劉 賀，錢君榮，馬海峰，耿海霞，2

1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科(濟(jì)寧272029)，2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院口腔學(xué)院(濟(jì)寧272029)

主題詞 根管療法 根管沖洗劑 疼痛 冷凍療法

根管治療術(shù)是牙髓病和根尖周病首選的治療方法。根管治療期間以及根管治療后的疼痛控制對于牙髓病臨床實(shí)踐至關(guān)重要。有研究表明[1]，根管治療術(shù)后疼痛的發(fā)生率高達(dá)3%～58%。影響根管治療術(shù)后疼痛的多種因素包括牙髓及根尖周組織的狀態(tài)、術(shù)前疼痛、存在根尖周病變等[2-3]。術(shù)后疼痛的誘因可分為根尖周組織的機(jī)械性、化學(xué)性和(或)微生物創(chuàng)傷。這些根尖周損傷常導(dǎo)致根尖周炎癥反應(yīng)，即急性疼痛發(fā)作[4]。根管治療術(shù)后疼痛控制的方法包括預(yù)防性使用止痛藥和激素、使用長效麻醉劑、根向預(yù)備根管以及降低咬合[5]。冷療是一種歷史悠久的疼痛控制技術(shù)，常用于運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、手術(shù)的疼痛控制和術(shù)后照護(hù)[6-7]。骨科、腹部、婦科和疝氣手術(shù)中短期使用冷療可有效減少水腫、疼痛、炎癥以及康復(fù)時(shí)間[8-9]。有學(xué)者研究了冷療的局部生理效應(yīng)和作用機(jī)制，冷療可減少組織中的熱量、降低溫度。當(dāng)溫度下降時(shí)，血管收縮，抑制水腫的形成。血管收縮也會(huì)減少細(xì)胞代謝，進(jìn)而減少細(xì)胞耗氧量，限制組織中自由基的產(chǎn)生。冷療也會(huì)影響神經(jīng)傳導(dǎo)，組織損傷時(shí)會(huì)激活一種特殊的神經(jīng)末梢—痛覺感受器。溫度感受器是一種溫度敏感的神經(jīng)末梢，也是一種疼痛感受器。組織溫度改變可激活溫度感受器。冷療激活這些溫度感受器，能夠阻斷脊髓中的痛覺感受[10]。大量研究探討了冷療的作用機(jī)制和效果;然而在一些研究中，冷療的使用周期、時(shí)長、使用方法和冷凍劑并不統(tǒng)一，無法得出可靠證據(jù)。目前僅有一項(xiàng)根管內(nèi)冷療減少牙根外表面溫度的相關(guān)研究。該研究在根管內(nèi)使用5 min冷鹽水，發(fā)現(xiàn)冷療可減少牙根外表面溫度4 ℃。作者推測冷療可在根尖周組織中產(chǎn)生局部抗炎效應(yīng)[11]。然而，目前尚無研究探討冷療是否會(huì)減少一次性根管治療術(shù)后疼痛。因此本研究的目的是評估根管預(yù)備后使用冰生理鹽水終末沖洗，對不可復(fù)性牙髓炎患者術(shù)后疼痛的影響。

對象和方法

1 研究對象 該研究中納入于我院就診的140例年齡在18～57歲間的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有1顆診斷為不可復(fù)性牙髓炎的上頜或下頜牙。排除標(biāo)準(zhǔn)：患牙根尖發(fā)育不成熟或牙根吸收，嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者，孕婦，使用止痛藥或抗炎藥的患者，對阿替卡因過敏的患者。

