江 艇，陳澤欣△，陳守梅，韋功濱

(重慶市急救醫(yī)療中心：1.輸血科；2.創(chuàng)傷科 400014)

創(chuàng)傷是目前世界范圍內(nèi)主要致死原因之一，世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)到2020年創(chuàng)傷將會(huì)成為僅次于腫瘤的第二大死亡原因[1-2]。如果能盡早診斷傷情、評(píng)估凝血功能，進(jìn)行科學(xué)合理的輸血治療，將極大提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治成功率[3]。血栓彈力圖作為凝血功能檢測(cè)的重要項(xiàng)目，越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。普通血栓彈力圖通過(guò)測(cè)定全血血凝塊形成的速度、強(qiáng)度及溶解過(guò)程，反映凝血及纖溶的全過(guò)程，在高凝栓塞、低凝出血以及原發(fā)和繼發(fā)性纖溶的診斷和用血指導(dǎo)上都有很廣泛地用途[4]。凝血反應(yīng)時(shí)間(R)指從標(biāo)本開始檢測(cè)至血凝塊形成的時(shí)間，主要反映凝血因子水平和活性，如果患者使用抗凝劑或缺乏凝血因子其檢測(cè)結(jié)果將延長(zhǎng)，高凝狀態(tài)則使其縮短?？焖傺◤椓D(r-TEG)是在血栓彈力圖樣品杯中加入適量的組織因子，促進(jìn)凝血過(guò)程啟動(dòng)，可以縮短其凝血激活時(shí)間(ACT)，從而更快速獲取凝血功能檢測(cè)結(jié)果，其他參數(shù)和原理與血栓彈力圖基本相同。為了比較ACT值與R值在急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的快速救治中的作用，本課題組對(duì)本院2016年7月至2017年6月收治的急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者同時(shí)進(jìn)行兩種血栓彈力圖檢測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月至2017年6月重慶市急救醫(yī)療中心各科室同時(shí)進(jìn)行r-TEG和普通血栓彈力圖檢測(cè)的急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者61例為研究對(duì)象，其中男45例，女16例；年齡18～88歲，平均(51.4±18.2)歲；致傷原因：車禍傷30例，高處墜落傷16例，跌倒傷9例，銳器鈍器傷3例，重物壓傷2例，機(jī)器絞傷1例；創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS評(píng)分)16～75分，平均29.5分，ISS<25分(A組)23例，ISS≥25分(B組)38例；創(chuàng)傷后24 h內(nèi)死亡9例(死亡組)，其余52例為生存組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷后6 h內(nèi)入院；(2)年齡≥18歲；(3)所有患者均進(jìn)行ISS評(píng)分，且評(píng)分≥16分；(4)檢測(cè)均在創(chuàng)傷發(fā)生后急性期或出血發(fā)生時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有凝血功能障礙；(2)有心肺疾??；(3)有原發(fā)性肝功能疾?。?4)惡性腫瘤。

1.2儀器與試劑 TEG5000型血栓彈力圖分析儀以及配套試劑(美國(guó)Haemoscope公司)；采用枸櫞酸鈉9∶1(3.2%)抗凝管采集2 mL新鮮抗凝血樣(放置時(shí)間不超過(guò)30 min)，由廣州陽(yáng)普醫(yī)療科技股份有限公司提供抗凝管。

1.3方法 每例患者的標(biāo)本均由同一檢測(cè)人員在同一臺(tái)TEG5000型分析儀上同時(shí)進(jìn)行r-TEG和普通血栓彈力圖的檢測(cè)，并由儀器自動(dòng)擬合凝血曲線及各檢測(cè)參數(shù)，待所有檢測(cè)參數(shù)均確定數(shù)值后停止檢測(cè)，記錄ACT值與R值。記錄檢測(cè)每例患者的出血情況和用血情況，回顧性查閱患者病歷并與臨床確定ISS評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1ACT值、R值與ISS評(píng)分、出血量、輸血量及患者年齡的相關(guān)性 ACT值與ISS評(píng)分、出血量、輸血量均呈正相關(guān)(P<0.05)；R值與ISS評(píng)分、輸血量、出血量無(wú)相關(guān)性，患者年齡與ACT值和R值均無(wú)相關(guān)性，見表1。

表1 ACT值、R值與各指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)(r)

注：*P<0.05

2.2A、B兩組患者其ISS評(píng)分、出血量、輸血量與ACR和R值的關(guān)相關(guān)性 A組ACT值與ISS評(píng)分、輸血量均呈正相關(guān)(P<0.05)；與出血量無(wú)相關(guān)性(P>0.05)；B組ACT值與ISS評(píng)分、出血量、輸血量均呈正相關(guān)(P>0.05)；在兩組中R值與ISS評(píng)分、輸血量、出血量無(wú)相關(guān)性(P<0.05)，見表2。

