林慧

（福建醫(yī)科大學附屬福州市第一醫(yī)院乳腺外科，福建 福州 350000）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一。世界范圍內，乳腺癌的發(fā)病率高居女性惡性腫瘤首位。乳腺癌對女性身心健康帶來嚴重不良影響，甚至對生命造成威脅，成為現(xiàn)代女性第一殺手。乳腺癌改良根治術是一種較為常見的臨床治療術式，淋巴結清掃是手術中的重要部分之一，然而淋巴結清掃術常造成胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)的嚴重損傷，引起上肢及腋窩皮膚發(fā)生異常，甚至誘導產(chǎn)生胸肌萎縮，對術后患者的生活質量產(chǎn)生影響[1]。相關研究表明：保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌手術可以降低患者術后麻木疼痛的癥狀，改善患者的預后，能夠提高患者的生存質量[2-3]。但一些臨床醫(yī)生認為上述術式不利于腋窩淋巴結徹底的清掃，會增加腫瘤的復發(fā)率以及轉移率。因此，本文主要探討保留胸前及肋間臂神經(jīng)在治療乳腺癌的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇于2013年1月～2014年12月來本院治療并且確診為乳腺癌的患者82例作為研究對象，患者均為女性患者，年齡23～66歲，平均年齡（43.0±3.5）歲。腫瘤位于右側者44例，左側者38例。根據(jù)乳腺癌TNM臨床分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期40例，Ⅲ期4例。全部排除了合并嚴重內科疾病及其他手術禁忌證者。隨機將所有患者分為觀察組41例，對照組41例。所有患者的年齡、性別及病情等臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者都同意且簽署同意書，且該方案通過倫理委員會的批準。

1.2 治療方法 所有患者均行保留胸大小肌的改良根治術式（Auchincloss手術）：①觀察組。行保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的手術。實施淋巴結清掃時，沿上下方向分離出胸大肌與胸小肌間的間隙，再分離出支配胸大肌的胸前神經(jīng)，使胸小肌內側緣呈游離狀態(tài)，從而使其對胸前神經(jīng)的內側支及胸肩峰動脈的胸肌支起保護作用，同樣使胸小肌外側緣呈游離狀態(tài)，對胸前神經(jīng)外側支起保護作用；游離暴露胸小肌的止點、暴露腋靜脈胸廓入口處及第3組淋巴結，施行淋巴結的清掃；徹底清掃后，將胸小肌往前輕輕牽拉，以暴露第2組淋巴結，施行淋巴結的清掃；依次類推，然后清掃第1組淋巴結。暴露并保留肋間臂神經(jīng)通?？捎?種途徑：a.經(jīng)腋靜脈下方；b.經(jīng)肋間臂起始部；c.經(jīng)背闊肌。因肋間臂起始部神經(jīng)位置相對固定，易于暴露，我們多采用第二種方法。即按從上至下的順序清掃胸壁直至第2肋間時，在前、側胸壁交界處可清晰看到垂直胸長神經(jīng)的神經(jīng)，直徑約2 mm，即為肋間臂神經(jīng)，自內向外仔細輕柔打開肋間臂神經(jīng)淺表的軟組織，使其充分游離至胸上壁內側，充分切除應該切除的組織[4]；對于神經(jīng)有多個分支的，盡量保存其主干或其上方的分支，若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)與淋巴結粘連明顯，則放棄對該支神經(jīng)的保留[5]。②對照組。行不保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的手術。兩組其余操作均相同。清掃完成后均用42～45℃的蒸餾水對手術創(chuàng)面進行沖洗，并用5-Fu 1.0浸泡創(chuàng)面。腋下放置優(yōu)質的硅膠負壓引流管，注意引流管的位置，避免牽拉、壓迫、吸附神經(jīng)。手術后均根據(jù)患者病理結果、分期、分子分型進行規(guī)范的化療、放療、靶向及內分泌等治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量以及淋巴結清掃數(shù)。經(jīng)過30～36個月的隨訪，觀察患者腫瘤復發(fā)轉移率來評價手術的療效。記錄患者手術后胸肌萎縮及患側上臂及腋部感覺異常的并發(fā)癥的發(fā)生率。胸肌萎縮以患者術后隨訪時胸肌超聲圖像厚度減少至健側胸肌厚度的2/3以上為錄入標準，上臂麻木感及腋窩疼痛等感覺異常以患者主訴類似電刺激樣不適感等癥狀結合醫(yī)師查體與健側對比為錄入標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、出血量及淋巴結清掃情況比較研究組術中出血及淋巴結清掃數(shù)目與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義，兩組手術時間相比，差異具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后腫瘤復發(fā)及轉移率比較 觀察組患者保留胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)，經(jīng)過30～36個月的隨訪，出現(xiàn)復發(fā)轉移的患者共4例（9.76%）；對照組復發(fā)轉移的患者共5例（12.20%），差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較 對兩組所有患者進行術后30～36個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組（保留胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)）出現(xiàn)胸肌萎縮的癥狀者0例，出現(xiàn)腋窩疼痛的患者2例，出現(xiàn)上臂的麻木感的患者2例，相關并發(fā)癥發(fā)生率9.76%；對照組（不保留胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)）患者中，出現(xiàn)胸肌萎縮者9例，出現(xiàn)腋窩疼痛的患者6例，出現(xiàn)上臂的麻木感的患者14例，相關并發(fā)癥發(fā)生率70.7%。觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組患者（p＜0.05），見表3。