2 研究分組、根管治療及視覺模擬評分(VAS) 知情同意后將患者隨機(jī)分為冷療組(n=70)和對照組(n=70)。對每一位患者編號(hào)，分發(fā)給患者密閉的信封，信封里有一張寫有分組名稱的紙，患者被隨機(jī)分至冷療組和對照組。其中冷療組70例(男28，女42)，年齡19～54歲，平均年齡(36.27 ±14.81)歲，切牙20顆，前磨牙22顆，磨牙28顆；對照組70例(男24，女46)，年齡18～57歲，平均年齡(35.41 ±13.72)，切牙30顆，前磨牙18顆，磨牙22顆。①冷療組：根管治療前，指導(dǎo)患者如何完成VAS，確定疼痛數(shù)值。記錄術(shù)前疼痛水平，使用含有1∶100000腎上腺素的4%阿替卡因麻醉，橡皮障隔離，開髓。拔髓后，使用#10 K銼疏通根管，電測工作長度，拍攝確定工作長度X線片。按照廠家推薦的方法使用ProTaper Next鎳鈦銼預(yù)備根管。更換鎳鈦銼時(shí)使用#10K銼通暢根管，使用31G根管沖洗針頭短于工作長度2 mm，5.25%次氯酸鈉1 ml沖洗根管20 s。然后使用3 ml 17%EDTA溶液沖洗1 min。根管機(jī)械預(yù)備和化學(xué)沖洗后，使用2.5℃冷鹽水5 ml沖洗根管5 min；冷鹽水在使用前存儲(chǔ)在冰箱(2.5℃)中。紙尖干燥根管，使用牙膠尖和AH Plus糊劑，熱牙膠連續(xù)波技術(shù)充填根管。流動(dòng)樹脂墊底，復(fù)合樹脂充填開髓窩洞。建議患者術(shù)后1周后行全冠修復(fù)。②對照組：根管治療前，指導(dǎo)患者如何完成VAS，確定疼痛數(shù)值。記錄術(shù)前疼痛水平，使用含有1∶100000腎上腺素的4%阿替卡因麻醉，橡皮障隔離，開髓。拔髓后，使用#10 K銼疏通根管，電測工作長度，拍攝確定工作長度X線片。按照廠家推薦的方法使用ProTaper Next鎳鈦銼預(yù)備根管。更換鎳鈦銼時(shí)使用#10K銼通暢根管，使用31G根管沖洗針頭短于工作長度2 mm，5.25%次氯酸鈉1 ml沖洗根管10 s。然后使用5 ml 17%EDTA溶液沖洗1 min。根管機(jī)械預(yù)備和化學(xué)沖洗后，使用25 ℃室溫生理鹽水(溫度計(jì)測量溫度)5 ml沖洗根管1 min。紙尖干燥根管，使用牙膠尖和AH Plus糊劑，熱牙膠連續(xù)波技術(shù)充填根管。流動(dòng)樹脂墊底，復(fù)合樹脂充填開髓窩洞。建議患者術(shù)后1周后行全冠修復(fù)。指導(dǎo)患者分別于術(shù)后24、48 h完成VAS。告知患者如術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛，可使用止痛藥或及時(shí)復(fù)診處理。通過電話聯(lián)系患者，詢問患者是否出現(xiàn)術(shù)后疼痛，是否使用止痛藥，并記錄VAS數(shù)值，0: 無疼痛;1～3:輕度疼痛;4～6:中度疼痛;7～9: 重度疼痛。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)確定數(shù)據(jù)分布。Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和 Studentt檢驗(yàn)分別分析非參數(shù)數(shù)據(jù)和參數(shù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

140例患者均于術(shù)后24 h和48 h后復(fù)診完成VAS，均未使用止痛藥。冷療組和對照組的平均術(shù)前疼痛分值為(2.1±0.7)和(2.3±0.8)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組間牙齒類型分布也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后24 h隨訪時(shí)，冷療組患者的VAS值顯著低于對照組(P<0.05)。在冷療組中，85.71%患者無術(shù)后疼痛，11.43%患者具有輕度疼痛，2.86%患者具有中度疼痛；在對照組中，68.57%患者無術(shù)后疼痛，25.71%患者具有輕度疼痛，5.72%患者具有中度疼痛，見表1。術(shù)后48 h隨訪時(shí)，疼痛分值明顯減少；冷療組中僅有4例患者(5.71%)具有輕度疼痛，對照組中有6例患者(8.57%)具有輕度疼痛。研究期間，無任何患者出現(xiàn)劇痛或急性疼痛發(fā)作?；颊咝詣e與術(shù)后疼痛之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。牙齒類型與術(shù)后疼痛之間也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表1 術(shù)后24 h對照組和冷療組術(shù)后疼痛水平比較 [例(%)]

表2 術(shù)后48 h對照組和冷療組術(shù)后疼痛水平比較 [例(%)]

