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肩手綜合征(shoulder- hand syndrome，SHS)是腦卒中病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為腦卒中偏癱病人的12.5%[1]，有學(xué)者認(rèn)為我國(guó)腦卒中后SHS發(fā)生率高達(dá)30%以上[2]。Subbarao等[3]報(bào)道125例SHS病人，僅23%完全恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力，明顯低于腦卒中后不伴SHS病人，嚴(yán)重影響腦卒中病人的功能康復(fù)和生活質(zhì)量。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，針對(duì)SHS各種治療方案并未得到普遍認(rèn)同，目前達(dá)成的共識(shí)是早發(fā)現(xiàn)、早治療[4]。因此Ⅰ期SHS需積極治療，對(duì)改善肩、手、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止僵硬與攣縮，降低病人致殘率，提高病人的生活質(zhì)量有重要意義。本研究探討化瘀利水湯治療Ⅰ期SHS的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月—2015年8月就診的Ⅰ期SHS病人102例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。治療組51例，男35例，女16例；年齡41歲～75歲(61.2歲±7.1歲)；病程0.5個(gè)月～3個(gè)月(1.5個(gè)月±0.2個(gè)月)；腦卒中類型：腦梗死34例，腦出血17例。對(duì)照組51例，男34例，女17例；年齡42歲～75歲(61.5歲±7.6歲)；病程0.6個(gè)月～3個(gè)月(1.4個(gè)月±0.3個(gè)月)；腦卒中類型：腦梗死35例，腦出血16例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；臨床表現(xiàn)符合中國(guó)康復(fù)研究中心制定的Ⅰ期SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≤75歲；生命體征平穩(wěn)，神志清楚，配合查體；同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 肩關(guān)節(jié)原發(fā)性疾病；年齡>75歲；心肌梗死、糖尿病、惡性高血壓病人；認(rèn)知功能障礙病人。

1.4 治療方法 兩組病人均在常規(guī)治療原發(fā)病基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)療法、冷熱水交替浸浴法、空氣波壓力治療、良肢位擺放。治療組同時(shí)口服化瘀利水湯?；痉剑狐S芪60 g，丹參、雞血藤各30 g，紅景天、川芎、益母草、澤蘭、郁金各12 g，五加皮、地龍、僵蠶、牛膝各10 g。痛甚者加南蛇藤30 g，延胡索15 g；濕盛者加萆薢10 g，土茯苓40 g；熱盛者加忍冬藤30 g，生地黃15 g；風(fēng)盛者加防風(fēng)10 g，白芷8 g。以上藥物加水1 000 mL，煎煮取汁200 mL，早晚各服100 mL，以4周為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[7]評(píng)定患肢疼痛和水腫程度，疼痛分級(jí)如下：0分表示無(wú)疼痛，2分表示偶爾輕度疼痛，4分表示疼痛發(fā)作頻繁但較輕微，6分表示疼痛較重并且發(fā)作頻繁但能忍受，8分表示疼痛持續(xù)，且難以忍受，10分表示劇烈痛不可觸之；水腫程度：0分表示無(wú)水腫，2分表示輕度水腫，4分表示中度水腫，6分表示嚴(yán)重水腫。采用簡(jiǎn)化Fugl- Meyer評(píng)分法(Fugl- Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評(píng)定患肢運(yùn)動(dòng)功能。采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評(píng)分評(píng)定日常生活活動(dòng)能力。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：病人關(guān)節(jié)水腫、疼痛等消失，關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯受限，手部小肌群無(wú)萎縮；有效：病人關(guān)節(jié)水腫、疼痛基本消失，關(guān)節(jié)功能輕度受限，手部小肌群輕度萎縮；無(wú)效：病人癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，手部小肌群萎縮逐漸加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人治療前后VAS、FMA、MBI評(píng)分比較 治療后兩組病人疼痛VAS評(píng)分、水腫VAS評(píng)分、上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人治療前后VAS、FMA、MBI評(píng)分比較(±s) 分

2.2 兩組臨床療效比較 治療組與對(duì)照組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

3 討 論

SHS屬與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛，即復(fù)雜的局部疼痛綜合征(complex regional pain syndrome type，CRPS)Ⅰ型[9]。其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，一般認(rèn)為與患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能異常及肌張力改變?cè)斐杉?、肘、腕關(guān)節(jié)損傷，上肢靜脈、淋巴回流障礙，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，血管舒縮和腺體分泌等功能紊亂有關(guān)[10]。SHS病理機(jī)制復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)功能失調(diào)或障礙，治療難度較大。中醫(yī)治療機(jī)制是從多環(huán)節(jié)、多部位發(fā)揮作用，顯示出明顯的多靶點(diǎn)效應(yīng)，治療SHS具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。上肢疼痛、水腫是Ⅰ期SHS病人主要臨床表現(xiàn)，也是評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)，故減輕患肢疼痛、水腫及改善僵硬狀態(tài)是臨床治療的重要目標(biāo)[11]。

Ⅰ期SHS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“中風(fēng)”“痿證”“血痹”等范疇，《類證治裁》云：“諸痹者，皆由榮衛(wèi)先虛、腠理不密，風(fēng)、寒、濕邪乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而氣血凝滯，久而為痹”。本病病人多年老體衰，病情纏綿難愈，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病必虛”“久病必瘀”，故本病屬正虛邪實(shí)，水濕內(nèi)停，瘀血阻滯之證。治宜益氣扶正，化瘀利水?；隼疁胁捎命S芪、紅景天健脾益氣，活血化瘀，使氣旺血行，化瘀而不傷正；丹參、雞血藤、川芎、益母草、澤蘭、郁金化瘀通絡(luò)，利水消腫；五加皮強(qiáng)筋健骨、利水化濕；地龍、僵蠶搜剔入絡(luò)之頑邪；牛膝引諸藥下行。諸藥相伍，既補(bǔ)氣養(yǎng)血以扶正，又活血利水以祛邪。

本研究結(jié)果表明，治療組病人經(jīng)化瘀利水湯治療后，其患肢疼痛、水腫、患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力均較治療前及對(duì)照組明顯改善。提示化瘀利水湯治療氣虛血瘀型Ⅰ期SHS，能進(jìn)一步提高SHS病人療效，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。