申慧慧，張慧弘

(東莞市高埗醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523200)

產(chǎn)后出血是造成孕婦死亡的最主要原因。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，有時可因前置胎盤剝離面出血難以控制而發(fā)生失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血，最終切除子宮、甚至死亡[1]。隨著新材料的引入及相應(yīng)檢測技術(shù)的提高，宮腔填塞術(shù)再次廣泛應(yīng)用于臨床[2]。為了尋求更為有效地治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的方法，筆者對水囊宮腔填塞與宮紗填塞的治療效果進行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2017年7月東莞市高埗醫(yī)院收治的因前置胎盤行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)的患者80例，術(shù)中檢查胎膜胎盤均完整，所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉，均出現(xiàn)產(chǎn)后出血，經(jīng)過子宮按摩，使用宮縮劑等方法效果均不佳。術(shù)前均無陰道炎，無凝血功能障礙。將80例患者按隨機數(shù)字表法分為2組：A組40例，初產(chǎn)婦26例、經(jīng)產(chǎn)婦14例，孕周34+1～41+2周，年齡19～38歲，其中中央型前置胎盤13例、部分性前置胎盤15例、邊緣性前置胎盤12例，術(shù)前術(shù)中出血量980～1980 mL、平均1302 mL；B組40例，初產(chǎn)婦28例、經(jīng)產(chǎn)婦12例，孕周33+4～41+3周，年齡20～40歲，其中中央型前置胎盤15例、部分性前置胎盤14例、邊緣性前置胎盤11例，術(shù)前術(shù)中出血量985～2060 mL、平均1422 mL。2組患者的年齡、孕周、前置胎盤類型及填塞前出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 治療方法

1)置入方法：A組采用水囊宮腔填塞治療。用大紗布壓迫出血的剝離面后見出血明顯減少后縫合子宮及腹壁各層，用22號雙腔(Foley)尿管，先于導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注入2 mL氣體檢查球囊是否漏氣，然后將氣體抽出，對陰道宮頸消毒后，取出填塞紗布，從宮頸放入導(dǎo)尿管，從氣囊注入生理鹽水90 mL，然后向下拉氣囊壓迫子宮下段可感受到阻力即可，陰道內(nèi)填塞紗布固定，雙腔導(dǎo)尿管另一端接集尿袋，收集并統(tǒng)計宮腔出血量。B組采用傳統(tǒng)宮腔填塞紗條法治療。取寬6 cm，長1.5 cm的四層紗布，用碘伏浸透、擠干，將紗條自子宮的一角起，從左至右填塞至子宮切口，不留空隙，將紗條另一端送入宮頸口外2 cm，自下而上均勻填塞宮頸下段至子宮切口水平，填塞完畢后觀察無活動性出血時縫合子宮。2)術(shù)后處理：保留尿管，密切監(jiān)測患者生命體征、液體出入量及陰道出血情況，必要時可行B超檢查是否存在隱匿性出血。填塞過程中使用光譜抗生素抗感染，術(shù)后監(jiān)測患者血常規(guī)，常規(guī)使用縮宮素，腹部加壓沙袋等。3)取出方法：取出前均使用縮宮素10 U靜脈滴注，常規(guī)會陰部消毒后，A組取出陰道內(nèi)填塞的紗布，慢慢放出水囊內(nèi)液體，待水囊放空后緩緩抽出，取出前做好輸血準備；B組則緩慢取出紗條。

1.3 觀察指標(biāo)

1)出血量：觀察2組填塞后24 h、填塞物取出后24 h出血量，A組采用吸引器內(nèi)血液量+集尿袋計算產(chǎn)后出血量，B組采用吸引器內(nèi)血液量+宮紗及血墊計算產(chǎn)后出血量(填塞前將產(chǎn)婦所用宮紗及血墊稱重，取出后將被血浸濕的敷料稱重，減去初始重量，按血液比重1.05換算為1 mL[3])；2)手術(shù)時間：A組為從陰道放置Foley雙腔管于宮腔開始至縫合子宮切口結(jié)束，B組為開始填塞紗布至結(jié)束的時間加上縫合子宮切口時間；3)術(shù)后并發(fā)癥：觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、白細胞增高(WBC>10×109L-1)、惡露異味、子宮切口異常、子宮切除及產(chǎn)后子宮大量出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料的比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組手術(shù)時間及填塞后24 h、填塞物取出后24 h出血量均較B組顯著減少(P<0.05)，見表1。2組術(shù)后均無惡露異味、子宮切除、產(chǎn)后子宮大量出血及子宮切口異常發(fā)生；A組術(shù)后白細胞增高9例，無切口感染發(fā)生，B組術(shù)后白細胞增高19例(47.5%)，切口感染1例(2.5%)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

組別n手術(shù)時間t/s出血量 V/mL填塞后24 h填塞物取出后24 hA組40305±17*141±37*14±3*B組40318±18185±4239±6

*P<0.05與B組比較。

3 討論

前置胎盤是嚴重威脅母嬰生命的妊娠期晚期并發(fā)癥，主要引起產(chǎn)后出血[4]。剖宮產(chǎn)是目前前置胎盤終止妊娠的主要方法，但是，由于前置胎盤附著于子宮下段，子宮下段的平滑肌相對較少，肌纖維收縮、縮復(fù)作用較弱，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不能使剝離面血竇完全閉合，故在胎盤娩出后，剝離面出血較多，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血。采用常規(guī)藥物止血、按摩子宮、可吸收線結(jié)扎出血點等方法止血效果不佳。也可結(jié)扎子宮動脈上行支，但前置胎盤所致的出血往往以子宮下段為主，其主要接受子宮動脈下行支及陰道動脈的血液供應(yīng)，所以結(jié)扎上行支難以起到良好的止血效果，而結(jié)扎下行支則

易損傷輸尿管，唯有結(jié)扎髂內(nèi)動脈才能有效控制剝離面出血，但結(jié)扎或栓塞子宮血管的操作技術(shù)要求高，費時[5-6]，臨床應(yīng)用限制較大。而且上述方法很可能導(dǎo)致最后子宮切除，術(shù)后喪失生育能力，給其生理心理及家庭都帶來極大負面影響，所以臨床上迫切需要一種操作簡單、止血快速的方法。

水囊宮腔填塞是將Foley尿管經(jīng)陰道宮頸置入宮腔，再將球囊打入0.9%氯化鈉注射液，操作簡單、快速。球囊膨脹后填塞宮腔使整個宮腔內(nèi)壓力增大，填塞的球囊整個壓迫子宮內(nèi)壁，致子宮螺旋動脈受壓，當(dāng)宮腔內(nèi)壓力上升至高于動脈壓，動脈的出血就會停止或減少;球囊同時壓迫靜脈，滲血減少，使得靜脈出血停止或減少;并且膨脹的球囊可以擴張子宮腔，壓迫刺激子宮內(nèi)壁，從而反射性引起子宮收縮達到止血的目的[7]。相對于紗布填塞，由于球囊膨脹后的流體靜壓具有可塑性，球囊形狀可以隨宮腔的形狀改變，更貼合子宮的內(nèi)腔，可充分填塞子宮從而壓迫內(nèi)壁[8]，達到止血效果。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間及填塞后 24 h、填塞物取出后24 h出血量均較B組顯著減少(P<0.05)，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明水囊宮腔填塞治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血具有操作簡便、快速，可在短時間內(nèi)控制出血，過程可逆，并發(fā)癥少等的優(yōu)點，且填塞物留置時間與傳統(tǒng)紗條填塞法無明顯差異。