汪雅婷，周廷棟，程 娟，管世鶴

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院檢驗科，合肥 230601)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種自身免疫結締組織病，臨床表現(xiàn)復雜，由于狼瘡抗凝物、循環(huán)免疫復合物的存在，常出現(xiàn)凝血功能狀態(tài)紊亂，大部分患者有血栓的形成，包括大血管、小血管及Libmin-Sacks心內(nèi)膜炎[1-2]；而少數(shù)患者可有明顯的出血傾向。有研究表明，SLE發(fā)展后期常伴有多臟器的損傷，而損傷的重要機制多為血栓的形成[3]。本研究通過對患者凝血功能的檢測，尤其是在不同疾病活動度間檢測凝血指標的差異性，旨在對SLE血栓形成進行風險評估。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2014年8月至2016年12月收治的126例SLE患者(SLE組)為研究對象，其中男8例，女118例；年齡17～49歲，中位年齡34.5歲；患者均符合1997年美國風濕學會修訂的SLE分類標準。根據(jù)SLE疾病活動度評分(SLEDAI-2000)標準[1]，無活動(0～4分)43例、輕度活動(5～9分)42例、中度活動(10～14分)31例、重度活動(≥15分)10例。排除標準：(1)合并肝病患者；(2)其他血液系統(tǒng)疾病；(3)合并有其他自身免疫性疾??；(4)近兩周內(nèi)體內(nèi)感染患者。對照組選取本院體檢中心健康體檢者30例，其中男11例，女19例；年齡23～42歲，中位年齡30.0歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 采集肘靜脈2 mL，1∶9枸櫞酸鈉抗凝，4 ℃低溫低速離心機3 500 r/min，離心10 min取血漿進行檢測，整個過程不超過2 h。采用Sysmex CS-5100全自動血凝分析儀，使用配套進口原裝試劑進行檢測。凝血酶原活動度(PT%)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和凝血酶時間(TT)均采用散射光加百分終點法，D-二聚體(D-D)和纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)采用免疫比濁法。

2 結 果

2.1兩組研究對象凝血指標的比較 SLE患者的PT%、APTT、FIB、D-D和FDP與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2凝血指標在不同活動度SLE患者間的比較 結果顯示，無活動組與中度活動組間PT%比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)；無活動組與輕度活動組的APTT比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。D-D在輕度活動組與重度活動組之間，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032)，見表2。

表1 SLE患者組與正常對照組血凝指標的比較[M(P25，P75)]

表2 不同疾病活動度的SLE患者凝血指標的比較[M(P25，P75)]

注：與無活動組比較，*P<0.05；與輕度活動組比較，#P<0.05

2.3D-D、FDP與SLE患者SLEDAI-2000評分的相關性 根據(jù)SLEDAI-2000的評分標準，對126例患者進行活動積分評估，結果顯示，患者的的得分為7(4，10)分。Pearson相關分析顯示，患者的D-D(r=0.318，P<0.001)及FDP(r=0.278，P=0.002)與SLE患者的積分呈正相關，且隨著SLEDAI-2000評分的增加，D-D、FDP的值也相應升高。

3 討 論

SLE是一種常見的自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)較為復雜，其血液指標變化多樣，而臨床的多數(shù)表現(xiàn)與血栓形成密切相關[2]。SLE患者的死亡原因主要有感染、中樞神經(jīng)性狼瘡、腎衰竭和心血管疾病等[3]，而近年來研究發(fā)現(xiàn)重要器官的血栓導致的死亡越來越突出，已引起臨床的高度重視。大部分SLE患者常表現(xiàn)為凝血指標的異常，往往會有血栓的形成[4]。目前國內(nèi)大部分醫(yī)院廣泛開展的血栓與止血項目包含凝血酶原時間(PT)、APTT、TT、FIB、D-D及FDP，這些監(jiān)測指標的聯(lián)合檢測可以很好地反映體內(nèi)血栓與凝血的平衡狀態(tài)，有效地幫助臨床提供血栓的輔助診斷[5]。

