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        血脂及止凝血水平與冠心病患者Gensini積分相關(guān)性的研究

        2018-07-28 05:57:10宋兵陳大年駱志剛王邦寧沈偉
        關(guān)鍵詞:脂蛋白冠脈膽固醇

        宋兵,陳大年,駱志剛,王邦寧,沈偉

        作者單位:1 230000 合肥,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

        急性冠脈綜合征是冠心病中常見的臨床綜合征,其主要的病理變化表現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈血管壁粥樣硬化斑塊形成,粥樣硬化斑塊纖維帽變薄破裂,使得血液凝固和纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變,進(jìn)而血栓形成,最終導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞。臨床上主要表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死以及心臟猝死四種形式[1,2]。病因較為復(fù)雜,其中血脂對(duì)其發(fā)生發(fā)展中起到十分重要的作用[1,2]。目前已公認(rèn)血脂成分及血液高凝固狀態(tài)已成為冠心病重要的危險(xiǎn)因素,尤其是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)[1,2]。但很少有人研究血脂成分及血液凝固對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。通過對(duì)我院冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的研究,進(jìn)而探討血脂及止凝血全套參數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變程度Gensini積分的之間的相關(guān)性?,F(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 研究對(duì)象與分組 連續(xù)入選2016年12月~2018年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院臨床診斷急性冠脈綜合征,且經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病的患者60例,其中男性41例,女性19例,年齡32~77(62.27±9.98)歲。冠心病的診斷由有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)師根據(jù)病史(包括既往因冠心病多次入院)、癥狀、體征及心電圖等臨床資料,同時(shí)結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影做出明確診斷。排除冠狀動(dòng)脈造影正常者、瓣膜性心臟病、各種類型的心肌病、先天性心臟病以及住院資料不全患者。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影Gensini評(píng)分分為兩組:冠狀動(dòng)脈造影Gensini積分≤42分組(簡(jiǎn)稱積分1組);冠狀動(dòng)脈造影Gensini積分>42分組(簡(jiǎn)稱積分2組)。

        1.2 方法

        1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影檢查 本研究入選的所有患者均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影,且均選擇經(jīng)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行手術(shù)。造影在常規(guī)體位下進(jìn)行多體位投射,有多名有經(jīng)驗(yàn)心血管冠脈介入資質(zhì)醫(yī)師裸眼判斷狹窄程度,冠狀動(dòng)脈直接狹窄直徑大于50%以上定義為冠心病[3]。

        1.2.2 Gensini評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分方法[3]根據(jù)造影結(jié)果狹窄程度,對(duì)每支冠狀動(dòng)脈病變血管的狹窄程度,進(jìn)行定量評(píng)定。本研究采用傳統(tǒng)的Gensini冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分,將每根冠狀動(dòng)脈血管的狹窄最重處作為該血管的狹窄程度。具體評(píng)分細(xì)則如下:當(dāng)冠狀動(dòng)脈血管直徑狹窄至0~25%,則計(jì)算為1分;當(dāng)冠狀動(dòng)脈血管直徑狹窄至25%~50%,則計(jì)算為2分;當(dāng)冠狀動(dòng)脈血管直徑狹窄至50%~75%,則計(jì)算為4分;當(dāng)冠狀動(dòng)脈血管直徑狹窄至75%~90%,則計(jì)算為8分;當(dāng)冠狀動(dòng)脈血管直徑狹窄至90%~99%,則計(jì)算為16分;當(dāng)冠狀動(dòng)脈血管直徑狹窄大于99%,則計(jì)算為32分。由于不同的冠狀動(dòng)脈對(duì)心肌供血發(fā)揮作用各不相同,因此我們針對(duì)不同的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行系數(shù)乘積得出該患者的該血管的積分。左主干病變乘以5;左前降支近段病變乘以2.5;左前降支中段病變乘以1.5;左前降支遠(yuǎn)段病變乘以1;第一對(duì)角支病變乘以1;第二對(duì)角支病變乘以0.5;左回旋支近段病變乘以2.5;回旋支遠(yuǎn)段和回旋支后降支均病變乘以1;回旋支后側(cè)支病變乘以0.5;右冠近、中、遠(yuǎn)段和后降支均病變乘以1。根據(jù)以上Gensini方法對(duì)每根冠狀動(dòng)脈包括分支進(jìn)行積分,最后匯總得出總分?jǐn)?shù)為總積分。

