宋兵，陳大年，駱志剛，王邦寧，沈偉

作者單位：1 230000 合肥,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

急性冠脈綜合征是冠心病中常見的臨床綜合征，其主要的病理變化表現(xiàn)在冠狀動脈血管壁粥樣硬化斑塊形成，粥樣硬化斑塊纖維帽變薄破裂，使得血液凝固和纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變，進(jìn)而血栓形成，最終導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞。臨床上主要表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死以及心臟猝死四種形式[1,2]。病因較為復(fù)雜，其中血脂對其發(fā)生發(fā)展中起到十分重要的作用[1,2]。目前已公認(rèn)血脂成分及血液高凝固狀態(tài)已成為冠心病重要的危險因素，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）[1,2]。但很少有人研究血脂成分及血液凝固對冠心病患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。通過對我院冠心病患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的研究，進(jìn)而探討血脂及止凝血全套參數(shù)與冠狀動脈病變程度Gensini積分的之間的相關(guān)性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 連續(xù)入選2016年12月～2018年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院臨床診斷急性冠脈綜合征，且經(jīng)過冠狀動脈造影證實為冠心病的患者60例，其中男性41例，女性19例，年齡32～77（62.27±9.98）歲。冠心病的診斷由有經(jīng)驗臨床醫(yī)師根據(jù)病史（包括既往因冠心病多次入院）、癥狀、體征及心電圖等臨床資料，同時結(jié)合冠狀動脈造影做出明確診斷。排除冠狀動脈造影正常者、瓣膜性心臟病、各種類型的心肌病、先天性心臟病以及住院資料不全患者。根據(jù)冠狀動脈造影Gensini評分分為兩組：冠狀動脈造影Gensini積分≤42分組（簡稱積分1組）；冠狀動脈造影Gensini積分＞42分組（簡稱積分2組）。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影檢查 本研究入選的所有患者均進(jìn)行冠狀動脈造影，且均選擇經(jīng)橈動脈路徑進(jìn)行手術(shù)。造影在常規(guī)體位下進(jìn)行多體位投射，有多名有經(jīng)驗心血管冠脈介入資質(zhì)醫(yī)師裸眼判斷狹窄程度，冠狀動脈直接狹窄直徑大于50%以上定義為冠心病[3]。

1.2.2 Gensini評分系統(tǒng)評分方法[3]根據(jù)造影結(jié)果狹窄程度，對每支冠狀動脈病變血管的狹窄程度，進(jìn)行定量評定。本研究采用傳統(tǒng)的Gensini冠狀動脈狹窄程度評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，將每根冠狀動脈血管的狹窄最重處作為該血管的狹窄程度。具體評分細(xì)則如下：當(dāng)冠狀動脈血管直徑狹窄至0～25%，則計算為1分；當(dāng)冠狀動脈血管直徑狹窄至25%～50%，則計算為2分；當(dāng)冠狀動脈血管直徑狹窄至50%～75%，則計算為4分；當(dāng)冠狀動脈血管直徑狹窄至75%～90%，則計算為8分；當(dāng)冠狀動脈血管直徑狹窄至90%～99%，則計算為16分；當(dāng)冠狀動脈血管直徑狹窄大于99%，則計算為32分。由于不同的冠狀動脈對心肌供血發(fā)揮作用各不相同，因此我們針對不同的冠狀動脈進(jìn)行系數(shù)乘積得出該患者的該血管的積分。左主干病變乘以5；左前降支近段病變乘以2.5；左前降支中段病變乘以1.5；左前降支遠(yuǎn)段病變乘以1；第一對角支病變乘以1；第二對角支病變乘以0.5；左回旋支近段病變乘以2.5；回旋支遠(yuǎn)段和回旋支后降支均病變乘以1；回旋支后側(cè)支病變乘以0.5；右冠近、中、遠(yuǎn)段和后降支均病變乘以1。根據(jù)以上Gensini方法對每根冠狀動脈包括分支進(jìn)行積分，最后匯總得出總分?jǐn)?shù)為總積分。