本研究顯示，SLE組PT%、APTT、FIB 、D-D和FDP與對照組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PT%較對照明顯降低，而APTT、FIB、D-D和FDP則高于對照組。PT%是根據(jù)正常血漿PT值對比患者的PT值，并根據(jù)活動曲線求出的結果，臨床常作為觀察PT的指標[6]。APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑的是否正常的監(jiān)測指標。當先天性或獲得性的內(nèi)源性凝血因子(FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ)缺乏，APTT將出現(xiàn)異常，其降低常出現(xiàn)在高凝狀態(tài)。臨床將APTT和PT的聯(lián)合檢測常作為2期止血異常的篩選試驗[7]。所以SLE患者APTT和PT的結果異?？梢员砻骰颊叩膬?nèi)、外源性凝血途徑障礙。應用PT和APTT對SLE患者進行凝血功能的評估，結果顯示均縮短，提示其外源性及內(nèi)源性各凝血因子活性增強，呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[7]。通常情況認為SLE患者為低纖溶狀態(tài)，而當體內(nèi)產(chǎn)生纖溶活性成分的抗體時，會加重體內(nèi)的纖溶障礙，同時自身抗體將協(xié)同血液高凝[8]。這在臨床上應值得重視，因為SLE早期血栓形成可能無明顯的臨床癥狀，容易漏診。因此，早期發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)異常的證據(jù)對臨床尤為重要。本研究還發(fā)現(xiàn)SLE患者的血漿FIB水平明顯高于對照組。FIB為纖維蛋白的前體，又稱作Ⅰ因子，是一種大分子球蛋白，其作用除了可以作為凝血過程中的底物，更重要的是在凝血最后階段，將可溶性FIB轉變?yōu)椴豢扇苄岳w維蛋白，從而促進血液凝固。有研究發(fā)現(xiàn)，高濃度的FIB及纖維蛋白聚合率可能是SLE患者血栓形成的危險因素[9]。FIB水平升高可能與SLE患者體內(nèi)白介素6等細胞因子水平增高有關[10]。本研究發(fā)現(xiàn)SLE患者體內(nèi)FDP和D-D明顯高于對照組，可能與患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)、微小血栓的形成密切相關[11]。D-D是纖維蛋白單體與活化因子Ⅺ交聯(lián)后，經(jīng)過纖溶酶水解產(chǎn)生的特異性的小分子二聚體，可作為血管中纖維蛋白形成的敏感指標，以反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成。SLE患者的高凝狀態(tài)的形成相當復雜，有研究表明，由于SLE患者體內(nèi)產(chǎn)生的抗血管內(nèi)皮細胞抗體、細胞因子、黏附分子等多種免疫因素與血管內(nèi)皮細胞相互作用，導致其血管內(nèi)皮受損，削弱內(nèi)皮細胞的抗栓作用，并引起血小板的黏附、聚集，使血液呈高凝狀態(tài)。還有研究表明，SLE患者中凝血表現(xiàn)異?？赡軝C制與SLE患者自身抗體有關[12-13]。特異性抗體還能使患者血液中的血小板和紅細胞遭到破壞，并釋放出大量的凝脂類物質，從而促進凝血。應用以上凝血指標的聯(lián)合監(jiān)測，可以對SLE患者凝血功能做出及時的判斷。

本研究進一步發(fā)現(xiàn)不同活動度之間的PT%、APTT有顯著性差異。輕度活動組的APTT明顯高于無活動組，通過對SLE患者APTT指標的檢測，可以有助于臨床判斷疾病有無活動。而中度活動組的PT%明顯高于無活動組，對臨床對疾病的發(fā)展有很好的提示作用?？傮w來說，隨著SLEDAI-2000評分的增加，患者的高凝狀態(tài)更加明顯。這可能與高積分患者中凝血因子的增強激活、血凝塊形成速度加快有關[14]。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，SLE患者的D-D、FDP水平與SLEDAI-2000積分呈正相關，隨著疾病的發(fā)展，D-D和FDP水平相應增高，這比王坤等[14]報道的相關系數(shù)偏低?？赡芘c本研究是一項回顧性研究分析，受病例資料的限制，統(tǒng)計結果有一定偏倚。另外對照組例數(shù)較少，可能會存在一定影響。雖然D-D升高并不提示必然的血栓形成，但有研究表明，在發(fā)生血栓患者中D-D水平有著不同程度的升高，臨床常用D-D陰性及無相關臨床癥狀作為排除血栓可能。有研究顯示，約70%的SLE患者D-D水平升高，提示炎性反應和凝血系統(tǒng)的交叉反應在疾病中發(fā)揮致病作用[15]。

綜上所述，SLE患者凝血功能紊亂，總體呈高凝狀態(tài)。疾病活動度與高凝狀態(tài)呈正相關。聯(lián)合檢測PT%、APTT、TT、D-D以及FDP，對SLE發(fā)展中血栓的形成有很好的提示作用并對SLE疾病的嚴重程度的判斷及進展有較好的預測作用。