表2 ACT值、R值與兩組各指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)(r)

注：*P<0.05

2.3不同臨床特征的患者其ACT與R值的比較 死亡組患者的ACT顯著高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者R值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者的ACT顯著高于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組R值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 ACT值、R值及各分組均值比較

注：與死亡組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05

3 討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常出現(xiàn)大出血和凝血功能障礙，據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷后24 h內(nèi)死亡的患者中，因無(wú)法控制的出血而死亡的患者約占30%～40%[5]，所以應(yīng)盡早采取相應(yīng)救治措施，防止低體溫、酸堿失衡和凝血功能紊亂以及其他并發(fā)癥，優(yōu)化輸血治療，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治成功率[3]。血栓彈力圖相較傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)，不僅能更快更好的反應(yīng)患者整體凝血功能情況，還能幫助診斷傷情、指導(dǎo)臨床及早制訂救治策略[6-7]。由于本院擔(dān)負(fù)全市的急救任務(wù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者較多，多數(shù)為車禍傷、高處墜落傷等，出血迅速，故引進(jìn)了r-TEG和普通血栓彈力圖同步檢測(cè)，以求為臨床更快做出準(zhǔn)確判斷、提供更全面的凝血評(píng)價(jià)指標(biāo)，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)輸血以及進(jìn)一步開展循證治療提供依據(jù)，進(jìn)而降低因難以控制的出血或大量輸血導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。

雖然r-TEG的ACT值和普通血栓彈力圖的R值都是反映參加凝血過(guò)程的凝血因子綜合作用的指標(biāo)，但在應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)兩者在出凝血程度判斷，以及創(chuàng)傷嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)上存在差異甚至相反的情況。根據(jù)本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，ACT值與ISS評(píng)分、出血量、輸血量呈正相關(guān)；而R值與ISS評(píng)分、出血量、輸血量無(wú)相關(guān)性。根據(jù)ISS評(píng)分，B組ACT值與出血量、輸血量的相關(guān)性明顯比A組的相關(guān)性更強(qiáng)。隨著ACT值增高創(chuàng)傷嚴(yán)重程度隨之加重，輸血量也隨之增多；而R值沒(méi)有此規(guī)律，也就是說(shuō)R值無(wú)法對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和輸血量進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)估，原因可能是r-TEG啟動(dòng)凝血的試劑是以組織因子、高嶺土和腦磷脂為主的復(fù)合試劑，可同時(shí)啟動(dòng)內(nèi)源性和外源性兩條凝血途徑，而普通血栓彈力圖的凝血啟動(dòng)試劑是以高嶺土、腦磷脂為主的復(fù)合試劑，以啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑為主。因此，對(duì)于多以外源性凝血途徑啟動(dòng)為主的急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者來(lái)說(shuō)，ACT值在大幅縮短檢測(cè)時(shí)間的同時(shí)也和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、輸血量有較好的一致性。

本研究發(fā)現(xiàn)，普通血栓彈力圖約需6 min測(cè)得R值，而r-TEG僅需2 min左右即可測(cè)得ACT值，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治中，檢測(cè)ACT值明顯更具優(yōu)勢(shì)。r-TEG除了及時(shí)提供急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血功能和指導(dǎo)治療以外，在預(yù)后評(píng)估方面也有較大的價(jià)值[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，生存組和死亡組R值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。R值無(wú)明顯增高可能為創(chuàng)傷患者在創(chuàng)傷早期(24 h內(nèi))紅細(xì)胞與血漿等比例丟失，機(jī)體處于急劇應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)凝血功能異常改變，呈高凝狀態(tài)，且持續(xù)時(shí)間在48～96 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間[9-10]。死亡組ACT值較生存組明顯升高，B組ACT值也較A組明顯升高，可能和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的組織損傷加重有關(guān)，也可能和大出血導(dǎo)致外源性凝血因子大量丟失引起創(chuàng)傷性凝血功能障礙有關(guān)，同時(shí)這也說(shuō)明ACT值與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度具有良好的相關(guān)性。因此，急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在許多耗時(shí)檢查結(jié)果未出時(shí)，ACT值對(duì)及時(shí)制訂相應(yīng)的救治策略，提高患者生存率具有重要意義。

綜上所述，r-TEG結(jié)果在指導(dǎo)急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的及時(shí)科學(xué)救治，防止凝血功能惡化，降低血液制品使用率，降低治療成本和改善生存率方面有重要意義。