祁亞斌,李武良,黨 嘉,劉治軍,金 雷,雷 凱,高校奇

1.西安市第九醫(yī)院普外二科(西安 710054)，2. 西安市第九醫(yī)院消化內(nèi)科(西安 710054)，3.西安市公安局安康醫(yī)院(西安 710100)

主題詞 消化系統(tǒng) 異物 消化系統(tǒng)外科手術(shù)

吞食消化道異物在強(qiáng)制戒毒及盜竊等犯罪嫌疑人中比較多見，其中大部分可以自行排出或通過(guò)胃鏡取出，但仍有一部分保守治療失敗或出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥，需要外科手術(shù)治療。自西安市第九醫(yī)院與西安市公安局安康醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體以來(lái)，我們對(duì)這類人群已實(shí)施各種胃腸道異物手術(shù)52例，現(xiàn)將這些病人的臨床資料做回顧性分析，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 自2015年12月至2017年10月我們共實(shí)施消化道異物手術(shù)52例，其中男48例，女3例，年齡20～56歲，平均年齡(34.6±10.6)歲。吞食時(shí)間2 d至4年，中位吞食時(shí)間4月。吞食物有打火機(jī)、釘子、鋼板、縫針、烤肉簽、筷子、扳手、曲別針、回形針、勺子柄、鋼針、鐵絲等各種物體，大部分銳性物體吞食前已經(jīng)磨鈍尖部或塑封處理。長(zhǎng)度4～25 cm，直徑或?qū)挾?～4 cm，數(shù)量不等，最多1例吞食長(zhǎng)11 cm、直徑2 mm的釘子23枚。異物位置在食管胃1例，胃20例，十二指腸10例，胃十二指腸3例，空回腸11例，結(jié)腸4例，胃腸外3例。穿孔共12例，其中食管穿孔1例，胃急性穿孔1例，胃慢性穿孔2例，十二指腸急性穿孔4例,空回腸慢性穿孔2例，乙狀結(jié)腸慢性穿孔2例，見表1。既往有胃腸道異物取出手術(shù)史12例。合并丙型肝炎病毒攜帶32例，乙型肝炎病毒攜帶3例，同時(shí)攜帶乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒3例，艾滋病1例，梅毒1例。

2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前除了按常規(guī)手術(shù)的化驗(yàn)檢查外，需行腹部立臥位、側(cè)位X線片，胸部及全腹CT平掃+重建，仔細(xì)評(píng)估異物的種類、大小、數(shù)目、位置、有無(wú)穿孔及與周圍器官的關(guān)系。對(duì)考慮異物在結(jié)腸者，按結(jié)腸手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。

表1 異物的位置分布及穿孔情況

3 手術(shù)方法 根據(jù)異物部位不同選擇切口，既往有腹部手術(shù)史者盡量利用原切口。本組病例開腹手術(shù)41例，腹腔鏡手術(shù)11例。對(duì)于胃、空回腸、結(jié)腸未穿孔者，分別在異物相應(yīng)部位切開、取出異物、縫合。已游離出胃腸道外者，2例位于大網(wǎng)膜，1例在直腸膀胱陷凹，腹腔鏡下分別找到后取出。食管胃的異物為一長(zhǎng)25 cm的筷子，切開胃壁取出。胃穿孔者取出異物后縫合穿孔。十二指腸異物未穿孔者9例(包括胃十二指腸均有異物者3例)，其中8例通過(guò)胃壁切口取出，1例推入空腸，切開小腸取出。4例十二指腸穿孔中，3例穿孔在降部和水平部交界處，1例在水平部和升部交界處穿孔，均給予經(jīng)穿孔處置入引流管于降部，接負(fù)壓吸引，引流管周圍縫合十二指腸穿孔，局部放置腹腔引流管，并將胃管經(jīng)幽門放入十二指腸一部分，空腸造瘺以早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。小腸慢性穿孔1例已形成小腸間內(nèi)瘺，給予切除部分小腸后吻合；另1例小腸慢性穿孔形成周圍膿腫，給予清理膿液，縫合穿孔小腸，局部放置引流管。1例乙狀結(jié)腸穿孔為吞食一11 cm×2 cm的勺子柄，柄部已刺入骨盆右側(cè)壁，給予腹腔鏡下取出異物，切除乙狀結(jié)腸周圍疤痕組織，閉合乙狀結(jié)腸切口。另一例乙狀結(jié)腸慢性穿孔患者吞食21枚長(zhǎng)10～15 cm、直徑2 mm的鋼針，鋼針?lè)謩e刺入骨盆左右側(cè)壁及膀胱，將乙狀結(jié)腸固定于骨盆，并有鋼針刺入膀胱形成結(jié)腸膀胱瘺，給予切除部分乙狀結(jié)腸，取凈異物，并切除部分膀胱壁后縫合，遠(yuǎn)端直腸關(guān)閉，近端乙狀結(jié)腸造瘺，見表2。