        1.2.3 血脂及止凝血測(cè)定方法 采用羅氏診斷上海有限公司試劑比色法檢測(cè)三酰甘油(TG),酶比色法檢測(cè)總膽固醇:(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、非高密度脂蛋白膽固醇(n-HDL)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C);應(yīng)用德國(guó)Diasys公司試劑免疫透射比濁法檢測(cè)載脂蛋白B(APOB)和載脂蛋白A(APOA);上海科華生物工程有限公司試劑粒子增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)脂蛋白(a)(LP(a));血脂檢測(cè)過程由德國(guó)Roche全自動(dòng)生化免疫分析儀cobas系統(tǒng)完成。采用法國(guó)stago公司試劑凝固法檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT-SEC)、血漿凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(PT-%)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(PT-INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT_SEC)、纖維蛋白原含量(FIB-G/L)、血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定(TTSEC);免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體(D-D)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP);止凝血七項(xiàng)檢測(cè)過程由法國(guó)stago公司STA-Revolution儀器完成。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(構(gòu)成比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者一般資料以及血脂和止凝血參數(shù)的比較 兩組患者性別、年齡、合并高血壓病、糖尿病、TG、HDL-C、n-HDL、VLDL、LDL-C、APOA、APOB、LP(a)、PT-SEC、PT-INR、APTT-SEC、FIB-G/L、TT-SEC、D-D、FDP比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。積分2組的TC、PT-%明顯高于積分1組(P<0.05)(表1)。

        2.2 全套血脂各指標(biāo)與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性分析 TC、n-HDL、LDL-C、APOA、APOB與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分明顯正相關(guān),相關(guān)系數(shù)r分別為0.426、0.356、0.344、0.267、0.3756(P均<0.05);而TG、HDL-C、LP(a)與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分無明顯相關(guān)性(P>0.05)(表2)。

        2.3 止凝血參數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分相關(guān)性分析 PT-%與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分有明顯正相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)r為0.269(P<0.05),其他參數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分均無相關(guān)性(P>0.05)(表3)。

        3 討論

        冠心病是近年來發(fā)病率及死亡率極高的心血管常見病之一[4]。其核心是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。血脂成分(主要是LDL-C)沉積于受損的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞,引發(fā)多種細(xì)胞炎性增生,脂質(zhì)池形成,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞,臨床表現(xiàn)為心肌缺血或梗死[5]。大量研究結(jié)果表明多種危險(xiǎn)因素均可以促成冠心病發(fā)生發(fā)展,但其中脂質(zhì)代謝異常和血液高凝狀態(tài)是其中最重要的因素之一[6]。

        表1 兩組患者一般臨床資料和血脂水平、止凝血參數(shù)比較

        表2 血脂水平與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分相關(guān)性分析

        表3 止凝血參數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分相關(guān)性分析

        血漿總膽固醇的含量與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成密切相關(guān)。血液中所有脂蛋白所含膽固醇總稱血漿總膽固醇[7]。既往有研究表明血漿膽固醇濃度與冠脈狹窄嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)度呈正相關(guān),即血清總膽固醇水平隨冠脈狹窄程度的加重而增高,它與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展密切相關(guān),是冠心病發(fā)病的一個(gè)重要因素[7]。本研究發(fā)現(xiàn)血漿總膽固醇含量與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分(即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度)明顯正相關(guān),相關(guān)系數(shù)r為0.426(P<0.05)。冠狀動(dòng)脈造影Gensini積分>42分組血漿總膽固醇含量明顯高于冠狀動(dòng)脈造影Gensini積分≤42分組(P<0.05),即血漿總膽固醇含量越高,冠脈病變?cè)街???赡苁且驗(yàn)檠獫{總膽固醇升高,產(chǎn)生大量的氧自由基導(dǎo)致血液粘度上升,導(dǎo)致血脂氧化即氧化低密度脂蛋白o(hù)xLDL含量增加,加速血小板的粘附與血管壁導(dǎo)致血栓形成[7]。

