程永紅，吉茂禮

陜西省商洛市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科(商洛 726000)

主題詞 風(fēng)濕性心臟病 血栓形成 抗凝血酶Ⅲ 組織型纖溶酶原激活物 嘧啶二聚體

風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)是由于長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作的風(fēng)濕性心瓣膜炎而導(dǎo)致的心瓣膜損害性疾病，其發(fā)病率比較高[1]。研究認(rèn)為風(fēng)濕性心臟病患者易形成血栓，其最大風(fēng)險(xiǎn)是左心房?jī)?nèi)血栓脫落造成重要臟器栓塞[2]。本文通過(guò)檢測(cè)風(fēng)濕性心臟病患者血漿vWF:Ag﹑D-D﹑PIC水平和AT-Ⅲ：A，探討其變化與風(fēng)心病血栓形成與進(jìn)展的關(guān)系。

資料和方法

1 一般資料 選擇2015年7月至2017年7月于陜西省商洛市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就醫(yī)或住院的風(fēng)心病患者62例。所有患者行超聲心動(dòng)圖檢查，依據(jù)超聲心動(dòng)圖提示是否有心內(nèi)附壁血栓形成分為血栓組和無(wú)血栓組。血栓組30例，男13例，女17例，平均年齡(51.6±12.7)歲；無(wú)血栓組32例，男13例，女19例，平均年齡(49.6±13.2)歲；所有研究對(duì)象均未行心臟瓣膜置換術(shù)，無(wú)嚴(yán)重心功能不全及嚴(yán)重肝、腎功能不全。風(fēng)濕性心臟病診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)濕病學(xué)分會(huì)，風(fēng)濕熱診斷和治療指南[3]。選取同期體檢健康者31例做為對(duì)照組，男12例，女19例，平均年齡(49.0±12.5)歲，且無(wú)血栓病及家族史，采樣時(shí)無(wú)其它疾病，2周內(nèi)未用任何藥物。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并得到所有研究對(duì)象的知情許可。

2 檢測(cè)方法 所有受檢測(cè)者禁食12 h采集靜脈血，枸椽酸鈉抗凝，血與抗凝劑比例為9∶1，3000 r/min離心15 min，2 h內(nèi)測(cè)定完成。血漿vWF：Ag、D-D 、AT-Ⅲ：A和PIC測(cè)定采用Sysmex CA-7000全自動(dòng)血凝儀， 試劑采用德國(guó)Siemens公司的試劑盒。

結(jié) 果

1 各組血漿vWF：Ag、D-D、PIC水平和AT-Ⅲ：A結(jié)果比較 見表1。風(fēng)心病兩病例組血漿vWF：Ag、D-D和PIC水平分別與對(duì)照組比較顯著增高，而AT-Ⅲ：A則顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。血栓組vWF：Ag、D-D和PIC分別與無(wú)血栓組比較，顯著增高，而AT-Ⅲ：A則顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 血漿vWF：Ag、D-D、PIC水平和AT-Ⅲ：A檢測(cè)結(jié)果比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01；與無(wú)血栓組比較，#P<0.01

2 相關(guān)性分析 在血栓組和無(wú)血栓組中，血漿D-D水平分別與vWF：Ag、PIC水平具有正相關(guān)性，而與AT-Ⅲ：A具有負(fù)相關(guān)性(r=0.839，0.863，-0.829，P<0.01)，(r=0.799，0.813，-0.782，P<0.01)。

3 ROC曲線分析 見圖1。

圖1 各標(biāo)志物在診斷血栓形成中的ROC曲線

以血栓組和無(wú)血栓組為因變量，血漿D-D、vWF：Ag、PIC水平和AT-Ⅲ：A的AUC分別為[0.835(95%CI：0.736～0.935，P<0.01)；0.853(95%CI：0.764～0.943，P<0.01)；0.893(95%CI：0.820～0.966，P<0.01)；0.908(95%CI：0.829～0.987，P<0.01)]。根據(jù)SPSS統(tǒng)計(jì)結(jié)果計(jì)算出血漿D-D、vWF：Ag、PIC和AT-Ⅲ：A在最佳臨界值處診斷血栓進(jìn)展的敏感性和特異性分別為61.2%和80.3%、78.6%和81.2%、76.3%和86.7%、80.2%和93.6%。以上提示血漿D-D、vWF：Ag、PIC和AT-Ⅲ：A對(duì)評(píng)價(jià)風(fēng)心病血栓的形成有診斷意義。