結(jié) 果

52例患者取出各種異物共209個(gè)，取凈率100%，治愈率100%。住院時(shí)間1～28 d，平均住院時(shí)間7 d。術(shù)后并發(fā)癥9例：切口感染5例，經(jīng)換藥處理后痊愈；粘連性腸梗阻1例，經(jīng)胃腸減壓、輸液等保守治療后緩解；1例于術(shù)后9 d出現(xiàn)切口全層裂開，給予重新切口減張縫合后痊愈。吞食筷子經(jīng)胃取出后，出現(xiàn)膿胸，給予放置胸腔閉式引流，留置胃管胃腸減壓，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管從全胃腸外營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，抗感染、支持等治療，24 d后痊愈。1例乙狀結(jié)腸穿孔者術(shù)后10 d出現(xiàn)直腸膀胱瘺，因已行乙狀結(jié)腸造瘺，故僅給予留置尿管后4周痊愈。

表2 手術(shù)方式的選擇(例)

討 論

消化道異物根據(jù)吞食異物史，結(jié)合影像學(xué)檢查?？纱_診。我們常規(guī)攝腹部X片及CT平掃，MSCT重建技術(shù)對(duì)臨床治療方案的選擇有重要價(jià)值，多可明確異物位置、大小、形狀、臨近結(jié)構(gòu)、有無(wú)穿孔及其對(duì)周圍臟器的影響，有利于臨床醫(yī)師對(duì)消化道異物進(jìn)行綜合評(píng)估[1-2]。但若金屬異物體積較大，由于CT中偽影嚴(yán)重而影響判斷。需要注意的是，手術(shù)當(dāng)日一定要再次攝X線片，觀察異物位置有無(wú)變化甚至排出[3]。我們有1例患者術(shù)前攝片未發(fā)現(xiàn)異物，患者不承認(rèn)有排出史，再次行CT檢查，明確異物已排出,避免了不必要的手術(shù)。

特殊人群提供的病史僅供參考，包括吞食的時(shí)間、數(shù)量，多數(shù)病人為了注射毒麻藥品，而謊稱腹痛劇烈，但是我們要做到不能不信又不能全信，警惕確實(shí)存在穿孔等合并癥，這就要求我們醫(yī)生結(jié)合查體及影像學(xué)資料綜合判斷，術(shù)中也不能僅滿足取出異物[4]，還要探查有無(wú)其他問(wèn)題。有1例病人術(shù)前1天訴腹痛，術(shù)中取出胃內(nèi)異物，未發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)及胃周異常，但向下腹部探查，發(fā)現(xiàn)粘連帶引起內(nèi)疝，導(dǎo)致腸梗阻。我們?nèi)〕霎愇锖?，常?guī)在手術(shù)室術(shù)中攝片，明確異物取凈后再出手術(shù)室，我們建議對(duì)多枚異物更應(yīng)如此。