        LDL是膽固醇主要的運(yùn)輸形式[8]。LDL顆粒小,易與進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜下層形成脂質(zhì)池,成為粥樣斑塊脂質(zhì)核心的主要成分[8]。因此,LDL升高是促發(fā)和推進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的最主要的危險(xiǎn)因素[8]。大量臨床及流行病學(xué)研究資料顯示:高血漿總膽固醇和低密度脂白升高人群的冠心病發(fā)病率明顯上升,因此LDL-C和TC水平升高在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用[8],成為冠脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):LDL-C與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分明顯正相關(guān),相關(guān)系數(shù)r為0.344(P<0.05)。而冠狀動(dòng)脈造影Gensini積分>42分組的LDL-C含量與冠狀動(dòng)脈造影Gensini積分≤42分組LDL-C含量無明顯差異,可能與本研究的樣本量過少有關(guān)。因此本研究結(jié)果更進(jìn)一步證實(shí)LDL-C和TC水平升高在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用。

        Lp(a)是一種富含糖的蛋白質(zhì),該脂蛋白不能轉(zhuǎn)化為其它脂蛋白。流行病學(xué)和前瞻性研究已顯示Lp(a)與動(dòng)脈粥樣硬化性心臟疾病發(fā)病有明顯的相關(guān)性[9]??墒潜狙芯拷Y(jié)果發(fā)現(xiàn):冠狀動(dòng)脈造影Gensini積分>42分組Lp(a)值與冠狀動(dòng)脈造影Gensini積分≤42分組Lp(a) 值無明顯差異,這與以往報(bào)道基本不一致,可能因?yàn)楸狙芯康臉颖玖窟^少導(dǎo)致的偏倚。大量研究已經(jīng)證實(shí)Lp(a)與冠心病病變的嚴(yán)重程度有密切的聯(lián)系,其機(jī)制可能是因?yàn)長(zhǎng)p(a)與巨核細(xì)胞共存于冠脈粥樣斑塊中導(dǎo)致炎癥,進(jìn)一步刺激纖溶酶原抑制劑的分泌,打破血漿纖溶與凝血功能失衡,促成動(dòng)脈硬化及血栓形成的形成[10]。

        所有致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇總稱n-HDL[11]。n-HDL對(duì)于評(píng)價(jià)冠心病的嚴(yán)重程度具有極其重要的意義[11]。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次會(huì)議(NCEPATP-Ⅲ)提出n-HDL可作為降脂一個(gè)新指標(biāo)。中國(guó)專家建議:將n-HDL可作為L(zhǎng)DL-C的替代指標(biāo),作為預(yù)防和治療ASCVD危險(xiǎn)的次要干預(yù)靶點(diǎn)[11]。本研究結(jié)果n-HDL與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分明顯正相關(guān),相關(guān)系數(shù)r為0.356(P<0.05),這與以往報(bào)道基本一致。

        ApoA是HDL主要載脂蛋白[12],其功能是將外周組織細(xì)胞中過剩的膽固醇運(yùn)回肝臟,形成LDL顆粒,稱之為膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)[12]。同時(shí)ApoA它具有抗炎和抗氧化等作用,成為動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)保護(hù)因子[12]。而本研究結(jié)果顯示:APOA與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分明顯正相關(guān),相關(guān)系數(shù)r為0.267(P<0.05)。這種相反結(jié)果,可能是由于本研究樣本量過小,選擇病例不典型以及Gensini積分評(píng)價(jià)體系造成的偏差有關(guān)。

        ApoB是構(gòu)成LDL的重要蛋白[12],其功能是轉(zhuǎn)運(yùn)總膽固醇并與LDL受體結(jié)合的功能,因此apoB水平升高導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成可能性明顯增加[12]。本研究結(jié)果表明:ApoB與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分明顯正相關(guān),相關(guān)系數(shù)r為0.3756(P<0.05)。本研究結(jié)果更進(jìn)一步證實(shí)載脂蛋白ApoB的水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度明顯正相關(guān),而且冠脈狹窄越嚴(yán)重,ApoB水平越高。

        缺乏血小板的血漿中加入過量的組織因子后,凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,導(dǎo)致血漿凝固所需的時(shí)間叫凝血酶原時(shí)間[13]。凝血酶原時(shí)間是反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的指標(biāo),也是臨床抗凝治療的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)凝血酶原時(shí)間與冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分有明顯正相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)r為0.269(P<0.05),可能是由于血液凝固性發(fā)生改變加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程有關(guān)。

        總之,本研究結(jié)果證實(shí)血脂分析及止凝血參數(shù)可以用于預(yù)測(cè)早發(fā)性冠脈粥樣硬化患者的重要危險(xiǎn)因素,為臨床提供一定的指導(dǎo)價(jià)值。

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