董雙虎，何青云，龔志翔，王龍海

(江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330003)

經(jīng)鼻高流量氧療是通過(guò)無(wú)需密封的鼻塞管直接將空氧混合的高流量氣體輸送給患者的一種新的氧療方式。有研究[1]顯示，與普通氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣相比，經(jīng)鼻高流量氧療能明顯改善急性低氧性呼吸衰竭患者90 d生存率，且無(wú)顏面部壓瘡。Stéphan等[2]比較HFNC與NIV在改善心胸外科術(shù)后拔管后Ⅰ型呼吸衰竭患者氧合方面等效果，2組患者病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療24 h 后，NIV組出現(xiàn)皮膚壓瘡，而HFNC耐受性較好，由此證實(shí)HFNC可作為心臟外科術(shù)后患者拔管后的有效序貫治療措施。2015年10月至2017年3月，筆者對(duì)18例急性低氧性呼吸衰竭患者采用經(jīng)鼻高流量氧療治療，均取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的急性低氧性呼吸衰竭患者55例，均為全身麻醉術(shù)后的患者，氧合指數(shù)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，呼吸頻率≥25 次·min-1。排除合并高碳酸血癥、并發(fā)其他器官系統(tǒng)功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要使用血管活性藥物、需要緊急氣管插管及不能配合的患者。將55例患者按隨機(jī)雙盲法分為3組：FM組18例，年齡25～70歲；HFNC組18例，年齡27～72歲；NPPV組19例，年齡30～75歲。3組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組基線資料的比較

1.2 治療方法

FM組采用文丘里呼吸面罩行氧氣吸入，用氣泡式氧氣濕化裝置進(jìn)行濕化，常規(guī)氧濃度調(diào)節(jié)，給氧濃度控制在3～4 L·min-1，使患者指脈氧飽和度維持在92%～98%。

HFNC組采用呼吸濕化治療儀行經(jīng)鼻高流量氧療，初始設(shè)置溫度37 ℃，氣體流速40 L·min-1，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)合適的吸入氧濃度，使患者指脈氧飽和度維持在92%以上，根據(jù)患者主觀感受調(diào)節(jié)溫度及氣體濕化程度。

NPPV組采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)行經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣，潮氣量為7～10 mL·kg-1，呼氣末正壓為2～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，調(diào)節(jié)給氧濃度，使患者指脈氧飽和度維持在92%～98%，同時(shí)用加熱濕化器進(jìn)行濕化。

1.3 觀察指標(biāo)與舒適度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察3組治療前30 min和治療后2 h pH、呼吸頻率、心率(HR)、舒適度和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)水平的變化。

舒適度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按文獻(xiàn)[3]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3組治療后2 h pH、HR、PaCO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與同組治療前30 min比較，治療后2 h，HFNC組、NPPV組呼吸頻率下降和PaO2、SpO2水平均升高，F(xiàn)M組PaO2水平升高，NPPV組MAP水平下降，HFNC組舒適度評(píng)分升高(均P<0.05)；與FM組比較，HFNC組、NPPV組治療后2 h PaO2水平均升高(均P<0.05)；與HFNC組比較，NPPV組治療后2 h PaO2水平升高(P<0.05)；與FM組、HFNC組比較，NPPV組治療后2 h MAP水平下降(P<0.05)；與FM組、NPPV組比較，HFNC組治療后2 h舒適度評(píng)分升高(P<0.05)。見表2。

組別n時(shí)間pH呼吸頻率f/(min·次-1)PaCO2p/mmHgPaO2p/mmHgFM組18治療前30 min7.40±0.0328.2±5.440.0±4.054.6±4.2治療后2 h7.41±0.0427.8±4.640.6±5.769.2±10.4△HFNC組18治療前30 min7.41±0.0529.0±4.239.8±4.853.8±3.6治療后2 h7.40±0.0524.2±4.0△40.2±5.096.2±14.6△*NPPV組19治療前30 min7.39±0.0428.6±4.838.9±4.255.0±4.6治療后2 h7.42±0.0423.6±3.6△37.7±4.9121.6±22.8△*#組別n時(shí)間SpO2/%MAP p/mmHgHR f/(min·次-1)舒適度/分FM組18治療前30 min90.3±2.284.0±10.690.0±10.64.2±1.8治療后2 h94.0±2.083.3±9.888.4±9.45.2±0.8HFNC組18治療前30 min90.0±3.082.6±9.887.6±11.24.5±1.2治療后2 h96.8±1.2△80.6±8.889.0±12.08.2±1.3△##NPPV組19治療前30 min90.8±2.683.2±11.288.6±12.64.7±1.4治療后2 h97.0±2.4△73.0±7.2△**90.0±10.44.2±1.1

△P<0.05與同組治療前30 min比較，*P<0.05與FM組比較，#P<0.05與HFNC組比較，**P<0.05與FM組、HFNC組比較，##P<0.05與FM組、NPPV組比較。

3 討論

急性低氧性呼吸衰竭是全身麻醉術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其可能原因是：1)麻醉藥物殘留，肌松藥代謝不完全致使呼吸抑制，呼吸肌乏力。2)全身麻醉術(shù)后小氣道塌陷，肺不張，部分腹部手術(shù)后腹內(nèi)壓增高致使膈肌上抬，呼吸困難。對(duì)急性低氧性呼吸衰竭的治療，首先是糾正低氧血癥，改善肺通氣。

本研究中，與同組治療前30 min比較，治療后2 h，HFNC組、NPPV組PaO2、SpO2水平均升高，提示經(jīng)鼻高流量氧療治療急性低氧性呼吸衰竭患者可糾正機(jī)體缺氧的狀態(tài)。本研究中，與FM組比較，HFNC組、NPPV組治療后2 h PaO2水平均升高(P<0.05)，提示HNFC組和NPPV組在改善缺氧方面優(yōu)于FM組。在一般情況下，經(jīng)鼻高流量氧療平均能產(chǎn)生4 cmH2O的壓力。在閉口呼吸時(shí)，壓力可高達(dá)7 cmH2O[4-5]，產(chǎn)生類似于持續(xù)氣道正壓的作用，其相比于普通的面罩給氧，能增加患者的功能殘氣量，尤其對(duì)全身麻醉術(shù)后肺不張的患者，有良好的肺復(fù)張效果[6]。另外，經(jīng)鼻高流量氧療可以作為全身麻醉術(shù)后發(fā)生急性低氧性呼吸衰竭的一線治療方式，其恒定的氧濃度，獨(dú)特的PEEP效應(yīng)，能有效改善患者的缺氧[7]。本研究中，與FM組、NPPV組比較，HFNC組治療后2 h舒適度評(píng)分升高(P<0.05)，其與文獻(xiàn)[7]研究的結(jié)果相一致，可能是因?yàn)榻?jīng)鼻高流量氧療有良好的主動(dòng)加溫、加濕裝置，同時(shí)能提供37 ℃、相對(duì)濕度100%的氣體，保證了纖毛黏液系統(tǒng)功能的完整，促進(jìn)痰液的排出[8]。