由于解剖上幽門環(huán)、十二指腸上曲、下曲、空腸曲、回盲瓣的存在，加之十二指腸大部分為腹膜后位器官，較固定，理論上異物容易滯留的部位在胃、十二指腸、末端回腸[5]，我們的資料也能證實(shí)這一點(diǎn)，但在既往有腹部手術(shù)史患者中，由于小腸粘連，異物常滯留在粘連小腸的近端。乙狀結(jié)腸也是一個(gè)較長(zhǎng)銳性異物不易通過(guò)且可能穿孔的位置，尤其是乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)者。異物能否排出與其長(zhǎng)度及橫徑直接相關(guān)，通常認(rèn)為長(zhǎng)度>10 cm、直徑>2.5 cm的異物自行排出可能性小，當(dāng)然這并非絕對(duì)。

穿孔是消化道異物常見的并發(fā)癥，胃、空回腸、乙狀結(jié)腸多表現(xiàn)為慢性穿孔，較少發(fā)生彌漫性腹膜炎，患者可以長(zhǎng)期沒(méi)有明顯癥狀，也不影響飲食。我們有3例較細(xì)的金屬異物完全在胃腸外，其中2例在大網(wǎng)膜，1例在直腸膀胱陷凹，術(shù)中探查胃腸道沒(méi)有任何穿孔后征象。但是十二指腸穿孔4例均表現(xiàn)為急性穿孔，有明顯的腹膜炎表現(xiàn)，1例穿孔超過(guò)20 h的患者，已發(fā)生膿毒性休克?？紤]為十二指腸液含胰液、膽汁，刺激性強(qiáng)，大網(wǎng)膜也不易到達(dá)，故難以包裹局限。

在西方國(guó)家，吞食的消化道異物80%～90%自行排出，約10%～20%的上消化道異物需要內(nèi)鏡取出，僅1%的異物需要外科手術(shù)治療[6]，因此目前處理消化道異物主要有自然排出、內(nèi)鏡處理、外科手術(shù)三種方法[7-8]。但在這類特殊人群吞食異物中，由于為主動(dòng)吞食，體積一般較大，自行排出率低，需要手術(shù)治療的比率相對(duì)較高[9]。手術(shù)指征包括：不能自行排出的異物，一般認(rèn)為超過(guò)1周異物位置沒(méi)有變化；胃鏡取出失敗的異物；合并穿孔、梗阻、出血者；吞服的異物為毒品等特殊物品[10]。

消化道異物手術(shù)方式根據(jù)異物的位置、有無(wú)穿孔選擇個(gè)體性方案。胃、空回腸、結(jié)腸內(nèi)異物均可以安全地切開取出異物，然后縫合。對(duì)于十二指腸異物則不宜直接切開，可以通過(guò)胃或上段空腸取出。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于降部及水平部異物，游離十二指腸后，上推入胃內(nèi)比推入空腸更容易，6例十二指腸異物中我們通過(guò)胃取出5例，其中1例通過(guò)胃壁切口伸入卵圓鉗，從十二指腸降部取出10 cm長(zhǎng)鐵釘6枚。十二指腸穿孔是消化道異物的嚴(yán)重并發(fā)癥，但在特殊人群中常不能及時(shí)手術(shù)，致使周圍組織條件差，感染嚴(yán)重，加之這類人群本身愈合能力差，直接縫合瘺的發(fā)生率高，若發(fā)生十二指腸瘺，則后果嚴(yán)重[11-14]。本組4例十二指腸穿孔患者，均通過(guò)穿孔處置入引流管于十二指腸降部，引出體外持續(xù)負(fù)壓吸引，以降低十二指腸內(nèi)壓，并在穿孔周圍再放置一根引流管，加行空腸造瘺早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這種方式操作簡(jiǎn)單，療效可靠，均取得滿意效果。

綜上所述，吞食異物的種類繁多、數(shù)量不等，滯留部位不同，有時(shí)合并穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料及術(shù)中探查結(jié)果，選擇個(gè)體化手術(shù)方案。