表1 兩組手術中情況比較（Table 1 Compare the operation situation of the two groups

表1 兩組手術中情況比較（Table 1 Compare the operation situation of the two groups

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值出血量153.98±15.34 156.63±16.54 0.775 0.441手術時間92.16±11.61 106.98±12.11 5.656 0.000淋巴結清掃數(shù)21.1±5.2 21.9±5.8 0.658 0.513

表2 兩組腫瘤轉移或復發(fā)率的比較（n，%）Table 2 Compare the rate of postoperative recurrence and metastasis in the two groups(n，%)

表3 比較兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率[n（%）]Table 3 Compare incidence of postoperative complications in the two groups[n(%)]

3 討論

全球乳腺癌的發(fā)病率一直呈現(xiàn)上升的趨勢，乳腺癌是目前常見的一種臨床惡性腫瘤性疾病之一。有資料顯示［6］，全球范圍內每年約有167.1萬人發(fā)生乳腺癌，并且每年乳腺癌病死人數(shù)約為52.2萬人。隨著臨床上對乳腺癌的不斷認識及治療觀念的更新和轉變，其治療已進入綜合治療的時代，形成乳腺癌的局部治療及全身治療并重的全新治療模式，即根據(jù)腫瘤病理特性、分期分型及患者身體狀況，酌情實施手術、化療、放療、內分泌治療及生物靶向治療等手段聯(lián)合治療。但最常用的治療方法仍為外科手術，范圍包括乳腺及腋窩淋巴結，淋巴結的手術包括前哨淋巴結活檢及腋窩淋巴結的清掃，術式可有全乳房的切除術及保乳手術。在能保留乳房的情況下進行手術切除乳腺癌是乳腺癌手術的發(fā)展趨勢，同樣能達到徹底切除腫瘤的目的。縮小手術范圍，并不意味著手術越來越簡單，而是越來越精細[7]。在乳腺癌的手術過程中，切除前哨淋巴結檢測，往往出現(xiàn)轉移一般就須行腋窩淋巴結的清掃，而在清除淋巴結的同時容易損傷胸前及肋間臂神經(jīng)，從而導致女性患者術后繼發(fā)胸肌萎縮、上肢運動功能減退、相應腋窩及上臂內側皮膚感覺持續(xù)障礙、麻木、燒灼及刺痛感等并癥狀[8]。這種疼痛感及感覺障礙的現(xiàn)象被稱為肋間臂神經(jīng)綜合征[9]。保留胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)的乳腺癌手術，在不損傷神經(jīng)的前提下，可最大限度的縮小手術的范圍，提高其生存質量。

從本研究結果顯示，從手術中情況看：兩組手術出血量及淋巴結清掃數(shù)無差異，但是對照組患者的手術時間顯著高于研究組，且差異具有統(tǒng)計學的意義（p＜0.05）。觀察組患者術中保留胸前及肋間臂神經(jīng)，經(jīng)過30～36個月的隨訪，出現(xiàn)轉移或復發(fā)的患者共4例（9.76%）；對照組復發(fā)或轉移的患者共5例（12.20%），差異無統(tǒng)計學意義；對兩組所有患者進行術后30～36個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組（保留肋間臂及胸前神經(jīng)）出現(xiàn)胸肌萎縮的癥狀者0例，出現(xiàn)腋窩疼痛的患者2例，出現(xiàn)上臂的麻木感的患者2例，相關并發(fā)癥發(fā)生率9.6%；腋窩疼痛1例患者在拔除負壓引流管后癥狀消失，余3例患者2個月內癥狀消失，考慮可能與術中牽拉挫傷鉗夾，術后壓迫、引流管吸附有關。對照組（不保留肋間臂及胸前神經(jīng)）患者中，出現(xiàn)胸肌萎縮者9例，出現(xiàn)腋窩疼痛的患者6例，出現(xiàn)上臂的麻木感的患者14例，相關并發(fā)癥發(fā)生率70.7%。觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組患者（p＜0.05），表明保留胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)的乳腺癌手術并不困難，熟悉神經(jīng)解剖及操作技巧后僅增加十幾分鐘時間，不影響淋巴清掃的徹底性，并不增加腫瘤的復發(fā)轉移率，并能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者術后生活質量。

綜上所述，保留胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)對治療乳腺癌有較好療效，且能后顯著降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者生活質量，有效控制腫瘤的復發(fā)率和轉移率，尤其適合Ⅰ、Ⅱ期的患者［10］，手術并不困難，具有較高的臨床應用價值。