1.2.3 血脂及止凝血測定方法 采用羅氏診斷上海有限公司試劑比色法檢測三酰甘油（TG），酶比色法檢測總膽固醇:（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、非高密度脂蛋白膽固醇（n-HDL）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；應(yīng)用德國Diasys公司試劑免疫透射比濁法檢測載脂蛋白B(APOB)和載脂蛋白A（APOA）；上?？迫A生物工程有限公司試劑粒子增強免疫比濁法檢測脂蛋白(a)（LP(a)）；血脂檢測過程由德國Roche全自動生化免疫分析儀cobas系統(tǒng)完成。采用法國stago公司試劑凝固法檢測血漿凝血酶原時間（PT-SEC）、血漿凝血酶原時間活動度（PT-%）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT-INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT_SEC）、纖維蛋白原含量（FIB-G/L）、血漿凝血酶時間測定（TTSEC）；免疫比濁法檢測D-二聚體（D-D）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）；止凝血七項檢測過程由法國stago公司STA-Revolution儀器完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料以及血脂和止凝血參數(shù)的比較 兩組患者性別、年齡、合并高血壓病、糖尿病、TG、HDL-C、n-HDL、VLDL、LDL-C、APOA、APOB、LP(a)、PT-SEC、PT-INR、APTT-SEC、FIB-G/L、TT-SEC、D-D、FDP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。積分2組的TC、PT-%明顯高于積分1組（P＜0.05）（表1）。

2.2 全套血脂各指標(biāo)與冠狀動脈病變程度的相關(guān)性分析 TC、n-HDL、LDL-C、APOA、APOB與冠狀動脈病變Gensini積分明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r分別為0.426、0.356、0.344、0.267、0.3756（P均＜0.05）；而TG、HDL-C、LP(a)與冠狀動脈病變Gensini積分無明顯相關(guān)性（P＞0.05）（表2）。

2.3 止凝血參數(shù)與冠狀動脈病變Gensini積分相關(guān)性分析 PT-%與冠狀動脈病變Gensini積分有明顯正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r為0.269（P＜0.05），其他參數(shù)與冠狀動脈病變Gensini積分均無相關(guān)性（P＞0.05）（表3）。

3 討論

冠心病是近年來發(fā)病率及死亡率極高的心血管常見病之一[4]。其核心是冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成。血脂成分（主要是LDL-C）沉積于受損的冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)多種細(xì)胞炎性增生，脂質(zhì)池形成，導(dǎo)致冠狀動脈管腔狹窄甚至閉塞，臨床表現(xiàn)為心肌缺血或梗死[5]。大量研究結(jié)果表明多種危險因素均可以促成冠心病發(fā)生發(fā)展，但其中脂質(zhì)代謝異常和血液高凝狀態(tài)是其中最重要的因素之一[6]。

表1 兩組患者一般臨床資料和血脂水平、止凝血參數(shù)比較

表2 血脂水平與冠狀動脈病變Gensini積分相關(guān)性分析

表3 止凝血參數(shù)與冠狀動脈病變Gensini積分相關(guān)性分析

血漿總膽固醇的含量與冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成密切相關(guān)。血液中所有脂蛋白所含膽固醇總稱血漿總膽固醇[7]。既往有研究表明血漿膽固醇濃度與冠脈狹窄嚴(yán)重程度和危險度呈正相關(guān)，即血清總膽固醇水平隨冠脈狹窄程度的加重而增高，它與動脈粥樣硬化的進(jìn)展密切相關(guān)，是冠心病發(fā)病的一個重要因素[7]。本研究發(fā)現(xiàn)血漿總膽固醇含量與冠狀動脈病變Gensini積分（即冠狀動脈粥樣硬化程度）明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.426（P＜0.05）。冠狀動脈造影Gensini積分＞42分組血漿總膽固醇含量明顯高于冠狀動脈造影Gensini積分≤42分組（P＜0.05），即血漿總膽固醇含量越高，冠脈病變越重?？赡苁且驗檠獫{總膽固醇升高，產(chǎn)生大量的氧自由基導(dǎo)致血液粘度上升，導(dǎo)致血脂氧化即氧化低密度脂蛋白o(hù)xLDL含量增加，加速血小板的粘附與血管壁導(dǎo)致血栓形成[7]。