討 論

風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病在我國(guó)比較常見，尤其是心內(nèi)栓子脫落是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活后形成血栓，血栓中的纖維蛋白激活組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)，后者活化纖溶酶，降解纖維蛋白形成D-二聚體。纖溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)抑制活化的t-PA，形成t-PAIC 復(fù)合物，而活化的纖溶酶則被α2-抗纖溶酶抑制形成 PIC復(fù)合物。因此認(rèn)為，t-PAIC，PIC都是血栓形成過(guò)程中的重要產(chǎn)物。t-PAIC 和PIC的水平反映了體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)活性，纖溶系統(tǒng)活化生成的產(chǎn)物是纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)和 D-二聚體[4]。研究認(rèn)為，在急性血栓形成條件下，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被活化，其激活物 t-PAIC 和 PIC 顯著升高。有報(bào)道認(rèn)為急性心肌梗死患者循環(huán)中t-PAIC 和 PIC 水平均高于對(duì)照組。提示 t-PAIC 和PIC分別作為纖溶激活因子和纖溶酶活化因子，均具有較好的血栓形成診斷價(jià)值[5]。另外的研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性骨科術(shù)后深靜脈血栓形成患者血漿PIC水平顯著增高，印證了PIC在血栓形成中的重要作用[4]。D-二聚體在血漿有較好的穩(wěn)定性和較高的敏感性，其水平可反映體內(nèi)的凝血酶活性和纖溶酶活性，可作為體內(nèi)血栓形成和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。外周血中D-二聚體水平增高反映了體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓高負(fù)荷狀態(tài)[6]。本文結(jié)果顯示風(fēng)濕性心臟病患者血漿PIC和D-二聚體顯著高于對(duì)照組，血栓組增高更明顯。提示風(fēng)心病血栓組患者體內(nèi)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)可能被形成的血栓激活，容易發(fā)生血栓脫落導(dǎo)致栓塞性疾病的發(fā)生。無(wú)血栓組兩標(biāo)志物的增高提示風(fēng)心病患者可能處于血栓前狀態(tài)，存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷被認(rèn)為是心血管疾病發(fā)生的始動(dòng)因素。vWF主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，其主要功能是促進(jìn)血小板與血管壁的黏附，從而促進(jìn)血栓的形成[7-8]。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可能釋放大量Vwf，vWF升高是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)物。進(jìn)一步對(duì)58例風(fēng)濕性心臟病患者的研究顯示，血栓狀態(tài)組血漿vWF水平顯著增高[9]。因此認(rèn)為，vWF對(duì)判斷血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)后有重要意義。本文結(jié)果顯示風(fēng)濕性心臟病患者血漿vWF：Ag明顯增高，提示患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損嚴(yán)重，其對(duì)血栓形成具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。進(jìn)一步的研究顯示vWF：Ag在血栓組和無(wú)血栓組存在差異性的表達(dá)，提示該指標(biāo)對(duì)血栓的形成有一定的診斷價(jià)值。

AT-Ⅲ由肝臟和內(nèi)皮細(xì)胞合成，在體內(nèi)平衡凝血過(guò)程，防止血栓形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用，其活性變化直接影響凝血-抗凝機(jī)制的動(dòng)態(tài)平衡。研究認(rèn)為，在血栓形成及發(fā)展過(guò)程中及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂過(guò)程中均發(fā)現(xiàn)有內(nèi)皮細(xì)胞受損，這種病理過(guò)程結(jié)果導(dǎo)致蛋白C，蛋白S和AT-Ⅲ合成減少[10].有報(bào)道認(rèn)為，AT-Ⅲ通過(guò)抑制凝血酶、IX因子、X因子的活性發(fā)揮抗凝作用，其可以使肝素的抗凝效果增加100倍[11]。提示過(guò)低的AT-Ⅲ活性可能促進(jìn)體內(nèi)的凝血過(guò)程。本文結(jié)果顯示風(fēng)濕性心臟病患者血漿AT-Ⅲ活性低于正常，提示該疾病的病變過(guò)程可能刺激體內(nèi)凝血活性的增強(qiáng)，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。血栓組較無(wú)血栓組AT-Ⅲ活性顯著降低.這反映了該組患者可能存在血栓的形成，容易發(fā)生血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期檢測(cè)其活性可預(yù)測(cè)風(fēng)心病患者的病程進(jìn)展，盡早干預(yù)，提高預(yù)后。

本文通過(guò)Pearson相關(guān)性分析顯示在風(fēng)濕性心臟病血栓組和無(wú)血栓組中，血漿vWF：Ag、PIC水平和AT-Ⅲ：A分別與D-D水平有顯著相關(guān)性(P<0.01)，推測(cè)這些標(biāo)志物與風(fēng)濕性心臟病血栓的形成及體內(nèi)的纖溶活性變化密切相關(guān)。本研究通過(guò)構(gòu)建ROC曲線分析顯示，血漿vWF：Ag、D-D、PIC水平和AT-Ⅲ：A對(duì)于風(fēng)濕性心臟病血栓形成的診斷有較高的曲線下面積，并且有較好的靈敏度和特異度，顯示這些標(biāo)志物有對(duì)于血栓的形成及血栓的病變進(jìn)展尤其是栓子的脫落有診斷意義。

綜上所述，檢測(cè)風(fēng)濕性心臟病患者血漿vWF：Ag、D-D、PIC水平和AT-Ⅲ：A，可用于判斷患者體內(nèi)的凝血活性和纖溶狀態(tài)，預(yù)測(cè)血栓發(fā)生的危險(xiǎn)程度，估計(jì)病情的發(fā)展?fàn)顩r。