討 論

根管治療過程中以及根管治療后的疼痛控制是醫(yī)生臨床實(shí)踐中需要實(shí)現(xiàn)的最重要的目標(biāo)之一。該研究評估了根管內(nèi)冷療對于不可復(fù)性牙髓炎患牙一次性根管治療術(shù)后疼痛控制效果的影響。該研究的結(jié)果表明，與對照組患者相比，使用2.5°C冰生理鹽水沖洗根管5 min可減少術(shù)后疼痛。

術(shù)后疼痛可能與注射或使用橡皮障夾造成的軟組織創(chuàng)傷、頜面疼痛或遺漏根管有關(guān)。因此，所有患者均按術(shù)前嚴(yán)格制定的方案治療，所有治療均由工作5年以上的醫(yī)生完成；與患者相關(guān)的影響因素僅為性別和牙齒類型，而數(shù)據(jù)分布表明兩組之間并無顯著差異。

本研究中的VAS值較低。患者術(shù)后并未出現(xiàn)急性術(shù)后疼痛、腫脹和/或麻木等癥狀或并發(fā)癥。77.14%患者一次性根管治療術(shù)后24 h隨訪時(shí)無任何疼痛。這一結(jié)果的原因可能是本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除了急性膿腫、牙髓壞死或再治療病例，治療中采取了嚴(yán)格的無菌措施以減少根管內(nèi)殘余微生物和細(xì)菌感染引起的急性疼痛發(fā)作。與對照組相比，冷療組術(shù)后疼痛明顯降低。沖洗液和/或充填材料超出根尖會(huì)引起異物反應(yīng)，造成根尖周組織中白細(xì)胞浸潤和巨噬細(xì)胞聚集。在根管治療期間，充填材料即便未超出根尖孔可誘發(fā)炎癥反應(yīng)。冷療可使血管收縮，抑制組織代謝和血液流速。牙根外表面溫度下降可抑制根尖周組織中的炎癥反應(yīng)、疼痛介質(zhì)的釋放以及水腫[11]。冷療可減少外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度。隨著溫度下降，神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度變慢，直至完全停止。然而，中度冷鹽水無法減少C纖維的傳導(dǎo)速度。冷療也可觸發(fā)溫度感受器，減少疼痛刺激傳導(dǎo)。以往文獻(xiàn)把這種效應(yīng)稱之為“抗刺激效應(yīng)”，可導(dǎo)致冷誘導(dǎo)的神經(jīng)失用癥。本研究中，使用冷鹽水終末沖洗根管可減少術(shù)后疼痛。冷療是一種安全宜用，無任何副作用的術(shù)后疼痛控制技術(shù)，特別適用于具有胃腸道疾病或?qū)χ雇此庍^敏的患者。臨床醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)冷療可減少術(shù)后止痛藥的使用。本研究結(jié)果未證實(shí)冷療可減少止痛藥的使用，因?yàn)樗谢颊吒苤委熀缶词褂弥雇此幓蚩寡姿帯?/p>

近期一項(xiàng)離體牙研究探討了冷療在根管治療中的應(yīng)用[11]。Vera等[11]發(fā)現(xiàn)使用2.5°C 冷鹽水沖洗根管5min可減少牙根外表面溫度，他們提出了根管內(nèi)冷療的方案，為本研究提供了框架。我們采用同樣的方案，使用2.5°C冷鹽水作為冷凍劑使用5 min。Vera等[11]也使用了一種負(fù)壓沖洗系統(tǒng)EndoVac以消除氣鎖效應(yīng)，確保沖洗液持續(xù)輸送至根尖。有研究表明，使用EndoVac也可以通過減少?zèng)_洗液超出根尖以降低根尖周炎癥反應(yīng)。本研究中使用31G側(cè)方開口沖洗針頭，沖洗時(shí)短于工作長度2 mm。因此，為了更安全的沖洗根管，我們按照以往研究的推薦，沖洗針頭距離根尖不短于2 mm。本研究中，與對照組相比，使用冷療可顯著減少根管治療術(shù)后疼痛，即便使用的是常規(guī)側(cè)方開口針頭。

綜上所述，冷療可減少活髓牙一次性根管治療術(shù)后疼痛。基于以上結(jié)果，我們認(rèn)為冷療是一種簡單、性價(jià)比高、 無副作用的一次性根管治療術(shù)后疼痛控制方法。后續(xù)研究將探討冷療在其他牙髓根尖周疾病中的應(yīng)用。尋找根管內(nèi)冷療的炎癥標(biāo)記物將有助于闡明其作用機(jī)制。