LDL是膽固醇主要的運輸形式[8]。LDL顆粒小，易與進(jìn)入動脈內(nèi)膜下層形成脂質(zhì)池，成為粥樣斑塊脂質(zhì)核心的主要成分[8]。因此，LDL升高是促發(fā)和推進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的最主要的危險因素[8]。大量臨床及流行病學(xué)研究資料顯示：高血漿總膽固醇和低密度脂白升高人群的冠心病發(fā)病率明顯上升，因此LDL－C和TC水平升高在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用[8]，成為冠脈病變的獨立危險因素之一[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：LDL-C與冠狀動脈病變Gensini積分明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.344（P＜0.05）。而冠狀動脈造影Gensini積分＞42分組的LDL-C含量與冠狀動脈造影Gensini積分≤42分組LDL-C含量無明顯差異，可能與本研究的樣本量過少有關(guān)。因此本研究結(jié)果更進(jìn)一步證實LDL－C和TC水平升高在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用。

Lp(a)是一種富含糖的蛋白質(zhì)，該脂蛋白不能轉(zhuǎn)化為其它脂蛋白。流行病學(xué)和前瞻性研究已顯示Lp(a)與動脈粥樣硬化性心臟疾病發(fā)病有明顯的相關(guān)性[9]?？墒潜狙芯拷Y(jié)果發(fā)現(xiàn)：冠狀動脈造影Gensini積分>42分組Lp(a)值與冠狀動脈造影Gensini積分≤42分組Lp(a) 值無明顯差異，這與以往報道基本不一致，可能因為本研究的樣本量過少導(dǎo)致的偏倚。大量研究已經(jīng)證實Lp(a)與冠心病病變的嚴(yán)重程度有密切的聯(lián)系，其機制可能是因為Lp(a)與巨核細(xì)胞共存于冠脈粥樣斑塊中導(dǎo)致炎癥，進(jìn)一步刺激纖溶酶原抑制劑的分泌，打破血漿纖溶與凝血功能失衡，促成動脈硬化及血栓形成的形成[10]。

所有致動脈粥樣硬化膽固醇總稱n-HDL[11]。n-HDL對于評價冠心病的嚴(yán)重程度具有極其重要的意義[11]。美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次會議（NCEPATP-Ⅲ）提出n-HDL可作為降脂一個新指標(biāo)。中國專家建議：將n-HDL可作為LDL-C的替代指標(biāo)，作為預(yù)防和治療ASCVD危險的次要干預(yù)靶點[11]。本研究結(jié)果n-HDL與冠狀動脈病變Gensini積分明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.356（P＜0.05），這與以往報道基本一致。

ApoA是HDL主要載脂蛋白[12]，其功能是將外周組織細(xì)胞中過剩的膽固醇運回肝臟，形成LDL顆粒，稱之為膽固醇的逆轉(zhuǎn)運[12]。同時ApoA它具有抗炎和抗氧化等作用，成為動脈粥樣硬化的一個保護(hù)因子[12]。而本研究結(jié)果顯示：APOA與冠狀動脈病變Gensini積分明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.267（P＜0.05）。這種相反結(jié)果，可能是由于本研究樣本量過小，選擇病例不典型以及Gensini積分評價體系造成的偏差有關(guān)。

ApoB是構(gòu)成LDL的重要蛋白[12]，其功能是轉(zhuǎn)運總膽固醇并與LDL受體結(jié)合的功能，因此apoB水平升高導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成可能性明顯增加[12]。本研究結(jié)果表明：ApoB與冠狀動脈病變Gensini積分明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.3756（P＜0.05）。本研究結(jié)果更進(jìn)一步證實載脂蛋白ApoB的水平與冠狀動脈狹窄程度明顯正相關(guān)，而且冠脈狹窄越嚴(yán)重，ApoB水平越高。

缺乏血小板的血漿中加入過量的組織因子后，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，導(dǎo)致血漿凝固所需的時間叫凝血酶原時間[13]。凝血酶原時間是反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的指標(biāo)，也是臨床抗凝治療的重要監(jiān)測指標(biāo)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)凝血酶原時間與冠狀動脈病變Gensini積分有明顯正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r為0.269（P＜0.05），可能是由于血液凝固性發(fā)生改變加速動脈粥樣硬化進(jìn)程有關(guān)。

總之，本研究結(jié)果證實血脂分析及止凝血參數(shù)可以用于預(yù)測早發(fā)性冠脈粥樣硬化患者的重要危險因素，為臨床提供一定的指導(dǎo)價值。