯是東漢張仲景《傷寒論》中治療少陰虛寒癥的主方,亦被中國藥典收載。該方具有廣泛的藥理作用,有溫中祛寒,回陽救逆的功效,用于陽虛欲脫,冷汗自出,四肢厥逆,脈微欲絕[4]。方中附子辛甘大熱,走而不守,能破陰回陽,通達(dá)內(nèi)外,宣通上下,并能通行十二經(jīng),振奮一身之陽,驅(qū)寒外出。研究發(fā)現(xiàn)附子有抗炎作用,能緩解外周性疼痛,但不影響中樞性疼痛[5]。干姜辛溫,守而不救逆,并能通行十二經(jīng),振奮一身之陽,附子與干姜相配伍,兩陽相得,猶如火上添薪,氣勢威猛,可使其回陽救逆之功大振,故戴元禮有“附子無干姜不熱”之說。二者大補脾腎之陽,驅(qū)寒外出,扶正祛邪,溫通血脈,為方中主藥。研究發(fā)現(xiàn)四逆湯對改善硬皮病癥狀、提高抗缺氧及抗寒能力、鎮(zhèn)痛等方面也具有明顯的作用[6]。
營衛(wèi)失和,是本病的病機關(guān)鍵。營行脈中,衛(wèi)行脈外,相互協(xié)調(diào),內(nèi)則灑塵五臟六腑,外則布散筋骨肌膚。衛(wèi)氣具有溫分肉肥腠理司開合的作用,寒邪傷陽,衛(wèi)外失司,寒性收引,脈絡(luò)痹阻,肌膚失養(yǎng),故肌膚蒼白不溫,甚則麻木、疼痛。寒氣外襲,正氣奮起抗邪,營衛(wèi)充斥于肌表,故寒去后皮膚紅斑青紫。邪去正復(fù),故皮膚恢復(fù)正常。桂枝湯,又名小陽旦湯、陽旦湯,出自《傷寒論》,具有辛溫解表,調(diào)和營衛(wèi)的功效。桂枝辛溫,具有發(fā)汗解肌,溫經(jīng)通脈,助陽化氣,散寒止痛之功效,桂枝配甘草辛甘化陽,鼓動陽氣,既有助于衛(wèi)氣衛(wèi)外散寒的功能,又能通絡(luò)止痛;芍藥味苦、酸,除血痹、通經(jīng)絡(luò)而內(nèi)斂,配甘草用可酸甘化陰和營,同時芍藥和甘草具有很好的緩急止痛作用。藥理實驗證明了芍藥甘草湯具有顯著的鎮(zhèn)痛抗炎作用,其作用優(yōu)于芍藥和甘草單方水煎液[7]。生姜配大棗可以鼓動胃氣,使氣血營衛(wèi)生化之源旺盛,氣血足,經(jīng)絡(luò)暢通,從而抵抗外邪能力加強,同時生姜具有解表散寒的作用?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),桂枝湯對體溫具有雙向調(diào)節(jié)作用;桂枝湯用藥后可使動物疼痛閾值增加從而具有鎮(zhèn)痛作用[8]。調(diào)和營衛(wèi)是桂枝湯的基礎(chǔ)功效,通過調(diào)和營衛(wèi),即能達(dá)到解肌發(fā)表、溫通經(jīng)脈等功效。桂枝湯合四逆湯具有溫陽固本、調(diào)和營衛(wèi)、通絡(luò)止痛的功效,恰中本病的病機。現(xiàn)代研究其具有抗寒、抗炎鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)的作用,全方多靶點聯(lián)合用藥,標(biāo)本兼顧,驅(qū)邪且不傷正。作者在選方用藥的過程中緊緊抓住脾腎陽虛、營衛(wèi)失和的本質(zhì)特點,扶陽固本,調(diào)和營衛(wèi),治病求本,并未采取疏肝解郁、活血化瘀之法。在服藥方法上借鑒桂枝湯服用方法,服藥后服用熱粥,鼓舞正氣,加強扶正驅(qū)邪效力。
對研究的結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行探討,在治療4個療程后,治療組的有效率要高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明本療法可以快速緩解病情,縮短病程,減輕患者痛苦。對照著患者口服硝苯地平片,短期效果尚可,長期效果較差。在治療過程中,兩組均沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果說明桂枝湯合四逆湯治療雷諾病,安全可靠,療效確切,為治療本病提供了參考思路。由于本病的病因病機比較復(fù)雜,沒有對患者進(jìn)行長期隨訪,對患者的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步探討研究。